La funduplicatura de Nissen , o funduplicatura de Nissen laparoscópica cuando se realiza mediante cirugía laparoscópica , es un procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la hernia hiatal . En la ERGE, generalmente se realiza cuando la terapia médica ha fallado; pero, en el caso de una hernia hiatal de tipo II (paraesofágica) , es el procedimiento de primera línea. La funduplicatura de Nissen es total (360°), pero las funduplicaturas parciales conocidas como Thal (270° anterior), Belsey (270° anterior transtorácica), Dor (anterior 180–200°), Lind (300° posterior) y Toupet (posterior 270°) son procedimientos alternativos con indicaciones y resultados algo diferentes. [1]
El Dr. Rudolph Nissen (1896-1981) realizó por primera vez el procedimiento en 1955 y publicó los resultados de dos casos en un Swiss Medical Weekly de 1956. [2] En 1961 publicó una descripción más detallada del procedimiento. [ 3] Nissen originalmente llamó a la cirugía "gastroplicatura". El procedimiento ha llevado su nombre desde que ganó popularidad en la década de 1970. [4]
La indicación más común para una funduplicatura es la ERGE que no ha respondido a la modificación del estilo de vida y al tratamiento médico. [5] Los pacientes que continúan teniendo síntomas de reflujo o que han tenido síntomas de reflujo no controlados durante más de 5 años también son candidatos para el tratamiento quirúrgico. [6] Las complicaciones que surgen de la ERGE a largo plazo , como esofagitis grave, formación de estenosis y desarrollo de úlceras , todas las cuales se pueden ver en la endoscopia , justifican una intervención quirúrgica. La presencia de esófago de Barrett no es una indicación, ya que el beneficio de una funduplicatura para prevenir la progresión al adenocarcinoma es controvertido. [6] Los síntomas respiratorios y los síntomas de las vías respiratorias superiores, como tos, asma y ronquera, también son indicaciones de intervención quirúrgica. [7] En la población pediátrica, los bebés que no prosperan o tienen un aumento de peso inadecuado a pesar de la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) también pueden beneficiarse de la funduplicatura. [8]
En una funduplicatura , el fondo gástrico (parte superior) del estómago se envuelve o plica alrededor del extremo inferior del esófago y se sutura en su lugar, reforzando la función de cierre del esfínter esofágico inferior (EEI). El hiato esofágico también se estrecha mediante suturas para prevenir o tratar la hernia hiatal concurrente, en la que el fondo se desliza hacia arriba a través del hiato esofágico agrandado del diafragma . El cirujano debe comenzar ligando y dividiendo las arterias gástricas cortas . [9]
En una funduplicatura de Nissen, también llamada funduplicatura completa, el fondo se envuelve en los 360 grados que rodean el esófago. Por el contrario, la cirugía para la acalasia generalmente se acompaña de una funduplicatura parcial de Dor o Toupet , que tiene menos probabilidades que una envoltura de Nissen de agravar la disfagia que caracteriza a la acalasia. En una funduplicatura de Dor (anterior), el fondo se coloca sobre la parte superior del esófago; mientras que en una funduplicatura de Toupet (posterior), el fondo se envuelve alrededor de la parte posterior del esófago. [ cita requerida ]
El procedimiento se puede realizar con cirugía abierta, pero ahora se realiza rutinariamente por vía laparoscópica , ya que la cirugía laparoscópica ha disminuido las complicaciones posoperatorias y la estadía hospitalaria. [10] Cuando se utiliza para aliviar los síntomas de reflujo gastroesofágico en pacientes con vaciamiento gástrico retardado , con frecuencia se combina con la modificación del píloro a través de piloromiotomía o piloroplastia . [ cita requerida ]
Este procedimiento también se puede realizar de forma robótica. Los resultados que comparan la funduplicatura laparoscópica con la robótica muestran resultados clínicos similares, pero es más probable que la funduplicatura robótica tenga una mayor duración de la operación y un mayor costo financiero. [11]
Cuando el estómago se contrae, también cierra el esófago en lugar de comprimir los ácidos del estómago hacia él. Esto evita el reflujo de ácido gástrico (en el caso de la ERGE). Aunque los antiácidos y la terapia con fármacos IBP pueden reducir los efectos del ácido del reflujo, el tratamiento quirúrgico exitoso tiene la ventaja de eliminar los efectos secundarios de los medicamentos y los efectos dañinos de otros componentes del reflujo, como la bilis o el contenido gástrico. [1] La funduplicatura de Nissen reduce el reflujo al reforzar el esfínter esofágico inferior (EEI) aumentando la presión del EEI y aumentando la longitud del EEI. [6]
La funduplicatura de Nissen (completa) se considera generalmente segura y eficaz, con una tasa de mortalidad de menos del 1% y muchas de las complicaciones postoperatorias más comunes minimizadas o eliminadas por los procedimientos de funduplicatura parcial que ahora se utilizan con más frecuencia. Los estudios han demostrado que después de 10 años, el 89,5% de los pacientes siguen sin síntomas. En comparación con la terapia médica independiente con IBP, se ha descubierto que la funduplicatura de Nissen es superior en la reducción del reflujo ácido, así como de los síntomas asociados con el reflujo. [12] Se ha descubierto que la funduplicatura es mejor para aumentar la presión del EEI que la terapia con IBP , al mismo tiempo que tiene un riesgo similar de eventos adversos. [13] En pacientes con reflujo no ácido, hernia hiatal o síntomas respiratorios, se ha descubierto que la intervención quirúrgica es más eficaz para controlar los síntomas que los IBP solos. [7]
Las complicaciones incluyen "síndrome de hinchazón gaseosa", disfagia (dificultad para tragar), síndrome de dumping , cicatrización excesiva, lesión del nervio vago y, raramente, acalasia . [14] La funduplicatura también puede deshacerse con el tiempo en aproximadamente el 5-10% de los casos, lo que lleva a la recurrencia de los síntomas. Si los síntomas justifican una nueva cirugía, el cirujano puede usar Marlex u otra forma de malla artificial para fortalecer la conexión. [15] Es posible que se produzca íleo posoperatorio , que es común después de la cirugía abdominal.
En el "síndrome de distensión gaseosa", la funduplicatura puede alterar la capacidad mecánica del estómago para eliminar el aire deglutido mediante eructos , lo que lleva a una acumulación de gas en el estómago o el intestino delgado. Los datos varían, pero puede ocurrir cierto grado de distensión gaseosa en hasta un 41% de los pacientes de Nissen, mientras que la incidencia es menor en los pacientes sometidos a una funduplicatura anterior parcial. [16] El síndrome de distensión gaseosa suele ser autolimitante en un plazo de 2 a 4 semanas, pero en algunos casos puede persistir. El gas ofensivo también puede provenir de fuentes dietéticas (especialmente bebidas carbonatadas) o de la deglución involuntaria de aire ( aerofagia ). Si el síndrome de distensión gaseosa posoperatorio no se resuelve con el tiempo, pueden ser necesarias restricciones dietéticas, asesoramiento sobre aerofagia, medicamentos y corrección, ya sea mediante dilatación endoscópica con balón [ cita requerida ] o una nueva cirugía para revisar la funduplicatura de Nissen a una funduplicatura parcial. [16]
La disfagia aguda o dificultad a corto plazo para tragar es un síntoma que la mayoría de los pacientes tendrán después de una funduplicatura. Los pacientes que tienen disfagia antes de la cirugía tienen más probabilidades de tener algo de disfagia después de la operación. [17] Los síntomas de disfagia a menudo se resolverán por sí solos en unos pocos meses. [18] La disfagia a corto plazo se controla modificando la dieta para incluir alimentos más fáciles de tragar, como líquidos y alimentos blandos. [19] La disfagia que persiste más de 3 meses necesitará una evaluación adicional, generalmente con un estudio de deglución de bario , manometría esofágica o endoscopia . [20] Los cambios estructurales como el movimiento del vendaje, la hernia , el desarrollo de estenosis o estrechez pueden provocar disfagia persistente . [19] La acalasia no diagnosticada previamente o un vendaje demasiado ajustado también pueden provocar disfagia persistente . [18] Dependiendo de la etiología de la disfagia persistente, puede ser necesario un ensayo de terapia con IBP , dilatación endoscópica o revisión quirúrgica. [21]
En ocasiones, es imposible vomitar o, en caso contrario, resulta muy doloroso después de una funduplicatura, y la probabilidad de que se produzca esta complicación suele disminuir en los meses posteriores a la cirugía. En algunos casos, el objetivo de esta operación es corregir los vómitos excesivos. Al principio, es imposible vomitar; sin embargo, es posible que se produzcan pequeñas cantidades de vómito después de que la envoltura se asiente con el tiempo y, en casos extremos, como intoxicación alcohólica o intoxicación alimentaria , el paciente puede vomitar libremente con algo de dolor.
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