La atención médica impulsada por el consumidor ( CDHC , por sus siglas en inglés ) o los planes de salud impulsados por el consumidor ( CDHP , por sus siglas en inglés) se refieren a un tipo de plan de seguro médico que permite a los empleadores o empleados utilizar dinero antes de impuestos para ayudar a pagar los gastos médicos no cubiertos por su plan de salud. Estos planes están vinculados a cuentas de ahorro para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), cuentas de reembolso de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés) o cuentas de pago médico similares . Los usuarios conservan cualquier saldo no utilizado o "rollover" al final del año para aumentar los saldos futuros o invertir para gastos futuros. Son un plan de salud con deducible alto que tiene primas más baratas pero mayores gastos de bolsillo y, como tal, se consideran un medio rentable para que las empresas brinden atención médica a sus empleados. [1]
En este sistema, los costos de atención médica se pagan primero con una asignación de dinero proporcionada por el empleador en una HSA o HRA. Una vez que los costos de atención médica han agotado esta cantidad, el consumidor paga la atención médica hasta que se alcanza el deducible; después de este punto, funciona de manera similar a un PPO típico . Una vez que se alcanza el máximo de desembolso personal, el plan de salud paga todos los costos adicionales. [2]
Los planes CDHC están sujetos a las disposiciones de la Ley de Atención Médica Asequible , que exige que los reclamos de rutina o de mantenimiento de la salud deben estar cubiertos, sin costos compartidos (copagos, coaseguros o deducibles) para el paciente.
Los defensores de los planes sugieren que aumentan las variables de libre mercado en el sistema de atención sanitaria, fomentando la competencia, lo que, a su vez, reduce los precios y estimula las mejoras en el servicio. Los críticos sostienen que hacen que los menos ricos y educados eviten la atención sanitaria necesaria y adecuada debido a la carga de los costos.
Los planes de atención médica orientados al consumidor surgieron en Estados Unidos a fines de la década de 1990. Se desarrollaron como un modelo comercial para empresas de salud. Fueron diseñados para involucrar a los consumidores de manera más directa en sus compras de atención médica. El modelo conceptual inicial puso a disposición del consumidor información sobre costos y calidad, generalmente a través de Internet.
Los defensores de las HSA consideran que son una forma de hacer que la atención médica sea más asequible y accesible en los EE. UU. [ cita requerida ]
En noviembre de 2003, el Congreso aprobó la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare , que incluía disposiciones diseñadas para estimular la popularidad de estos planes, y el presidente Bush la firmó como ley en diciembre de 2003. La ley amplió las cuentas de ahorro médico, rebautizándolas como Cuentas de Ahorro para la Salud, y creó incentivos fiscales para alentar la adopción de planes de salud con deducibles altos. Se autorizó a los bancos a crear HSA, que ofrecen intereses libres de impuestos a los titulares, quienes luego pueden retirar dinero libre de impuestos para pagar gastos calificados. Para calificar para una HSA, el comprador también debe tener un plan de seguro médico calificado con deducible alto. Con el tiempo, se permite a los participantes contribuir más (acumulativamente) a la cuenta de ahorros de lo que se requeriría para cumplir con su deducible anual para un año determinado (aunque los límites anuales de las contribuciones antes de impuestos [excepto una opción de transferencia única a una IRA] están muy por debajo del deducible anual), y cualquier parte no utilizada de la cuenta se acumula sin penalización fiscal siempre que los fondos se utilicen solo para gastos médicos calificados. [3] En 2007 entraron en vigor nuevas mejoras en las HSA. [4] La combinación de exenciones impositivas para las primas y las cuentas de ahorro para la salud, así como un subsidio impositivo para pagar las primas de seguro catastrófico de las personas con ingresos más bajos, ha impulsado la popularidad de estos planes.
En abril de 2007, unos 4,5 millones de estadounidenses estaban inscritos en cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés); más de una cuarta parte de ellos no tenían seguro médico. [ 5] Sólo las personas inscritas en planes de salud con franquicia elevada pueden acceder a las HSA. Otro tipo de cuenta en el modelo de atención sanitaria impulsado por el consumidor son los acuerdos de reembolso de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés), que están financiados por los empleadores y en los que estos reciben los beneficios fiscales. Estas cuentas están disponibles para las personas que no reúnen los requisitos para acceder a las HSA. [2]
Otros países con experiencia en este tipo de seguros de salud son China , Taiwán , Singapur y Sudáfrica . [ cita requerida ]
En 2007, se estima que 3,8 millones de trabajadores estadounidenses, aproximadamente el 5% de la fuerza laboral cubierta, estaban inscritos en planes impulsados por el consumidor. Alrededor del 10% de las empresas ofrecían dichos planes a sus trabajadores, según un estudio de la Kaiser Family Foundation . [6] En 2010, el 13% de los consumidores en programas de seguro médico patrocinados por los empleados tenían planes médicos impulsados por el consumidor. [7] En 2016, el 29% de los empleados estaban cubiertos por un CDHP. [8]
Según el economista John C. Goodman , "en el modelo impulsado por el consumidor, los consumidores ocupan el papel principal en la toma de decisiones con respecto a la atención médica que reciben". Goodman señala un estudio de McKinsey que encontró que los pacientes con CDHC tenían el doble de probabilidades que los pacientes con planes tradicionales de preguntar sobre el costo y el triple de probabilidades de elegir una opción de tratamiento menos costosa, y los pacientes crónicos tenían un 20% más de probabilidades de seguir los regímenes de tratamiento cuidadosamente. [9]
En 2014, cuando se implementen en Estados Unidos partes importantes de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , los planes con deducibles elevados y el concepto de atención médica impulsada por el consumidor pueden volverse más populares. Aunque los nuevos subsidios impositivos federales ayudarán a reducir las tarifas del seguro médico para muchos consumidores, se espera que las personas y familias que no califican consideren abrir cuentas de ahorro para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) si no tienen cobertura patrocinada por el empleador. . [ cita requerida ] [ necesita actualización ]
Investigadores de la Carlson School of Management de la Universidad de Minnesota ( Stephen T. Parente ), [10] de la Universidad de Harvard (Meredith Rosenthal), [11] de la Universidad de Illinois en Chicago (Anthony Lo Sasso), [12] [13] y de RAND Health Insurance Experiment [14] han examinado los resultados de los planes impulsados por el consumidor. Además de su propia investigación, las aseguradoras de salud Aetna , [15] [16] [17] Humana [18] y UnitedHealth Group [19] han proporcionado sus propios datos de reclamaciones para análisis independientes del Health Care Cost Institute. [20]
El experimento de seguros de salud de RAND (1974-1982) se considera "uno de los mejores estudios experimentales de ciencias sociales jamás realizados". [14] En general, la mayoría de los estudios, empezando por el estudio de RAND, concluyen que aumentar los costos (copagos y deducibles) para el paciente reduce el consumo de atención médica, pero reduce el consumo tanto de atención apropiada como inapropiada, y la reducción es mayor para los pacientes de bajos ingresos. [21] Joseph Newhouse , al resumir el estudio de RAND, informó que las visitas a médicos y hospitales disminuyen con un mayor costo compartido, "aunque para las familias de bajos ingresos tales recortes redujeron su uso de servicios beneficiosos e innecesarios y se estimó que aumentaron las tasas de muerte por enfermedades prevenibles". [22]
Sin embargo, los defensores de estos hallazgos contradicen estos estudios que indican que los CDHC tienen un amplio atractivo, ofrecen una nueva opción para los no asegurados y están generando nuevos incentivos para que las personas se involucren más en el manejo de su salud. [ cita requerida ] Un estudio encontró que los niveles y tendencias de uso de servicios preventivos y de detección por parte de los inscritos en planes de salud dirigidos por el consumidor (CDHP) eran similares a los de los inscritos en planes de organización de proveedores preferidos (PPO). Los autores concluyeron que "[l]as personas inscritas en CDHP como las que estudiamos no subutilizan los servicios preventivos en mayor grado que las que están en PPO tradicionales". [23]
La Kaiser Family Foundation estudió cómo los planes de salud dirigidos al consumidor cubren el embarazo y encontró amplias variaciones en la distribución de costos. Las mujeres embarazadas podrían enfrentarse a altos costos de bolsillo bajo los planes de salud dirigidos al consumidor, en particular cuando surgen complicaciones. En un escenario, un embarazo complicado, con diabetes gestacional, parto prematuro, cesárea y cuidados intensivos neonatales, costaría $287.000. Con algunos planes de salud dirigidos al consumidor, el costo para la familia sería de $6.000, menos que algunas pólizas tradicionales. Pero con otros planes de salud dirigidos al consumidor, el costo para la familia sería de hasta $21.000. [24]
Los resultados de los estudios sobre la satisfacción del consumidor en relación con los planes de salud dirigidos al consumidor han sido dispares. Mientras que una encuesta de 2005 realizada por la Blue Cross and Blue Shield Association encontró una satisfacción generalizada entre los clientes de HSA, [25] una encuesta publicada en 2007 por los consultores de beneficios para empleados Towers Perrin llegó a la conclusión opuesta; encontró que los empleados actualmente inscritos en dichos planes estaban significativamente menos satisfechos con muchos elementos del plan de beneficios de salud en comparación con aquellos inscritos en planes de beneficios de salud tradicionales. [26] [ se necesita una fuente no primaria ]
Algunos analistas de políticas dicen que la satisfacción de los pacientes no refleja la calidad de la atención médica. Los investigadores de RAND Corp y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes de edad avanzada de dos planes de atención médica administrada en 2005 que calificaran su atención y luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informó en Annals of Internal Medicine . No se encontró correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener y comunicar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, de UCLA, el autor principal del estudio. [27] [28] [29]
Los mercados de atención médica son conocidos por su falta de transparencia en los precios , lo que afecta los precios de la atención médica en los Estados Unidos . Los consumidores no pueden tomar decisiones sobre la atención médica en función de los costos debido a la falta de libre mercado , un sistema en el que la transparencia de precios es esencial. [30] Los CDHP no pueden reducir eficazmente los costos de la atención médica sin la capacidad de los consumidores de comparar los precios antes de usarlos. [31] [32]
Si bien las herramientas de estimación de costos se han vuelto disponibles como parte de una amplia tendencia hacia la tecnología de salud impulsada por el consumidor en los Estados Unidos , a menudo no utilizan tarifas negociadas reales y carecen de información de calidad. [33] Por el contrario, algunas empresas como MyMedicalShopper han intentado abordar el problema compartiendo estimaciones de tarifas negociadas junto con puntajes de calidad.
El censo completo está disponible en http://www.ahipresearch.org.
En comparación con los participantes de planes de beneficios de salud tradicionales, los miembros de ABHP se sienten menos cómodos con el nivel de riesgo financiero al que los expone su plan, tienen menos probabilidades de comprender cómo funciona el plan, son menos favorables en cuanto a la facilidad de uso del plan, menos favorables en cuanto a la claridad de la comunicación en torno al cambio de beneficios y están menos satisfechos con los elementos básicos de sus planes.