La preservación de la fertilidad es el esfuerzo por ayudar a los pacientes con cáncer a conservar su fertilidad , o capacidad de procrear. La investigación sobre cómo el cáncer, el envejecimiento y otras afecciones de salud afectan la salud reproductiva y las opciones de preservación está aumentando. Esto se debe en parte al aumento de la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer. [1]
Los procedimientos de preservación de la fertilidad están indicados cuando se predice que habrá exposición a una causa de infertilidad , principalmente el tratamiento del cáncer pero también el envejecimiento, la cirugía de reasignación de sexo para quienes se identifican como trans y afecciones como el síndrome de ovario poliquístico (SOP) o la insuficiencia ovárica primaria (IOP).
Los tratamientos de quimioterapia y radiación para el cáncer y las enfermedades autoinmunes como el lupus [2] y la esclerosis múltiple [3] tienen la capacidad de afectar la salud reproductiva. Los regímenes que amenazan la función ovárica y testicular son principalmente la radioterapia en el área pélvica y algunos tipos de quimioterapia. Las quimioterapias con alto riesgo incluyen procarbazina y fármacos alquilantes como ciclofosfamida , ifosfamida, busulfán, melfalán, clorambucilo y clormetina. [4] Los fármacos con riesgo medio incluyen doxorrubicina y análogos del platino como cisplatino y carboplatino. [4] Por otro lado, las terapias con bajo riesgo de gonadotoxicidad incluyen derivados de plantas como vincristina y vinblastina, antibióticos como bleomicina y dactinomicina y antimetabolitos como metotrexato, mercaptopurina y 5-fluorouracilo. [4]
Estos regímenes atacan a las células del cuerpo que se dividen rápidamente, incluidas las células sanas como los espermatozoides y las que pertenecen al folículo ovárico (óvulo). Según la dosis y la duración de la administración, estas terapias pueden tener distintos efectos sobre la salud reproductiva. [5] La cirugía que afecta al tejido reproductivo afecta la función reproductiva y la fertilidad.
En algunos pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, la disminución o pérdida de la función reproductiva es temporal; sin embargo, muchos hombres y mujeres no recuperan la fertilidad después de este tratamiento. La magnitud del daño a los ovarios que resulta en una disminución de la fertilidad puede estar asociada con el régimen quimioterapéutico, como la combinación de quimioterapia y radioterapia ( quimiorradiación ), donde a pesar de permitir un tratamiento más efectivo o reducir el riesgo de que el cáncer regrese (quimioterapia adyuvante), [6] tiene amplias asociaciones con el daño a la fertilidad que recibir cualquiera de los tratamientos individualmente. [7] A veces, estos pacientes experimentan síntomas parecidos a la menopausia (en mujeres) o la andropausia (en hombres), lo que puede indicar daño reproductivo. En las mujeres, esto puede ser una menopausia prematura o una menopausia en mujeres premenopáusicas; este estado puede ser permanente o reversible, dependiendo de muchos factores. [8]
Un estudio indicó que se recuperan menos ovocitos de pacientes con cáncer que desean realizar la preservación de embriones en comparación con un grupo de control de la misma edad, pero la cantidad media de cigotos generados parece ser similar. [9] El mismo estudio encontró que, de 65 pacientes derivadas al programa, el 28% se negó a someterse a la criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos. Se encontró que el 9% no era elegible por razones médicas. De los 41 pacientes restantes, el 85% eligió criopreservar embriones, el 10% eligió criopreservar ovocitos y el 5% eligió someterse a la congelación de tejido ovárico. [9] No se produjeron secuelas clínicas graves como resultado de la participación. [9]
Antes de que las mujeres se sometan a estos tratamientos, una prueba del nivel de hormona antimülleriana (AMH) es útil para predecir la pérdida de la función ovárica a largo plazo después de la quimioterapia, lo que a su vez predice la necesidad de estrategias de preservación de la fertilidad en el futuro. [10]
El aumento de la edad en las mujeres se asocia directamente con la disminución del potencial reproductivo. Esto puede ser el resultado de muchos factores, como la cantidad de óvulos disponibles y su calidad reproductiva general. [11] La preservación de la fertilidad, como la criopreservación de tejido ovárico o de ovocitos , también se puede utilizar para prevenir la infertilidad, así como los defectos de nacimiento , asociados con la edad materna avanzada .
Los hombres también tienen una fertilidad decreciente a medida que envejecen, pero esto está asociado con un problema en la calidad del esperma, en lugar de con el conteo general de espermatozoides. Estos cambios pueden atribuirse a la reducción de testosterona que experimentan los hombres al envejecer. [12]
El síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino más frecuente que experimentan las mujeres durante la edad reproductiva principal.
El síndrome de ovario poliquístico tiene una relación directa con muchos riesgos para la salud, como el desarrollo de diabetes tipo 2, el aumento de los niveles de insulina, la obesidad y el aumento del tamaño de la cintura. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico suelen experimentar anovulación (no liberan óvulos de forma regular). El vínculo entre la infertilidad y el síndrome de ovario poliquístico está bien documentado [13] , por lo que las mujeres pueden buscar un tratamiento de fertilidad como la inducción de la ovulación . [14]
La insuficiencia ovárica primaria se define como la interrupción prematura de la función ovárica (antes de los 40 años). Esto también se conoce como insuficiencia ovárica prematura o menopausia prematura. La deficiencia ovárica provoca una reducción de los niveles séricos de estrógeno que puede provocar infertilidad, lo que da lugar a que las mujeres busquen un tratamiento de fertilidad.
La insuficiencia ovárica primaria puede provocar un riesgo a largo plazo de síntomas físicos graves, como fragilidad ósea y problemas cardíacos. También se ha relacionado con el sufrimiento psicológico, en particular en lo que respecta a la pérdida de fertilidad y las consecuencias a largo plazo de ello. [15]
Los principales métodos de preservación de la fertilidad son la protección ovárica mediante agonistas de GnRH , la criopreservación de tejido ovárico, óvulos o espermatozoides, o de embriones después de la fertilización in vitro. [16] La paciente también puede optar por utilizar óvulos o espermatozoides de un donante mediante reproducción por terceros en lugar de tener hijos biológicos.
Los hombres que desean preservar su fertilidad antes de someterse a un tratamiento contra el cáncer u otra enfermedad que amenace la fertilidad pueden criopreservar, o congelar, su esperma, que se puede obtener mediante la masturbación en niños y hombres postpúberes. Este es el método de preservación de la fertilidad más establecido para los varones. En el caso de los niños prepúberes, el esperma se puede obtener mediante aspiración testicular o electroestimulación y luego almacenarse para su uso futuro. Los investigadores también están estudiando métodos para criopreservar muestras de tejido testicular para que se puedan reimplantar en el cuerpo después del tratamiento.
La criopreservación de ovocitos implica la extracción y congelación de los óvulos de una mujer, con el fin de preservar su viabilidad para su uso futuro. Esto se hace a menudo por razones médicas, como en el caso de las mujeres que se someten a un tratamiento contra el cáncer. También se utiliza cada vez más para la preservación electiva de la fertilidad en mujeres que no están preparadas para quedarse embarazadas, pero que son conscientes de su disminución de la fertilidad relacionada con la edad. [17] Este proceso es diferente a la criopreservación de embriones, en la que los óvulos maduros se fertilizan in vitro (fuera del cuerpo) con esperma de un donante o de la pareja, y el embrión se congela. Las preocupaciones religiosas y éticas y las restricciones legislativas en torno a la criopreservación de embriones han impulsado avances técnicos significativos en las técnicas de criopreservación de ovocitos. La criopreservación de ovocitos se considera ahora una técnica bien establecida para la preservación de la fertilidad en las mujeres. [17]
Algunas pacientes optan por extraer óvulos maduros y fertilizarlos fuera del cuerpo con esperma de una pareja o de un donante. El embrión resultante se congela hasta que el de la mujer esté en remisión de la enfermedad. Cuando la mujer está lista para iniciar el embarazo, el embrión se descongela y se implanta en el útero para que madure y nazca. Si bien esta opción es el método de preservación de la fertilidad más común en las mujeres, no está disponible para las niñas prepúberes, que no tienen óvulos maduros que puedan ser fertilizados. Las mujeres que no tienen una pareja necesitarán usar esperma de un donante. Además, debido a que este procedimiento requiere un período de dos semanas de estimulación hormonal para estimular la maduración de los óvulos, no es óptimo para las pacientes femeninas a las que se les diagnostica cánceres sensibles a las hormonas (como cáncer de mama , cáncer de ovario , etc.) o aquellas que no pueden retrasar el tratamiento del cáncer. Se pueden utilizar métodos alternativos de estimulación hormonal con letrozol o tamoxifeno para mujeres con cánceres sensibles a las hormonas.
La criopreservación de tejido ovárico humano se ha llevado a cabo con éxito en todo el mundo para preservar la fertilidad en pacientes con cáncer y otras patologías en las que la paciente tiene un mayor riesgo de insuficiencia ovárica primaria. En particular, esta técnica puede proporcionar una opción para la preservación de la fertilidad en niñas prepúberes. Se extrae parte del ovario, se congela y se almacena hasta después del tratamiento. Luego, el tejido se descongela y se reimplanta. [18] Según un metaanálisis realizado en 2017, la tasa de éxito del restablecimiento de la actividad ovárica fue del 63,9 %, [19] restaurando la fertilidad normal y la función endocrina. Se han notificado más de 130 nacimientos vivos hasta junio de 2017. [20]
También es posible criopreservar tiras de tejido ovárico cortical, pero es necesario reimplantarlas en el cuerpo para permitir que los folículos inmaduros encapsulados completen su maduración. Además, el tejido ovárico es frágil en condiciones de congelación extrema y volver a introducirlo en el cuerpo conlleva el riesgo de reintroducir células cancerosas. La maduración in vitro se ha logrado experimentalmente, pero la técnica aún no está disponible clínicamente. [21] Con esta técnica, el tejido ovárico criopreservado podría utilizarse para producir ovocitos que puedan someterse directamente a la fertilización in vitro . [21]
Muchos pacientes a los que se les diagnostica un tumor maligno u otra enfermedad que requiere tratamiento y que puede afectar su fertilidad consideran alternativas a la procreación, como la tecnología de reproducción asistida (TRA) que utiliza la fertilización in vitro (FIV) con óvulos o esperma de donante. El embrión resultante puede implantarse en el útero de la mujer después de que su endometrio (el revestimiento del útero) se estimule con hormonas para prepararlo para el desarrollo del embrión.
En las mujeres que requieren radioterapia pélvica local , puede resultar beneficiosa la transposición quirúrgica de los ovarios a un sitio alejado de la exposición máxima a la radiación. [22] [23]
Se ha sugerido que el uso de agonistas de GnRH para la protección ovárica durante la quimioterapia beneficia la capacidad de ovular , pero faltan beneficios en términos de, por ejemplo, la tasa de embarazo. [22]
Tabla 1: Principales opciones de preservación de la fertilidad
En comparación con la población general, las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de eventos trombóticos arteriales como accidente cerebrovascular , infarto de miocardio y embolia arterial periférica . Este riesgo tiene el potencial de aumentar aún más en mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica controlada para la preservación de la fertilidad, pero generalmente solo se asocia con casos de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Por otro lado, la tromboembolia venosa rara vez ocurre a menos que se logre un embarazo y, por lo tanto, generalmente no es particularmente relevante en la etapa de recuperación de ovocitos . [26] Por lo tanto, el protocolo de hiperestimulación ovárica controlada recomendado para mujeres con cáncer es un protocolo antagonista que utiliza un agonista de GnRH para la inducción de la maduración final , con el fin de disminuir el riesgo de SHO. [26] Cuando se utiliza junto con la criopreservación de ovocitos o embriones, el uso de agonistas de GnRH en lugar de hCG para la inducción de la maduración final no ha demostrado una diferencia en la tasa de nacidos vivos (a diferencia de los ciclos en fresco, donde el uso de agonistas de GnRH tiene una tasa de nacidos vivos más baja). [27] Se recomienda administrar profilaxis anticoagulante solo a subgrupos seleccionados de mujeres, como aquellas con otros factores de riesgo de hipercoagulabilidad o aquellas que desarrollan SHO temprano. [26]
Los hombres transgénero deberían tener la oportunidad de recibir asesoramiento sobre cómo preservar su fertilidad antes de someterse a cualquier tipo de transición médica, de lo contrario podrían no poder tener hijos biológicos en el futuro. [24] Esto es importante ya que las personas pueden comenzar su transición a una edad temprana en la que no tienen interés en tener hijos en el futuro, sin embargo, la mitad de los hombres trans adultos desean tener hijos. [28] La supresión de la pubertad en pacientes pediátricos detiene el desarrollo de la fertilidad, sin embargo, esto es reversible. [29] Algunas opciones de fertilidad en hombres trans adultos presentan problemas, ya que pueden requerir suspender el tratamiento hormonal durante unos 3 meses para llevar a cabo el procedimiento, [28] así como múltiples ecografías transvaginales (una sonda que ingresa y escanea el interior de la vagina), las cuales pueden ser angustiantes para una persona transgénero. [30] Varios métodos de preservación de la fertilidad se detallan en la tabla anterior.