La dilatación y extracción intacta ( D&X, IDX o D&E intacta ) es un procedimiento quirúrgico que termina y extrae un feto intacto del útero . El procedimiento se utiliza tanto después de abortos espontáneos como en abortos en el segundo y tercer trimestre del embarazo .
En la ley federal de los Estados Unidos , se le conoce como aborto por nacimiento parcial . [1] [2]
En 2000, sólo el 0,17% (2.232 de 1.313.000) de todos los abortos en los Estados Unidos se realizaron utilizando D&E intactos. [3] Su uso se convirtió en un punto focal del debate sobre el aborto en ese país. La D&E intacta de un feto con latidos cardíacos fue prohibida en los Estados Unidos en la mayoría de los casos por la Ley federal de prohibición del aborto por nacimiento parcial de 2003 , que fue confirmada por la Corte Suprema de los Estados Unidos en el caso Gonzales contra Carhart . [1] [4]
Al igual que con la D&E no intacta o la inducción del parto en el segundo trimestre, el propósito de la D&E es interrumpir el embarazo extirpando el feto y la placenta. Los pacientes a los que se les ha diagnosticado un feto con anomalías congénitas graves pueden preferir un procedimiento intacto para permitir la visualización de los restos, el duelo y lograr el cierre . [4] [5] Sin embargo, otras razones que no están relacionadas con la necesidad médica o anomalías fetales podrían ser un factor en estas decisiones. En los casos en que se solicita una autopsia, un procedimiento intacto permite un examen más completo del cuerpo.
Un D&E intacto también se utiliza en abortos para minimizar el paso de instrumentos al útero, reduciendo el riesgo de trauma. También reduce el riesgo de laceraciones cervicales que pueden ser causadas por la extracción de partes óseas del útero y el riesgo de retención de partes fetales en el útero, como materia y tejido cerebral. [4]
Al igual que con la D&E no intacta, la D&E intacta se puede realizar en clínicas independientes, centros quirúrgicos ambulatorios y hospitales. El control del dolor intraoperatorio suele depender del entorno y las características del paciente, pero habitualmente implica analgesia local con sedación intravenosa o anestesia general. Se administran antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de infección. [6] En los casos en que la mujer es Rh negativa, se administra inmunoglobulina Rho(D) (RhoGam) para prevenir el riesgo de desarrollar eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido) en embarazos posteriores. [5] La D&E intacta es más factible entre mujeres con mayor paridad, en edades gestacionales más altas y cuando la dilatación cervical es mayor. [4] No existen contraindicaciones absolutas.
La cirugía va precedida de una preparación cervical que puede tardar varios días. Los dilatadores osmóticos , varillas naturales o sintéticas que absorben la humedad del cuello uterino , se colocan en el cuello uterino y lo dilatan mecánicamente en el transcurso de horas o días. Se puede utilizar misoprostol para ablandar aún más el cuello uterino. La D y E intacta sólo se puede realizar con 2 a 5 centímetros de dilatación cervical . [5]
Se puede administrar una inyección fetal de digoxina o cloruro de potasio al comienzo del procedimiento para permitir el ablandamiento de los huesos fetales o para cumplir con las leyes pertinentes en la jurisdicción del médico y la Ley federal de prohibición del aborto por nacimiento parcial de EE. UU. [4] La sección transversal del cordón umbilical también se puede utilizar para inducir la muerte fetal antes de su extracción. [7]
Durante la cirugía, el feto se extrae del útero en posición de nalgas . Si la presentación fetal no es de nalgas, se pueden usar fórceps o manipulación manual para convertirlo en presentación de nalgas mientras está en el útero (versión interna). [6] El cráneo fetal suele ser la parte más grande del cuerpo fetal y su extracción puede requerir un colapso mecánico si es demasiado grande para pasar a través del canal cervical. [5] La descompresión del cráneo se puede lograr mediante incisión y succión del cerebro o utilizando fórceps para colapsar el cráneo. [4]
La recuperación de un D&E intacto es similar a la recuperación de un D&E no intacto. El dolor posoperatorio suele ser mínimo y se trata con AINE . En casos de atonía uterina y la correspondiente pérdida de sangre, se puede administrar metergina o misoprostol para estimular la contracción uterina y lograr la hemostasia . [5] Las pacientes que recientemente se han sometido a una D&E intacta son monitoreadas para detectar signos de coagulopatía , perforación uterina , atonía uterina, tejido retenido o hemorragia . [4]
Los riesgos de una D&E intacta son similares a los riesgos de una D&E no intacta e incluyen infección posoperatoria, hemorragia o lesión uterina. En general, la tasa de complicaciones es baja, con tasas de complicaciones graves (aquellas que requieren transfusión de sangre, cirugía o tratamiento hospitalario) que oscilan entre 0 por 1.000 casos y 2,94 por 1.000 casos. La tasa de complicaciones menores es de aproximadamente 50 en 1000 (5%), la misma que la tasa de complicaciones menores para D&E no intactos; la tasa de complicaciones graves es mayor en D&E no intactos. [4]
Los datos que comparan directamente la seguridad de D&E no intactos con intactos son limitados. [8] No hay diferencia en la pérdida de sangre posoperatoria ni en las complicaciones mayores en comparación con la D&E no intacta. [8] [9] No hay diferencia en el riesgo de parto prematuro posterior. [10] [9] El riesgo de retención de tejido es menor ya que el feto se extrae intacto. [6]
En algunos casos, es posible que el médico no pueda extraer el feto intacto debido a limitaciones anatómicas. Esto puede presentar un problema psicológico para el paciente que desea ver los restos, o imposibilitar una autopsia completa, impidiendo un diagnóstico post mortem preciso de anomalías fetales. [4]
El término "aborto por nacimiento parcial" se utiliza principalmente en el discurso político, principalmente en relación con la legalidad del aborto en los Estados Unidos . [11] El término no está reconocido como término médico por la Asociación Médica Estadounidense [12] ni por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos . [13] Este término fue sugerido por primera vez en 1995 por el congresista Charles T. Canady , mientras desarrollaba la propuesta original de prohibición del aborto por nacimiento parcial . [14] [15] Según Keri Folmar, la abogada responsable del lenguaje del proyecto de ley, el término fue desarrollado a principios de 1995 en una reunión entre ella, Charles T. Canady y el cabildero del Comité Nacional por el Derecho a la Vida , Douglas Johnson. [16] Canady no pudo encontrar esta práctica de aborto en particular nombrada en ningún libro de texto médico y, por lo tanto, él y sus ayudantes la nombraron. [17] El "aborto por nacimiento parcial" se utilizó por primera vez en los medios de comunicación el 4 de junio de 1995, en un artículo del Washington Times que cubría el proyecto de ley. [ cita necesaria ]
En Estados Unidos, un estatuto federal define el "aborto por nacimiento parcial" como cualquier aborto en el que se pone fin a la vida del feto después de haber sido extraído del cuerpo de la madre hasta un punto "más allá del ombligo [del feto]" o "en En el caso de la presentación con la cabeza primero, toda la cabeza del feto está fuera del cuerpo de la madre" en el momento en que termina la vida. La Corte Suprema de Estados Unidos ha sostenido que los términos "aborto por nacimiento parcial" y "dilatación y extracción intactas" son básicamente sinónimos. [18] Sin embargo, hay casos en los que estos términos superpuestos no coinciden. Por ejemplo, el procedimiento D&E intacto se puede utilizar para extraer un feto fallecido (p. ej., debido a un aborto espontáneo o feticidio ) que está lo suficientemente desarrollado como para requerir dilatación del cuello uterino para su extracción. [19] La extracción de un feto muerto no cumple con la definición legal federal de "aborto por nacimiento parcial", que especifica que el parto vivo parcial debe preceder "al acto manifiesto, distinto de la finalización del parto, que mata al feto vivo parcialmente nacido". " [20]
Además de la prohibición federal, también ha habido una serie de prohibiciones estatales del aborto por nacimiento parcial. Allí, los tribunales han determinado que la legislación estatal (en lugar de la legislación federal) destinada a prohibir los "abortos por nacimiento parcial" podría interpretarse como aplicable a algunos procedimientos de dilatación y evacuación (D&E) no intactos. [21] La D&E no intacta, aunque se realiza en edades gestacionales similares, es un procedimiento fundamentalmente diferente.
Algunas personas creen que el procedimiento D&E ilustra que el aborto, y especialmente el aborto tardío , es quitar una vida humana y, por lo tanto, según su forma de pensar, es inmoral y, por lo tanto, debería ser ilegal. Las personas que creen esto consideran que el procedimiento es infanticidio , [22] una posición que muchos en el movimiento antiaborto extienden para cubrir todos los abortos. [23] Algunos defensores, tanto a favor como en contra del derecho al aborto, ven la cuestión intacta de D&E como un campo de batalla central en el debate más amplio sobre el aborto , intentando sentar un precedente legal para reducir o aumentar gradualmente el acceso a todos los métodos de aborto. [24]
El Dr. Martin Haskell ha calificado el procedimiento D&E intacto como "un método quirúrgico rápido y ambulatorio" para abortos al final del segundo trimestre y principios del tercer trimestre. [25] La Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de 2003 lo describe como "un procedimiento espantoso e inhumano que nunca es médicamente necesario". [26]
Según un informe de la BBC sobre la decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos en Gonzales v. Carhart , "los abogados del gobierno y otros que están a favor de la prohibición han dicho que existen procedimientos alternativos y más utilizados que aún son legales, lo que implica desmembrar el feto en el útero. ". [27] Un artículo en la revista Harper's afirmó que "Defender la prohibición del aborto por nacimiento parcial... requiere argumentar ante los jueces que extraer un feto del cuerpo de una mujer en pedazos desmembrados es legal, médicamente aceptable y seguro; pero que extraer un el feto salga intacto, para que, si la mujer lo desea, pueda envolverlo en una manta y entregárselo, se castiga apropiadamente con una multa, o hasta dos años de prisión, o ambas". [16] Alternativamente, quienes se oponen al derecho al aborto plantean la cuestión como una situación en la que la vida de un bebé nacido parcialmente es desechable, mientras que arrastrar al bebé sólo unos centímetros más por el canal del parto lo transforma automáticamente en "una persona viva, que posee derechos y derechos". merecedor de protección." [28] La Corte Suprema de los Estados Unidos ha declarado que la D&E intacta sigue siendo legal siempre que primero se aplique una inyección feticida mientras el feto todavía está completamente dentro del cuerpo de la madre. [19]
También existe controversia sobre por qué se utiliza este procedimiento. Aunque destacados defensores del método afirmaron durante 1995 y 1996 que se utilizaba sólo o principalmente en circunstancias médicas agudas, el cabildero Ron Fitzsimmons, director ejecutivo de la Coalición Nacional de Proveedores de Aborto (una asociación comercial de proveedores de servicios de aborto), dijo al New York Times. (26 de febrero de 1997): "En la gran mayoría de los casos, el procedimiento se realiza en una madre sana con un feto sano de 20 semanas o más". [29] Algunos opositores prominentes al derecho al aborto rápidamente defendieron la exactitud de las declaraciones de Fitzsimmons, [30] mientras que otros condenaron a Fitzsimmons por interesarse. [31]
En apoyo de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial, una enfermera que presenció tres procedimientos intactos de D&E los encontró profundamente inquietantes y describió uno realizado en un feto de 26 semanas y media con síndrome de Down en un testimonio ante un subcomité judicial de la Cámara de Representantes de Estados Unidos . [32]
Un periodista observó tres procedimientos de D&E intactos y dos no intactos en fetos de entre 19 y 23 semanas. Ella "observó cualquier signo de sufrimiento fetal, pero... [ella] no pudo ver ninguna respuesta, ningún espasmo reflejo, nada. Ya sea que esto fuera el resultado de la anestesia o de un sistema fetal no desarrollado para la sensibilidad al dolor, una cosa estaba clara: No hubo ninguna respuesta discernible por parte del feto". [33]
El proveedor de abortos Warren Hern afirmó en 2003: "Nunca se han publicado artículos o informes de casos revisados por pares que describan algo como aborto por 'nacimiento parcial', 'D&E intacto' (para 'dilatación y extracción'), o cualquiera de sus sinónimos. ". [34] Por lo tanto, Hern expresó incertidumbre sobre lo que significan todos estos términos. La Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo en Gonzales v. Carhart que estos términos del estatuto federal no son vagos porque el estatuto detalla específicamente el procedimiento que se prohíbe: especifica puntos de referencia anatómicos más allá de los cuales el feto no puede nacer, y penaliza tal procedimiento sólo si se realiza un acto fatal "manifiesto" sobre el feto después de un "parto parcial". [18]
Desde 1995, lideradas por los republicanos en el Congreso , la Cámara de Representantes y el Senado de Estados Unidos han tomado varias medidas para aprobar medidas que prohíban el procedimiento. El Congreso aprobó dos de esas medidas por amplios márgenes durante la presidencia de Bill Clinton , pero Clinton vetó esos proyectos de ley en abril de 1996 y octubre de 1997 alegando que no incluían excepciones de salud. Los intentos posteriores del Congreso de anular el veto no tuvieron éxito.
Una parte importante de la batalla legal por la prohibición del procedimiento se relaciona con excepciones de salud, que permitirían el procedimiento en circunstancias especiales. La decisión de 1973 de la Corte Suprema Roe v. Wade , que declaró inconstitucionales muchas restricciones al aborto a nivel estatal, permitió a los estados prohibir los abortos de fetos posviables a menos que el aborto fuera "necesario para preservar la vida o la salud de la madre". El fallo complementario, Doe v. Bolton , confirmó contra una impugnación de vaguedad una ley estatal que definía la salud de manera que incluyera tanto la salud física como la mental. La Corte nunca ha sostenido explícitamente, como cuestión de derecho constitucional, que los estados deben permitir abortos de fetos posviables si hacerlo es necesario para la salud mental de la mujer, pero muchos interpretan que Doe lo implica. La preocupación de que la excepción de salud pueda leerse de manera tan liberal explica en parte por qué los partidarios de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial no quisieron incluirla.
En 2003, se promulgó la Ley de prohibición del aborto por nacimiento parcial (HR 760, S. 3); la Cámara lo aprobó el 2 de octubre con una votación de 281 a 142, el Senado lo aprobó el 21 de octubre con una votación de 64 a 34 y el presidente George W. Bush la promulgó el 5 de noviembre.
A principios de 2004, la Federación de Planificación de la Familia de Estados Unidos , la Federación Nacional del Aborto y los médicos abortistas de Nebraska impugnaron la prohibición en los tribunales de distrito federales del Distrito Norte de California , el Distrito Sur de Nueva York y el Distrito de Nebraska . Ese mismo año, los tres tribunales de distrito declararon inconstitucional la prohibición. Sus respectivos tribunales federales de apelaciones —el Noveno Circuito , el Segundo Circuito y el Octavo Circuito , respectivamente— confirmaron estos fallos en apelación.
Todos los tres casos fueron apelados ante la Corte Suprema de Estados Unidos y se consolidaron en el caso Gonzales v. Carhart . El 18 de abril de 2007, la Corte Suprema votó a favor de mantener la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial por una decisión de 5 a 4. [35] El juez Kennedy escribió en nombre de la mayoría y se le unieron los jueces Thomas , Scalia , Alito y el presidente del Tribunal Supremo Roberts . El juez Ginsburg redactó una opinión disidente y se unieron los jueces Stevens , Souter y Breyer .
Muchos estados tienen prohibiciones sobre los abortos tardíos que se aplican a la D&E intacta si se realiza después de la viabilidad fetal .
Muchos estados también han aprobado prohibiciones específicas sobre D&E intactos. El primero fue Ohio, que en 1995 promulgó una ley que se refería al procedimiento como dilatación y extracción . En 1997, la Corte de Apelaciones del Sexto Circuito de los Estados Unidos declaró inconstitucional la ley basándose en que colocaba un obstáculo sustancial e inconstitucional en el camino de las mujeres que buscaban abortos de previabilidad en el segundo trimestre .
Entre 1995 y 2000, 28 estados más aprobaron prohibiciones del aborto por nacimiento parcial, todas similares a las prohibiciones federales propuestas y todas carecían de una exención por motivos de salud de la mujer. Muchas de estas leyes estatales enfrentaron desafíos legales, siendo Nebraska la primera en llegar a una decisión en Stenberg v. Carhart . El Tribunal Federal de Distrito declaró inconstitucional el estatuto de Nebraska por dos cargos. Una de ellas es que el lenguaje del proyecto de ley era demasiado amplio, lo que potencialmente convertía en ilegales una variedad de procedimientos de aborto y, por lo tanto, creaba una carga indebida sobre la capacidad de elección de la mujer. El otro cargo fue que el proyecto de ley no proporcionó una excepción necesaria para la salud de la mujer. La decisión fue apelada y confirmada tanto por el Octavo Circuito como por la Corte Suprema en junio de 2000, resolviendo así los desafíos legales a prohibiciones estatales similares en todo el país.
Desde la decisión Stenberg v. Carhart , Virginia, Michigan y Utah han adoptado una legislación muy similar a la ley de Nebraska revocada por inconstitucional. La ley de Michigan fue igualmente anulada por su amplitud y por no proporcionar una exención de salud. La ley de Utah sigue vigente, en espera de juicio, pero no se puede aplicar en virtud de una orden judicial preliminar ordenada por un tribunal. Inicialmente, la Ley de Virginia fue declarada inválida, pero fue revocada y devuelta al Tribunal de Distrito a raíz de la decisión Gonzales v. Carhart , donde fue confirmada como constitucional. Esto a pesar de que la ley de Virginia penaliza los abortos por D&E intactos accidentales o intencionales.
En 2000, Ohio introdujo otra prohibición del "aborto por nacimiento parcial". La ley se diferenciaba de intentos anteriores de prohibición en que excluía específicamente los procedimientos de D&E, al tiempo que proporcionaba una excepción limitada de salud. Esta ley fue confirmada en apelación ante el Sexto Circuito en 2003 con el argumento de que "permitía el procedimiento de parto parcial cuando era necesario para prevenir riesgos importantes para la salud".
En 2003, el Senado de Michigan presentó el Proyecto de Ley Senatorial No. 395, que habría cambiado la definición de nacimiento y, por lo tanto, prohibiría efectivamente la D&E intacta. La definición de nacimiento tal como se define en el proyecto de ley era que una vez que cualquier parte del cuerpo hubiera pasado más allá del introito, se considera un nacimiento. El proyecto de ley incluía una exención para la salud de la madre. El proyecto de ley fue aprobado tanto por el Senado como por la Cámara de Representantes, pero fue vetado por la gobernadora Jennifer Granholm . [36]
Desde la aprobación de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial en los Estados Unidos y leyes estatales similares, los proveedores de abortos posteriores generalmente inducen y documentan la muerte fetal antes de comenzar cualquier procedimiento de aborto posterior. Dado que las prohibiciones sólo se aplican a los abortos de fetos vivos, esto protege a los proveedores de abortos de ser procesados. El método más común para inducir la muerte fetal es inyectar digoxina por vía intrafetal o cloruro de potasio por vía intratorácica. [5] [37]
Cuestionada sobre la política del gobierno del Reino Unido sobre el tema en el Parlamento , la baronesa Andrews afirmó que:
No tenemos conocimiento de que en Gran Bretaña se utilice el procedimiento denominado "aborto por nacimiento parcial". El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) cree que este método de aborto nunca se utiliza como técnica primaria o proactiva y es probable que sólo se realice en circunstancias imprevistas para reducir la mortalidad materna o la morbilidad grave. . [38]