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Infarto cerebral

El infarto cerebral , también conocido como accidente cerebrovascular isquémico , es el proceso patológico que da como resultado un área de tejido necrótico en el cerebro (infarto cerebral). [1] En los países de ingresos medios y altos, un accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad entre las personas y la segunda causa de muerte. [2] Es causado por la interrupción del suministro de sangre ( isquemia ) y el suministro restringido de oxígeno ( hipoxia ). Esto se debe más comúnmente a una oclusión trombótica o una oclusión embólica de los vasos principales que conduce a un infarto cerebral. [3] [4] En respuesta a la isquemia, el cerebro se degenera por el proceso de necrosis licuefactiva . [1]

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación [5] para los infartos cerebrales, algunos de los cuales se describen a continuación.

Reconocimiento de accidentes cerebrovasculares

Existen muchas pruebas que se pueden realizar para evaluar a un paciente que puede presentar síntomas similares a los de un ACV. Ninguna prueba es mejor que otra y todas tienen margen de mejora. Una de estas pruebas que utiliza el personal prehospitalario es la Escala de ACV Prehospitalaria de Cincinnati (CPSS). Esta prueba busca caída facial, desvío de los brazos y un cambio en el patrón de habla de la persona. Otra prueba que se puede utilizar y que es una modificación de la CPSS es la Prueba de Habla de Brazos y Cara (FAST). Esta prueba detecta debilidad facial, debilidad de los brazos y alteraciones del habla. La prueba ROSIER (Reconocimiento de ACV en Urgencias) es utilizada por un médico de Urgencias. Cada variable se califica de -2 a +5. Pérdida de conciencia (-1), ataque convulsivo (-1), debilidad facial (+1), debilidad de los brazos (+1), debilidad de las piernas (+1), patrones de habla anormales (+1) y defecto visual (+1). [9] En los últimos años, se ha realizado un estudio para demostrar cómo la IA puede ayudar en el diagnóstico de infarto cerebral y mejorar los resultados de los pacientes en áreas que pueden no tener médicos capacitados en accidentes cerebrovasculares. [10]

Síntomas

Infarto cerebral
Cambios hemodinámicos observados utilizando una cámara IOS específica para cambios de volumen de hemoglobina donde vemos la oclusión de una Arteria Cerebral Media (ACM) y cómo las Despolarizaciones Propagadas aparecen y se propagan sobre la corteza. [11]
Histopatología a bajo aumento de un infarto cerebral en tinción H&E , mostrando palidez en la zona infartada debido al edema.
Histopatología a gran aumento de una neurona normal y de un infarto cerebral a las 24 horas aproximadamente en tinción H&E : las neuronas se vuelven hipereosinofílicas y hay un infiltrado de neutrófilos . Hay un ligero edema y pérdida de la arquitectura normal en el neuropilo circundante .

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos suelen presentarse como un problema en los nervios, la médula espinal o el funcionamiento del cerebro. Según la ubicación del accidente cerebrovascular en el cerebro, los síntomas pueden comenzar en cuestión de minutos o pueden tardar horas en presentarse. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares ocurren sin previo aviso. Algunos síntomas comunes incluyen debilidad unilateral, parálisis o entumecimiento facial, problemas de visión, dificultad para hablar, problemas para caminar y mantener el equilibrio. Una persona puede presentar uno o más de estos síntomas durante un accidente cerebrovascular. Si la persona presenta una disminución de la conciencia, es posible que esté sufriendo un accidente cerebrovascular en más de una parte del cerebro o en el tronco encefálico. [12]

Los síntomas de un infarto cerebral pueden ayudar a determinar qué partes del cerebro están afectadas. Si el infarto se localiza en la corteza motora primaria , se dice que se produce una hemiparesia contralateral. Con la localización en el tronco encefálico , son típicos los síndromes del tronco encefálico: síndrome de Wallenberg , síndrome de Weber , síndrome de Millard-Gubler , síndrome de Benedikt u otros.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de infarto cerebral son generalmente los mismos que los de la aterosclerosis . Entre ellos se encuentran la hipertensión arterial , la diabetes mellitus , el tabaquismo , la obesidad y la dislipidemia . [13] También existen riesgos que una persona no puede controlar. Entre ellos se encuentran la edad de la persona, los antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares, ser afroamericano y haber nacido varón. El riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular se duplica cada década después de los 55 años. [14] La Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares (AHA/ASA) recomienda controlar estos factores de riesgo para prevenir los accidentes cerebrovasculares. [15] Las directrices de la AHA/ASA también proporcionan información sobre cómo prevenir los accidentes cerebrovasculares si alguien tiene preocupaciones más específicas, como la enfermedad de células falciformes o el embarazo. También es posible calcular el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en la próxima década basándose en la información recopilada a través del Estudio del Corazón de Framingham . [16]

Fisiopatología

El infarto cerebral se produce por una interrupción del suministro de sangre que es lo suficientemente grave y prolongada como para provocar la muerte del tejido. La interrupción del suministro de sangre puede deberse a muchas causas, entre ellas:

  1. Trombosis (obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo de sangre que se forma localmente)
  2. Embolia (obstrucción debida a un émbolo procedente de otra parte del cuerpo), [17]
  3. Hipoperfusión sistémica (disminución general del suministro de sangre, p. ej., en estado de shock ) [18]
  4. Trombosis del seno venoso cerebral . [19]
  5. Causas inusuales como embolia gaseosa por ascensos rápidos en buceo. [20]

Incluso en los casos en los que hay un bloqueo completo del flujo sanguíneo de un vaso sanguíneo importante que irriga el cerebro, normalmente hay algo de flujo sanguíneo al tejido aguas abajo a través de vasos sanguíneos colaterales, y el tejido normalmente puede sobrevivir durante un tiempo que depende del nivel de flujo sanguíneo restante. [21] Si el flujo sanguíneo se reduce lo suficiente, el suministro de oxígeno puede disminuir lo suficiente como para hacer que el tejido experimente la cascada isquémica . La cascada isquémica conduce a una falla energética que impide que las neuronas muevan suficientes iones a través del transporte activo, lo que lleva a las neuronas a dejar de disparar primero, luego se despolarizan y conducen a desequilibrios iónicos que causan entradas de líquido y edema celular, luego experimentan una cadena compleja de eventos que pueden conducir a la muerte celular a través de una o más vías. [22] [23] [24]

Diagnóstico

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética mostrarán el área dañada en el cerebro. Una tomografía computarizada descartará un accidente cerebrovascular hemorrágico , es más barata para el paciente y se puede encontrar en casi todos los hospitales a diferencia de una máquina de resonancia magnética. [25] [26] Una vez que el médico descarta un accidente cerebrovascular hemorrágico, se puede administrar rTPA. [25] Una resonancia magnética puede ayudar a diagnosticar un infarto cerebral agudo tan pronto como 6 horas desde el inicio de los síntomas, [25] También puede ayudar a determinar el momento en que ocurrió el accidente cerebrovascular. [27] El mayor problema con una resonancia magnética es que no se puede realizar en un paciente con ciertos implantes metálicos o si el paciente es claustrofóbico. [28] Una angiografía por TC de cabeza y cuello se puede realizar dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas para ver dónde puede estar ubicada la oclusión, lo que puede ayudar a determinar la causa del accidente cerebrovascular. [29] En las personas que mueren a causa de un accidente cerebrovascular, una autopsia puede revelar enfermedades o afecciones adicionales más allá del accidente cerebrovascular en sí, así como descubrir causas poco comunes de un accidente cerebrovascular. [30]

Tratamiento

En la última década, de manera similar al tratamiento del infarto de miocardio, se introdujeron los fármacos trombolíticos en la terapia del infarto cerebral. El uso de la terapia intravenosa con rtPA se puede recomendar en pacientes que llegan a la unidad de accidentes cerebrovasculares y se puede evaluar completamente dentro de las 3 horas posteriores al inicio. Cuanto más rápido se inicie el rTPA, mejor será el resultado para el paciente. [29]

Si el infarto cerebral es causado por un trombo que ocluye el flujo sanguíneo a una arteria que irriga el cerebro, la terapia definitiva está dirigida a eliminar el bloqueo rompiendo el coágulo ( trombólisis ) o eliminándolo mecánicamente ( trombectomía ). Cuanto más rápido se restablezca el flujo sanguíneo al cerebro, menos células cerebrales morirán. [31] En un número cada vez mayor de centros de ictus primarios, se utiliza la trombólisis farmacológica con el fármaco activador tisular del plasminógeno (tPA) para disolver el coágulo y desbloquear la arteria. La administración de rTPA reduce la probabilidad de discapacidad después de 3 meses en un 30%. [29] Otra intervención para la isquemia cerebral aguda es la eliminación directa del trombo ofensivo. Esto se logra insertando un catéter en la arteria femoral , dirigiéndolo hacia la circulación cerebral y desplegando un dispositivo similar a un sacacorchos para atrapar el coágulo, que luego se retira del cuerpo. Se ha demostrado que los dispositivos de embolectomía mecánica son eficaces para restablecer el flujo sanguíneo en pacientes que no pudieron recibir fármacos trombolíticos o para quienes los fármacos fueron ineficaces, [32] [33] [34] [35] aunque no se han encontrado diferencias entre las versiones más nuevas y las más antiguas de los dispositivos. [36] Los dispositivos solo se han probado en pacientes tratados con embolectomía mecánica de coágulo dentro de las ocho horas posteriores al inicio de los síntomas.

La angioplastia y la colocación de stents han comenzado a considerarse como posibles opciones viables en el tratamiento de la isquemia cerebral aguda. En una revisión sistemática de seis ensayos no controlados, de un solo centro, que incluyeron un total de 300 pacientes, sobre la colocación de stents intracraneales en estenosis arterial intracraneal sintomática, la tasa de éxito técnico (reducción a estenosis de <50%) varió del 90 al 98%, y la tasa de complicaciones perioperatorias importantes varió del 4 al 10%. Las tasas de reestenosis y/o accidente cerebrovascular después del tratamiento también fueron favorables. [37] Estos datos sugieren que se necesita un ensayo controlado aleatorizado de gran tamaño para evaluar de forma más completa la posible ventaja terapéutica de este tratamiento.

Si los estudios muestran estenosis carotídea y el paciente tiene función residual en el lado afectado, la endarterectomía carotídea (extirpación quirúrgica de la estenosis) puede disminuir el riesgo de recurrencia si se realiza rápidamente después del infarto cerebral. La endarterectomía carotídea también está indicada para disminuir el riesgo de infarto cerebral en casos de estenosis carotídea sintomática (reducción del diámetro >70 a 80%). [38]

En caso de pérdidas de tejido que no son inmediatamente fatales, el mejor curso de acción es hacer todos los esfuerzos posibles para restaurar las alteraciones mediante fisioterapia , terapia cognitiva , terapia ocupacional, terapia del habla y ejercicio .

La hipertensión permisiva (que permite presiones sanguíneas más altas de lo normal en la fase aguda del infarto cerebral) se puede utilizar para estimular la perfusión hacia la penumbra. [39]

Referencias

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