Un copago o copago (llamado gap en inglés australiano) es una cantidad fija por un servicio cubierto, pagada por un paciente al proveedor del servicio antes de recibir el servicio. Puede estar definido en una póliza de seguro y ser pagado por una persona asegurada cada vez que se accede a un servicio médico . Técnicamente es una forma de coaseguro , pero se define de manera diferente en el seguro de salud , donde un coaseguro es un pago porcentual después del deducible hasta un cierto límite. Debe pagarse antes de que una compañía de seguros pague cualquier beneficio de la póliza. Los copagos generalmente no contribuyen a ningún máximo de desembolso personal de la póliza , mientras que los pagos de coaseguro sí lo hacen. [1]
Las compañías de seguros utilizan los copagos para compartir los costos de la atención médica y así evitar el riesgo moral . Puede ser una pequeña porción del costo real del servicio médico, pero su propósito es disuadir a las personas de buscar atención médica que puede no ser necesaria, por ejemplo, una infección por un resfriado común . En los sistemas de salud con precios por debajo del nivel de equilibrio del mercado en los que las listas de espera actúan como herramientas de racionamiento, [2] el copago puede servir para reducir el costo de bienestar de las listas de espera. [3]
Sin embargo, un copago también puede disuadir a las personas de buscar la atención médica necesaria, y los copagos más altos pueden resultar en el no uso de servicios médicos y recetas esenciales.
El sistema de salud alemán introdujo copagos a finales de los años 90 en un intento de evitar la sobreutilización y controlar los costos. Por ejemplo, los miembros asegurados de Techniker Krankenkasse mayores de 18 años pagan los costos de copagos por algunos medicamentos, medidas terapéuticas y aparatos como fisioterapia y audífonos hasta el límite del 2% de los ingresos brutos anuales de la familia. Para los pacientes con enfermedades crónicas, el límite de copago es del 1%, incluyendo cualquier dependiente que viva en su hogar. La duración promedio de la estadía hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 días a 9 días, aún considerablemente más larga que las estadías promedio en los EE. UU. (5 a 6 días). [4] [5] La diferencia se debe en parte al hecho de que el reembolso hospitalario es principalmente una función del número de días de hospitalización en lugar de los procedimientos o el diagnóstico del paciente. Los costos de los medicamentos han aumentado sustancialmente, aumentando casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos de contener los costos, los gastos generales de atención médica aumentaron al 10,7% del PIB en 2005, comparable a otros países de Europa occidental, pero sustancialmente menos que lo gastado en los EE. UU. (casi el 16% del PIB). [6] Sin embargo, después de que los estudios de investigación del Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit (Instituto de Investigación para el Futuro del Trabajo) demostraran que el sistema de copago era ineficaz para reducir las visitas al médico, fue rechazado por el Bundestag en 2012.
Algunas compañías de seguros establecen un porcentaje de copago más alto para los medicamentos no genéricos que para los genéricos . En ocasiones, si se reduce el precio de un medicamento no genérico, las aseguradoras aceptan clasificarlo como genérico a efectos de copago (como ocurrió con la simvastatina ). Las compañías farmacéuticas tienen un contrato de muy largo plazo (con frecuencia de 20 años o más) para un medicamento como medicamento de marca que, por razones de patentes, no se puede producir como medicamento genérico. Sin embargo, gran parte de este tiempo se agota durante la investigación preclínica y clínica . [7]
Para amortiguar los altos costos de copago de los medicamentos de marca, algunas compañías farmacéuticas ofrecen cupones para medicamentos o programas de reducción de copago subsidiados temporales que duran entre dos y doce meses. Después, si un paciente sigue tomando el medicamento de marca, las compañías farmacéuticas pueden eliminar la opción y exigir el pago total. Si no hay un medicamento similar disponible, el paciente está "atado" a usar el medicamento con los altos copagos o no toma medicamentos y vive con las consecuencias de no recibir tratamiento.
Los copagos de medicamentos también se han asociado con un uso reducido de medicamentos necesarios y apropiados para enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca crónica , [8] enfermedad pulmonar obstructiva crónica , cáncer de mama , [9] y asma . [10] En un metanálisis de 2007, los investigadores de RAND concluyeron que los copagos más altos se asociaban con tasas más bajas de tratamiento farmacológico, peor adherencia entre los usuarios existentes y una interrupción más frecuente de la terapia. [11]