La acidosis tubular renal ( ATR ) es una afección médica que implica una acumulación de ácido en el cuerpo debido a una falla de los riñones para acidificar adecuadamente la orina . [1] En la fisiología renal , cuando la sangre es filtrada por el riñón, el filtrado pasa a través de los túbulos de la nefrona , lo que permite el intercambio de sales , equivalentes de ácido y otros solutos antes de drenar hacia la vejiga como orina . La acidosis metabólica que resulta de la ATR puede ser causada por una secreción insuficiente de iones de hidrógeno (que son ácidos) en las últimas porciones de la nefrona (el túbulo distal ) o por la falla en la reabsorción de suficientes iones de bicarbonato (que son alcalinos ) del filtrado en la porción temprana de la nefrona (el túbulo proximal ). Aunque una acidosis metabólica también ocurre en aquellos con enfermedad renal crónica , el término ATR se reserva para individuos con mala acidificación urinaria en riñones que por lo demás funcionan bien. Existen varios tipos diferentes de ATR, que tienen diferentes síndromes y diferentes causas. La RTA suele ser un hallazgo incidental basado en extracciones de sangre de rutina que arrojan resultados anormales. Clínicamente, los pacientes pueden presentar síntomas vagos como deshidratación, cambios en el estado mental o retraso en el crecimiento en adolescentes. [2]
La palabra acidosis se refiere a la tendencia de la ATR a provocar un exceso de ácido , lo que reduce el pH de la sangre . Cuando el pH de la sangre está por debajo de lo normal (7,35), se denomina acidemia. La acidosis metabólica causada por la ATR es una acidosis con brecha aniónica normal .
A continuación se presenta una descripción general de los tipos 1, 2 y 4 (el tipo 3 generalmente se excluye de las clasificaciones modernas):
La ATR distal (ATRd) es la forma clásica de ATR, siendo la primera descrita. La ATR distal se caracteriza por una falla en la secreción de H+ en el lumen de la nefrona por parte de las células intercaladas alfa del conducto colector medular de la nefrona distal . [ cita requerida ]
Esta falla en la secreción ácida puede deberse a varias causas y conduce a una incapacidad para acidificar la orina a un pH inferior a 5,3. Debido a que la excreción renal es el principal medio de eliminación de H+
del organismo, se produce una tendencia a la acidemia . Hay una incapacidad para excretar H + mientras que K+no puede ser recuperado por la célula, lo que conduce a la acidemia (ya que H+
se acumula en el cuerpo) y la hipocalemia (a medida que K+
no puede ser reabsorbido por la célula alfa). [ cita requerida ]
Esto conduce a las características clínicas de la ATRd; [1] En otras palabras, el antiportador apical H+/K+ de las células intercaladas no es funcional, lo que da como resultado la retención de protones y la excreción de potasio. Dado que los cálculos de fosfato de calcio muestran una tendencia a depositarse a pH más altos (alcalinos), la sustancia del riñón desarrolla cálculos de forma bilateral; esto no ocurre en los otros tipos de ATR [ cita requerida ] .
La RTA distal también se ha relacionado con mutaciones genéticas específicas que alterarán el momento en que la enfermedad se presentará en la vida del paciente. Los pacientes con mutaciones en ATP6V1B1 y ATP6V0A4 presentarán síntomas dentro del primer año de vida, mientras que aquellos con mutación de SLC4A1 tendrán un inicio tardío alrededor de los 10 años de edad. [6] Los desequilibrios electrolíticos siguen siendo los mismos, mientras que en casos graves los síntomas pueden progresar a aminoaciduria e hiperamonemia . [7] En una gran serie asiática de acidosis tubular renal distal en el síndrome de Sjögren, el diagnóstico tardío es una regla a pesar de la parálisis periódica hipocalémica manifiesta en una gran mayoría de ellos [8]
La ATRd es la forma más común de ATR diagnosticada en los países occidentales y puede clasificarse como hereditaria (primaria) o adquirida (secundaria). La ATR primaria generalmente es resultado de enfermedades sistémicas y autoinmunes [9] o exposición a medicamentos y toxinas en adultos, mientras que la ATR pediátrica es resultado de defectos genéticos en las proteínas que facilitan la acidificación de la orina en el túbulo distal. La ATRd hereditaria generalmente se presenta como un retraso en el crecimiento durante los primeros meses de vida. Otras manifestaciones clínicas comunes en los niños incluyen una variedad de síntomas gastrointestinales y urinarios, que incluyen poliuria, polidipsia, estreñimiento, diarrea, episodios de deshidratación y disminución del apetito. [10]
La ATR proximal (ATRp) es causada por una falla de las células tubulares proximales para reabsorber el bicarbonato filtrado de la orina, lo que lleva a la pérdida urinaria de bicarbonato y la posterior acidemia . La reabsorción de bicarbonato es típicamente del 80-90% en el túbulo proximal y la falla de este proceso lleva a una disminución del tampón sistémico y acidosis metabólica . [11] Las células intercaladas distales funcionan normalmente, por lo que la acidemia es menos grave que la ATRd y las células intercaladas alfa pueden producir H + para acidificar la orina a un pH de menos de 5,3. [12] La ATRp también tiene varias causas, y ocasionalmente puede presentarse como un defecto solitario, pero generalmente se asocia con una disfunción más generalizada de las células tubulares proximales llamada síndrome de Fanconi , en el que también hay fosfaturia , glucosuria , aminoaciduria, uricosuria y proteinuria tubular . [ cita requerida ]
La característica principal del síndrome de Fanconi es la desmineralización ósea ( osteomalacia o raquitismo ) debido a la pérdida de fosfato. [ cita requerida ]
En algunos pacientes, la ATR comparte características tanto de la ATRd como de la ATRp. Este patrón poco frecuente se observó en los años 1960 y 1970 como un fenómeno transitorio en bebés y niños con ATRd (posiblemente en relación con algún factor exógeno como la ingesta elevada de sal) y ya no se observa. [13] Esta forma de ATR también se ha denominado ATR juvenil. [14]
La dRTA y pRTA combinadas también se observan como resultado de una deficiencia hereditaria de anhidrasa carbónica II. Las mutaciones en el gen que codifica esta enzima dan lugar a un síndrome autosómico recesivo de osteopetrosis , acidosis tubular renal, calcificación cerebral y retraso mental. [15] [16] [17] Es muy raro y se han notificado casos de todo el mundo, de los cuales aproximadamente el 70% son de la región del Magreb en el norte de África, posiblemente debido a la alta prevalencia de consanguinidad allí. [18] Los problemas renales se tratan como se describió anteriormente. No existe tratamiento para la osteopetrosis o la calcificación cerebral.
El tipo 3 rara vez se analiza. [19] La mayoría de las comparaciones de RTA se limitan a una comparación de los tipos 1, 2 y 4.
La ATR tipo 4 no es en realidad un trastorno tubular en absoluto ni tiene un síndrome clínico similar a los otros tipos de ATR descritos anteriormente. Se incluyó en la clasificación de las acidosis tubulares renales porque se asocia con una acidosis metabólica leve (brecha aniónica normal) debido a una reducción fisiológica en la excreción de amonio tubular proximal (amoniagénesis alterada), que es secundaria al hipoaldosteronismo y da como resultado una disminución en la capacidad de amortiguación de la orina. Su característica principal es la hipercalemia y la acidificación urinaria medida es normal, por lo que a menudo se la llama ATR hipercalémica o hipercalemia tubular. [19]
Las causas incluyen:
La acidosis tubular renal fue descrita por primera vez en 1935 por Lightwood y en 1936 por Butler et al. en niños. [20] [21] Baines et al. la describieron por primera vez en adultos en 1945. [22]
Donald L. Lewis postuló que el personaje Tiny Tim , de Un cuento de Navidad , sufría de acidosis tubular renal. [23]
Los investigadores publicaron en PLOS ONE en 2009 y especularon que el infame Carlos II de España, enfermo de acidosis tubular renal, podría haber sufrido acidosis tubular renal junto con una deficiencia combinada de la hormona pituitaria . [24]
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