La plaquetoféresis (denominada con más precisión trombocitaféresis o trombaféresis , aunque estos nombres rara vez se utilizan) es el proceso de recolección de trombocitos , más comúnmente llamados plaquetas, un componente de la sangre que participa en la coagulación sanguínea . El término se refiere específicamente al método de recolección de plaquetas, que se realiza mediante un dispositivo utilizado en la donación de sangre que separa las plaquetas y devuelve otras porciones de sangre al donante. La transfusión de plaquetas puede ser un procedimiento que salve vidas al prevenir o tratar complicaciones graves de sangrado y hemorragia en pacientes que tienen trastornos que se manifiestan como trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) o disfunción plaquetaria. Este proceso también se puede utilizar terapéuticamente para tratar trastornos que resultan en recuentos de plaquetas extraordinariamente altos, como la trombocitosis esencial .
Las transfusiones de plaquetas se administran tradicionalmente a pacientes sometidos a quimioterapia para leucemia , mieloma múltiple , aquellos con anemia aplásica , SIDA , hiperesplenismo, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), sepsis , trasplante de médula ósea, tratamiento de radiación , trasplante de órganos o cirugías como la derivación cardiopulmonar . Las transfusiones de plaquetas deben evitarse en aquellos con púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) porque puede empeorar los síntomas neurológicos y la insuficiencia renal aguda , presumiblemente debido a la creación de nuevos trombos a medida que se consumen las plaquetas. También debe evitarse en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) o coagulación intravascular diseminada (CID). [ cita requerida ]
En adultos, se recomiendan plaquetas en aquellos que tienen niveles menores a 10.000/μL, o menores a 20.000/μL si se coloca un catéter venoso central , o menores a 50.000/μL si se requiere una punción lumbar o una cirugía mayor. [1]
No todas las transfusiones de plaquetas utilizan plaquetas recogidas mediante aféresis automatizada. Las plaquetas también se pueden separar de las donaciones de sangre completa recogidas en una donación de sangre tradicional , pero separar las plaquetas en el momento de la recolección tiene varias ventajas. La primera ventaja es que las plaquetas de sangre completa, a veces llamadas plaquetas "aleatorias", de una sola donación no son lo suficientemente numerosas como para administrar una dosis a un paciente adulto. Deben agruparse de varios donantes para crear una sola transfusión, y esto complica el procesamiento y aumenta el riesgo de enfermedades que se pueden transmitir en la sangre transfundida, como el virus de la inmunodeficiencia humana . [ cita requerida ]
La recolección de plaquetas de un solo donante también simplifica la compatibilidad del antígeno leucocitario humano (HLA), lo que mejora la probabilidad de una transfusión exitosa. Dado que encontrar donantes compatibles para transfusiones compatibles con HLA lleva mucho tiempo, la recolección de una dosis completa de un solo donante es más práctica que encontrar múltiples donantes compatibles. [ cita requerida ]
Los productos de plaquetoféresis también son más fáciles de analizar para detectar contaminación bacteriana, una de las principales causas de muertes asociadas a transfusiones. [ cita requerida ] La agrupación de plaquetas de sangre completa a menudo se realiza en un sistema "abierto" donde los contenedores de plaquetas están conectados de una manera que podría exponer las plaquetas al aire, y las plaquetas agrupadas deben transfundirse rápidamente para que cualquier contaminación no tenga tiempo de crecer. [ cita requerida ]
Los problemas de la aféresis incluyen el costo del equipo utilizado para la recolección. Las plaquetas de sangre entera tampoco requieren la captación de donantes adicionales, ya que pueden obtenerse a partir de donaciones de sangre que también se utilizan para concentrados de glóbulos rojos y componentes del plasma . [ cita requerida ]
Los receptores en esta categoría incluyen aquellos sometidos a quimioterapia, aquellos con anemia mieloptísica , SIDA o con anemia aplásica . Si está indicado, se deben administrar transfusiones (un concentrado de tromboféresis) hasta la recuperación de la función plaquetaria, generalmente aproximadamente dos veces por semana. El sangrado quirúrgico debido únicamente a trombocitopenia ocurre cuando las plaquetas son < 50.000/μL mientras que el sangrado espontáneo ocurre cuando las plaquetas son < 10.000/μL. Los pacientes trombocitopénicos pueden desarrollar sangrado "seco", es decir, petequias y equimosis solamente. No sufrirán eventos hemorrágicos fatales a menos que primero tengan un sangrado extenso de las mucosas o sangrado "húmedo". Por lo tanto, en aquellos sin sangrado o solo sangrado "seco", el umbral para la transfusión debe estar entre 5.000 y 10.000/μL. Se debe utilizar un umbral más conservador de 20.000/μL en aquellos con fiebre u otros factores de riesgo de sangrado. En aquellos pacientes con sangrado activo o previo a una cirugía, el umbral debe ser de 50 000/μL. Una forma no confirmada, pero útil, de determinar si un paciente se está recuperando de una trombocitopenia inducida por quimioterapia es medir las plaquetas "reticuladas", o plaquetas jóvenes que contienen ARN, lo que significa que el paciente está comenzando a producir nuevas plaquetas. [ cita requerida ]
Los receptores de esta categoría incluyen a aquellos con púrpura trombocitopénica idiopática o trombocitopenia inducida por fármacos. Las transfusiones de plaquetas generalmente no se recomiendan para este grupo de pacientes porque la causa subyacente involucra anticuerpos que destruyen las plaquetas, por lo tanto, cualquier plaqueta recién transfundida también será destruida. La transfusión de plaquetas puede usarse en situaciones de hemorragia de emergencia donde el cuerpo podría usar las plaquetas antes de que el sistema inmunológico las destruya.
Los trastornos de la función plaquetaria pueden ser congénitos o adquiridos. La mayoría de estos trastornos son leves y pueden responder a la terapia con desmopresina (dDAVP). No es necesariamente necesaria la transfusión. Sin embargo, en algunos trastornos más graves, como la trombastenia de Glanzmann , pueden ser necesarias transfusiones con una gran cantidad de plaquetas. El número de transfusiones puede reducirse si a estos pacientes se les administra factor VIIa humano recombinante [ cita médica necesaria ], ya que la causa subyacente son los anticuerpos contra las glucoproteínas plaquetarias IIb/IIIa .
La cirugía de bypass cardiopulmonar puede provocar la destrucción de una gran proporción de las plaquetas del paciente y hacer que las plaquetas viables restantes dejen de ser funcionales. Las indicaciones para la transfusión en estos pacientes son controvertidas. Las pautas generales recomiendan no realizar transfusiones a los pacientes de manera profiláctica, sino solo cuando presenten un sangrado excesivo, y administrar también desmopresina. [ cita requerida ]
El más común de ellos es la aspirina y su clase de fármacos similares, los AINE . Otros fármacos antiplaquetarios se prescriben comúnmente a pacientes con síndromes coronarios agudos, como el clopidogrel y la ticlopidina . Cuando se realiza una cirugía después de la administración de estos fármacos, el sangrado puede ser grave. La transfusión en estas circunstancias no es clara y hay que utilizar el criterio clínico.
El aumento del recuento de plaquetas, así como la supervivencia de las plaquetas después de una transfusión, están relacionados con la dosis de plaquetas infundidas y con la superficie corporal del paciente. Por lo general, estos valores son inferiores a los esperados.
El valor teórico del CCI es de 20.000/μL, pero clínicamente el valor se acerca más a 10.000/μL. Si el CCI es inferior a 5.000/μL, se dice que los pacientes presentan "refractariedad" a la transfusión de plaquetas.
La separación de los componentes sanguíneos individuales se realiza con una centrífuga especializada (ver aféresis ). Las primeras formas manuales de tromboféresis se realizan mediante la separación de plaquetas de múltiples bolsas de sangre completa extraídas de donantes o vendedores de sangre. Dado que cada bolsa de sangre (normalmente de 250 ml o 500 ml) contiene una cantidad relativamente pequeña de plaquetas, pueden necesitarse hasta una docena de bolsas de sangre (normalmente de cinco a diez bolsas, según el tamaño de las bolsas de sangre y el recuento de plaquetas de cada donante) para acumular una sola unidad de plaquetas (suficiente para un paciente). Esto aumenta enormemente los riesgos de la transfusión. Cada unidad de plaquetas separada de la sangre completa donada se denomina "concentrado de plaquetas". [ cita requerida ]
La tromboaféresis automática moderna permite a los donantes de sangre donar una parte de sus plaquetas, mientras conservan sus glóbulos rojos y al menos una parte del plasma sanguíneo . Por lo tanto, generalmente no se extraen más de tres unidades de plaquetas de un donante en una sola sesión. La mayoría de los donantes donarán una unidad "simple" o "doble", sin embargo, la incidencia de "triples" ha ido aumentando a medida que se reclutan más donantes adecuados. [ cita requerida ]
Como las plaquetas tienen una vida útil de solo cinco días, siempre se necesitan más donantes de plaquetas. Algunos centros están experimentando con plaquetas de siete días, pero esto requiere pruebas adicionales y la falta de soluciones conservantes significa que el producto es mucho más eficaz cuando está fresco.
Aunque también se pueden recolectar glóbulos rojos en el proceso, muchas organizaciones de donación de sangre no lo hacen porque el cuerpo humano tarda mucho más en reponer la pérdida. Además, algunos centros (aunque no todos) postergan las donaciones de plaquetas hasta que se puedan reponer los glóbulos rojos.
En la mayoría de los casos, también se devuelve el plasma sanguíneo al donante. Sin embargo, en lugares que cuentan con instalaciones de procesamiento de plasma, también se puede recolectar una parte del plasma del donante en una bolsa de sangre separada (consulte plasmaféresis ). Por ejemplo, en Australia se pueden recolectar alrededor de 5,9 × 10 11 plaquetas y 580 ml de plasma de un donante de 88 kg.
Debido a su mayor densidad relativa , los glóbulos blancos se recogen como un componente no deseado junto con las plaquetas. Dado que se necesitan hasta 3 litros de sangre completa (la cantidad de una docena de bolsas de sangre) para generar una dosis de plaquetas, también se recogerán glóbulos blancos de uno o varios donantes junto con las plaquetas. Un hombre de 70 kg (154 lb) tiene solo unos 6 litros de sangre. Si todos los glóbulos blancos recogidos accidentalmente se transfunden con las plaquetas, pueden producirse problemas de rechazo importantes. Por lo tanto, es una práctica estándar filtrar los glóbulos blancos antes de la transfusión mediante el proceso de leucorreducción .
Las primeras transfusiones de plaquetas utilizaban un filtro para eliminar los glóbulos blancos en el momento de la transfusión. Una persona capacitada tarda unos 10 minutos en montar el equipo, y este no es el método de filtración más seguro ni más eficiente porque los glóbulos blancos vivos pueden liberar citocinas durante el almacenamiento y los glóbulos blancos muertos pueden descomponerse en fragmentos más pequeños que aún pueden estimular una respuesta peligrosa del sistema inmunológico. Además, la filtración simple puede aumentar los riesgos de infección y la pérdida de plaquetas valiosas. Las máquinas de tromboféresis más nuevas y avanzadas pueden filtrar los glóbulos blancos durante la separación. [ cita requerida ]
Por ejemplo, con una sangre total marginalmente aceptable (glóbulos blancos: < 10.000/mm³; plaquetas: > 150.000/mm³), una dosis (3×10 11 ) de plaquetas contiene aproximadamente 2×10 10 glóbulos blancos, lo que puede perjudicar gravemente la salud del paciente. Una dosis de plaquetas de un solo donante preparada con los filtros más modernos puede contener tan sólo 5×10 6 glóbulos blancos.
Existen dos tipos de aféresis plaquetaria manual: el plasma rico en plaquetas (PRP), que se utiliza ampliamente en América del Norte, y la capa leucocítica (BC), que se utiliza más ampliamente en Europa.
Las plaquetas son las células que coagulan la sangre. Los pacientes con cáncer suelen necesitar terapia de donación de plaquetas, ya que la quimioterapia puede hacer que estos pacientes sean incapaces de generar plaquetas por sí mismos.
Los principios básicos de la aféresis plaquetaria automática son los mismos que los del procedimiento manual, pero todo el procedimiento lo realiza una máquina controlada por ordenador. Dado que la sangre del donante se procesa en una centrífuga estéril de un solo uso, los componentes no deseados pueden devolverse al donante de forma segura. Esto permite que la máquina de aféresis repita el ciclo de extracción-centrifugación-devolución para obtener más plaquetas. El volumen de la máquina y la duración del proceso de donación significan que la mayoría de las donaciones de plaquetas se realizan en centros de sangre en lugar de en campañas móviles de donación de sangre.
Cada país tiene sus propias normas para proteger la seguridad tanto del donante como del receptor. En un conjunto típico de normas, un donante de plaquetas debe pesar al menos 50 kg (110 lb) y tener un recuento de plaquetas de al menos 150 x 10 9 /L (150.000 plaquetas por mm³). [2]
Una unidad tiene más de 3×10 11 plaquetas. Por lo tanto, se necesitan 2 litros de sangre con un recuento de plaquetas de 150.000/mm³ para producir una unidad de plaquetas. Algunos donantes habituales tienen recuentos de plaquetas más elevados (más de 300.000/mm³); para esos donantes, solo se necesita alrededor de un litro de sangre para producir una unidad. Dado que la máquina que se utiliza para realizar el procedimiento utiliza succión para extraer sangre del cuerpo del donante, algunas personas que pueden donar sangre entera pueden tener venas demasiado pequeñas para la donación de plaquetas.
La sangre representa aproximadamente el 8% del peso corporal, por lo que un donante de 50 kg (110 lb) tiene aproximadamente cuatro litros de sangre. Nunca se extrae más del 50% de las plaquetas de un donante en una sola sesión, y el cuerpo puede reponerlas en aproximadamente tres días.
La mayoría de las máquinas de aféresis más nuevas pueden separar una donación máxima de plaquetas en aproximadamente 60 a 120 minutos, dependiendo del estado de salud del donante.
Después de un breve examen físico que generalmente incluye verificar la altura, el peso, la temperatura corporal , la presión arterial , el pulso , la concentración de hemoglobina , etc. del donante, el donante es llevado a la sala de donación y se sienta en una silla reclinable junto a la máquina. El técnico limpia uno o ambos brazos con yodo , clorhexidina u otro desinfectante e inserta el catéter en una vena del brazo. En algunos procedimientos se utilizan ambos brazos, uno para extraer sangre y el otro para devolverla. El proceso dura aproximadamente de una a dos horas mientras la sangre se introduce en la máquina, se mezcla con un anticoagulante como el citrato de sodio , se hace girar y se devuelve al donante. Los procedimientos de "doble aguja" que utilizan ambos brazos tienden a ser más cortos ya que la sangre se extrae y se devuelve a través de diferentes catéteres; con los procedimientos de "aguja única" se extrae y procesa un volumen determinado en la primera parte del ciclo y se devuelve en la segunda parte. La sangre del donante se somete a ciclos repetidos de extracción y devolución.
Los efectos secundarios de la donación de plaquetas generalmente se dividen en tres categorías: cambios en la presión arterial, problemas con el acceso venoso y efectos del anticoagulante en el nivel de calcio del donante. Los cambios en la presión arterial a veces pueden causar náuseas, fatiga y mareos. Los problemas de acceso venoso pueden causar hematomas . Durante la donación, generalmente se mantiene cerca un suministro de tabletas de antiácido de calcio para reponer el calcio perdido. Debido a que el anticoagulante actúa uniéndose al calcio en la sangre, los niveles de calcio del donante, y especialmente de iones de calcio activos, disminuyen durante el proceso de donación. Los labios pueden comenzar a hormiguear o puede haber un sabor metálico; dado que el calcio permite el funcionamiento del sistema nervioso, las áreas densas en terminaciones nerviosas (como los labios) son susceptibles, al menos durante el proceso de donación. Un calcio inusualmente bajo puede causar problemas más graves, como desmayos, irritación de los nervios [ cita requerida ] y tetania de corta duración . Una hipocalcemia aguda de este tipo generalmente se debe a niveles bajos de calcio antes de la donación, agravados por el anticoagulante. La hipocalcemia se puede reducir aumentando ligeramente la ingesta de calcio en la dieta en los días previos a la donación. Los problemas graves son extremadamente raros, pero a los donantes de aféresis no se les suele permitir dormir durante el largo proceso de donación para que puedan ser controlados. [ cita requerida ]
Aparte del procedimiento, donar plaquetas es diferente a donar sangre en algunos aspectos.
En primer lugar, el donante no debe tomar aspirina ni otros medicamentos antiplaquetarios como clopidogrel ( Plavix) durante las 36 a 72 horas previas a la donación (las pautas varían según el centro de sangre). (La aspirina puede evitar que las plaquetas se adhieran al coágulo sangrante). Algunos centros de sangre también prohíben la toma de cualquier medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) durante las 36 horas previas.
En segundo lugar, las donaciones de plaquetas están permitidas en cualquier momento entre cada 3 y 28 días. Esto contrasta con la donación de sangre entera, que tiene un período de espera de ocho semanas (o más). En ese sentido, dado que la donación de plaquetas extrae temporalmente sangre entera del cuerpo, puede ser necesario esperar ocho semanas después de una donación de sangre entera para donar plaquetas, aunque dos semanas es más común. En los EE. UU., un donante puede donar plaquetas cada siete días, pero no más de 24 veces durante un período de 365 días y no puede perder más glóbulos rojos o plasma durante ese período de lo que perdería con el número máximo permitido de donaciones de sangre entera. [3] En la India, según el Ministerio de Salud, los criterios de intervalo de donación de sangre para la aféresis requieren al menos 48 horas de intervalo después de la aféresis de plaquetas o plasma. Cualquier donación no debe realizarse más de dos veces por semana y debe limitarse a 24 veces en un año. [4] [5]
En tercer lugar, es posible que se requieran pruebas adicionales antes de convertirse en donante por primera vez. Estas pruebas pueden establecer un recuento de plaquetas. Las máquinas de aféresis de plaquetas automatizadas más nuevas lo hacen al comienzo de la donación y ajustan en consecuencia la cantidad de plaquetas que se deben extraer. Las pruebas también pueden determinar la compatibilidad del donante con receptores específicos mediante una prueba de antígeno leucocitario humano (HLA). Las mujeres multíparas pueden ser excluidas de ser donantes debido al mayor riesgo de TRALI . Estas pruebas generalmente no implican nada más que la extracción de varios tubos de sangre.
Las condiciones adversas que pueden ocurrir durante una donación de plaquetasféresis son hipocalcemia , formación de hematomas y reacciones vasovagales . El riesgo de estas condiciones normalmente se reduce mediante la educación previa a la donación de los donantes y el cambio de configuración de la máquina de aféresis. [6]
Las donaciones repetidas de plaquetas a intervalos cortos pueden provocar la formación de cicatrices en el lugar de la venopunción. Si bien es prácticamente invisible desde el punto de vista cosmético, las cicatrices también se producen en la propia vena, lo que dificulta la inserción de una aguja en futuras ocasiones. Algunos informes anecdóticos han dicho que frotar aceite de vitamina E (o el interior de una cápsula de vitamina E) en el lugar de la venopunción puede reducir las cicatrices. [ cita requerida ] Sin embargo, un estudio realizado por el Departamento de Dermatología y Cirugía Cutánea de la Universidad de Miami en 1999 no demostró ningún efecto positivo de la aplicación tópica de vitamina E. [7]