Los servicios médicos generales ( GMS ) son la gama de atención médica que brindan los médicos generales (médicos de cabecera o médicos de familia) como parte del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido. El NHS especifica lo que se espera que hagan los médicos de cabecera, como contratistas independientes , y proporciona financiación para este trabajo a través de acuerdos conocidos como el Contrato de Servicios Médicos Generales . Hoy, el contrato GMS es un acuerdo para todo el Reino Unido con pequeñas diferencias negociadas por cada uno de los cuatro departamentos de salud del Reino Unido. En 2013, el 60% de las prácticas tenían un contrato GMS como contrato principal. El contrato tiene subsecciones y no todas son obligatorias. Las otras formas de contrato son los contratos de Servicios Médicos Personales o Servicios Médicos de Proveedores Alternativos. Están diseñados para alentar a las prácticas a ofrecer servicios más allá del contrato estándar. Los contratos de Servicios Médicos de Proveedores Alternativos, a diferencia de los otros contratos, se pueden otorgar a cualquier persona, no solo a los médicos de cabecera, no especifican servicios esenciales estándar y tienen un límite de tiempo. [1] Se emite un nuevo contrato cada año.
El horario normal de trabajo, de lunes a viernes, de 8 a 18.30 horas, se especifica en el contrato.
La contratación nacional de servicios médicos generales (médicos generales) se remonta a la Ley de Seguro Nacional de 1911 , que introdujo un fondo común (similar a la "suma global" actual) para pagar a los médicos de cabecera mediante un sistema de capitación basado en las tradiciones de las sociedades benéficas .
El sistema lo administraban comités de seguros locales que cubrían condados y conurbaciones y que contaban con un grupo de médicos preparados para trabajar en el marco del sistema. Los médicos del grupo estaban sujetos a "condiciones de servicio" que luego se incorporaron directamente al contrato de los médicos de cabecera del NHS. [2] La "nacionalización de la medicina de club y del seguro local" de Lloyd George en 1912 fue la progenitora del NHS en 1948. [3] Lloyd George, al proponer aumentar de 6 a 9 chelines por cabeza el pago anual propuesto para los médicos de cabecera del grupo, insistió: "Si se aumenta la remuneración, se debe mejorar el servicio. Hasta el momento, el médico no ha recibido un pago adecuado y, por lo tanto, no hemos tenido derecho ni título a esperar que preste un servicio completo. En un gran número de casos ha prestado sus servicios a cambio de nada o por un pago que era completamente inadecuado. No hay nadie aquí que no conozca médicos que han estado atendiendo a personas pobres sin ningún tipo de honorarios o recompensa". [4]
En 1924 se llegó a un acuerdo entre la Asociación Médica Británica y el Ministerio de Salud por el cual los honorarios per cápita comprenderían el 50% de los ingresos de un médico de cabecera, pero solo ocuparían 2/7 de su tiempo, y el ingreso restante se generaría de forma privada. [5]
El significado de “contratista independiente” en el caso de los médicos de cabecera no siempre ha sido muy claro, pero en general estaba vinculado a su rechazo a la condición de asalariados. Se ha sostenido que su comportamiento rara vez ha sido el de los empresarios autónomos, sino más bien el de los profesionales asalariados que enfatizan y defienden la importancia de su autonomía. [5]
Los acuerdos contractuales de los médicos de cabecera se hicieron originalmente con los consejos ejecutivos locales y luego sus sucesores , los comités de médicos de familia , las autoridades del servicio de salud familiar y los fideicomisos de atención primaria . En Inglaterra, el contrato se realiza ahora entre el consultorio médico de cabecera y el NHS England . En Escocia, los consultorios médicos de cabecera son contratados por las juntas sanitarias. [6] Se acordó en agosto de 2014 que los médicos de cabecera en Escocia tendrían un contrato separado y se llevarían a cabo negociaciones que entrarían en vigor a partir de 2017/18. Se propone que dejen de emplear personal en el consultorio y avancen "lo más posible hacia el modelo asalariado sin perder el estatus de independientes". [7]
El Informe Beveridge de 1942 dio impulso a la elaboración de un Libro Blanco, bajo la dirección del Ministro de Sanidad conservador Henry Willink , que apoyaba la idea de que los servicios de médicos de cabecera fueran remunerados en los centros sanitarios. La Ley del Seguro Nacional de 1946, bajo la dirección del Ministro de Sanidad laborista Aneurin Bevan , que sentó las bases del Sistema Nacional de Salud, redujo el papel clínico de los médicos de cabecera en los hospitales y su participación en cuestiones de salud pública. Los honorarios per cápita se basaban en el número de pacientes que el médico de cabecera tenía en su lista. Las propuestas de convertir a los médicos de cabecera en profesionales remunerados fueron rechazadas por la profesión en 1948. En 1951, el salario per cápita empezó a basarse en el número de médicos, en lugar de en el de pacientes.
Desde 1948 hasta 2004, el contrato era individual. Prácticamente todos los médicos que trabajaban en medicina general tenían un contrato personal con el NHS local y los pacientes estaban registrados con un médico designado. Había una cláusula que establecía que "el médico es responsable de garantizar la prestación a sus pacientes de los servicios a los que se refiere... durante cada día en que su nombre esté incluido en la... lista médica". [8]
En 1953, se estimaba que los médicos generales hacían entre 12 y 30 visitas domiciliarias cada día y atendían entre 15 y 50 pacientes en sus consultorios. [9]
El Colegio de Médicos Generales se fundó en noviembre de 1952 y se convirtió en un actor cada vez más importante en las negociaciones sobre el contrato de los médicos de cabecera. Se convirtió en una fuerza impulsora del desarrollo de la formación de posgrado para los médicos que deseaban dedicarse a la medicina general.
En 1965, los médicos de cabecera exigieron un nuevo contrato y amenazaron con dimisiones masivas del NHS. Una de sus quejas era que no había ninguna disposición para mejorar las prácticas. Un médico de cabecera que empleaba una secretaria o enfermera no cobraba más que otros que hacían el mínimo. El problema principal, sin embargo, estaba en comparación con el salario y el estatus de los consultores hospitalarios. Los ingresos de carrera de un consultor en ese momento eran un 48% más altos que los de un médico de cabecera. [5] La Asociación Médica Socialista se quejó de que el papel del médico de familia como eje del NHS, tal como se pretendía en la Ley del NHS, no se había cumplido. La posición inversa se había desarrollado gradualmente, y la práctica general, ahora, era descrita con frecuencia como una "industria casera". [10] La BMA formuló una Carta para el Servicio de Médicos de Familia. Exigía: "Para dar el mejor servicio a sus pacientes, el médico de familia debe:
El contrato resultante de 1966 abordó las principales quejas de los médicos de cabecera y preveía instalaciones mejor equipadas y con más personal (subvencionadas por el Estado), una mayor autonomía de los médicos, una asignación básica de práctica para cualquier médico de cabecera con una lista de más de 1.000 pacientes y disposiciones sobre pensiones. Se introdujeron honorarios por servicios para intervenciones relacionadas con la prevención de enfermedades. Hubo una presión considerable por parte de los médicos para la introducción de cargos a los pacientes, pero el Ministro, Kenneth Robinson y la dirección de la BMA se resistieron a ello. [5] A pesar de algunos cambios, el principio de capitación y el fondo común sobrevivieron. El nuevo sistema de pago, conocido como el libro rojo, permitió a los médicos reclamar al NHS el 70% de los costes de personal y el 100% del coste de sus instalaciones. Los servicios de maternidad y la anticoncepción eran servicios opcionales que atraían pagos adicionales. A los médicos de cabecera se les permitía ejercer de forma privada, tener citas a tiempo parcial en hospitales u otros dentro del NHS, trabajar en la industria o para una compañía de seguros, aunque pocos realizaban un trabajo privado en gran medida. [11]
En 1976 el parlamento aprobó una ley que exigía que los médicos que querían convertirse en directores de medicina general completaran una formación vocacional. [9]
El gobierno conservador de Margaret Thatcher, a partir de 1979, buscó formas de cambiar el NHS, con un mayor papel del sector privado y de limitar el gasto en salud, y no tuvo miedo de enfrentarse al sindicato de médicos, la Asociación Médica Británica (BMA). El contrato de 1990, impuesto por Kenneth Clarke después de que fuera rechazado en una votación, vinculaba más fuertemente el salario de los médicos de cabecera al desempeño. Se asignó más dinero a la capitación y menos a la asignación básica por práctica, en línea con el entusiasmo general del gobierno de Thatcher por la competencia, un entusiasmo que no compartían muchos médicos de cabecera. El número de miembros profesionales en la autoridad de servicios de salud familiar era considerablemente menor que en el caso del comité de médicos de familia . [5] Los términos y condiciones de la prestación de servicios médicos primarios estaban estrictamente especificados. El "Libro Rojo" (Declaración de honorarios y asignaciones) detallaba las tarifas de pago para cada tratamiento individual. Se establecieron objetivos para las pruebas de Papanicolaou y las inmunizaciones. Los médicos de cabecera debían realizar controles de salud a los pacientes nuevos, a los pacientes mayores de 75 años y a aquellos que no habían visto a un médico de cabecera durante 3 años.
El plan de fondos para médicos de cabecera les proporcionó por primera vez un presupuesto para la contratación de médicos. En 1997, el gobierno también introdujo un nuevo contrato de servicios personales negociado localmente para médicos de cabecera, que les permitía ser asalariados, pagados por sesión o trabajar como suplentes.
El nuevo contrato GMS entró en vigor en abril de 2004, abolió el "Libro Rojo" y condujo a un aumento significativo pero temporal de los ingresos de algunas prácticas. Cada práctica obtiene una parte de una cantidad total de dinero asignada a la atención primaria en las prácticas GMS (la "Suma Global"). Esta parte se determina por el tamaño de la lista de la práctica, ajustada por edad y sexo de los pacientes (los niños, las mujeres y los ancianos tienen mayor peso que los hombres jóvenes porque generan una mayor carga de trabajo). Además, la práctica obtiene un ajuste por ruralidad (una mayor ruralidad genera mayores gastos), por el costo de contratar personal (el "Factor de Fuerzas del Mercado"), que captura las diferencias en las tasas de pago entre áreas (por ejemplo, es más caro contratar a una enfermera en Londres que en Perth), la tasa de "rotación" de la lista de pacientes y por la morbilidad medida por la Encuesta de Salud para Inglaterra.
La aplicación de la fórmula a esta "suma global" reducida habría dado lugar a grandes cambios en los ingresos de los médicos de cabecera y a una pérdida de ingresos para muchos de ellos, y a través de sus organizaciones representativas los médicos de cabecera pudieron obtener una concesión. Recibieron una "Garantía de ingresos mínimos por consulta", que protegió temporalmente los niveles de ingresos anteriores de quienes de otro modo habrían salido perdiendo; esa garantía se fue retirando con el tiempo por una combinación de inflación y recuperación de los aumentos salariales.
Al mismo tiempo, el Gobierno introdujo el Marco de Calidad y Resultados (QOF), que fue diseñado para incentivar a los médicos de cabecera a trabajar más y cumplir con los requisitos establecidos por el Gobierno (146 indicadores) para ganar puntos (cantidades variables por indicador) que se traducen en mayores ingresos. El dinero para el QOF se tomó de la "Suma Global", por lo que en realidad no se trata de dinero adicional nuevo.
La participación en el QOF es voluntaria, pero como las normas cambian cada año, prácticamente todos los consultorios participantes tienen que hacer más trabajo cada año por el mismo ingreso. Sin embargo, la importante carga de trabajo adicional del QOF ha llevado a mejoras sustanciales en la detección de factores de riesgo en la comunidad por parte de la atención primaria, en particular en el caso de pacientes mayores con enfermedades cardiovasculares. [12] [13] [14]
El Programa de Trabajo en Asociación (WiPP) se lanzó en virtud del contrato de 2004 para apoyar a los médicos de práctica general proporcionándoles ideas innovadoras sobre cómo mejorar los servicios para el público.
El nuevo contrato obligó a casi todos los médicos de cabecera a renunciar a la prestación de servicios fuera de horario los fines de semana y por la noche , en gran medida porque el coste de proporcionar un servicio de buena calidad era aproximadamente el doble de la financiación asignada por el paciente, pero también porque el gobierno estableció normas (todas las llamadas deben ser respondidas en un plazo de 60 segundos, etc.) que los individuos no pueden cumplir. Las consecuencias inevitables de la subfinanciación sistemática de los servicios de atención primaria fuera de horario y su prestación por el postor más barato llegaron a su punto álgido con el caso del Dr. Ubani , aunque ha habido muchos otros. Tal vez debería servir como advertencia de los riesgos inherentes al modelo de atención médica de "la oferta más baja, el proveedor más barato".
Cada año se han introducido una serie de modificaciones, cada vez reduciendo los ingresos por la carga de trabajo actual y vinculando los salarios existentes a nuevos objetivos (añadiendo nuevos indicadores de calidad de trabajo, haciéndolos más difíciles de cumplir, ampliando las horas de trabajo). Esto, combinado con otros factores de carga de trabajo (aumento de la duración de las consultas, aumento de la frecuencia de las consultas, envejecimiento de la población (véase la Oficina de Estadísticas Nacionales), aumento de la complejidad médica y transferencia de trabajo desde el hospital, significa que la carga de trabajo de los médicos de cabecera aumenta un 5% año tras año a medida que caen los ingresos de los médicos de cabecera, lo que en gran medida se oculta por el aumento de los "médicos de cabecera a media jornada" que trabajan 40 horas a la semana, lo que hace que el salario parezca artificialmente alto.
Los cambios contractuales para 2015/16 en Inglaterra se anunciaron en septiembre de 2014 y se formularon en el Reglamento del Servicio Nacional de Salud (Contratos de Servicios Médicos Generales) de 2015 (SI 2016/1862). Los principales cambios incluyeron un médico de cabecera responsable y nombrado para todos los pacientes, la publicación de los ingresos netos promedio de los médicos de cabecera y la expansión y mejora de los servicios en línea. Las prácticas deben ayudar a cualquier persona que lo desee a inscribirse en los servicios de cara al paciente. [15] Todas las prácticas debían tener un grupo de participación de pacientes . [16] Según Jeremy Hunt, el derecho a un médico de cabecera nombrado se convirtió en un ejercicio de marcar casillas, ya que no había suficientes médicos de cabecera. [17]
Los consultorios de medicina general en Inglaterra recibirán £85,35 por paciente ponderado según el Contrato de 2017, un aumento del 5,9% respecto de 2016/17. [18]
El contrato de 2019 tendrá una duración de 5 años. Se han confirmado 405 millones de libras de financiación para 2019/20. El contrato prevé cambios en el pago del índice de ruralidad y el pago de ajuste de Londres, de modo que los pagos del índice de ruralidad solo se aplicarán a los pacientes que vivan dentro del área de influencia de un médico de cabecera y el pago de ajuste de Londres solo se aplicará a los pacientes que realmente vivan en Londres. Babylon Health se quejó de que esto penalizaba su operación GP at Hand , que había invertido en tecnología para atender a pacientes en una amplia área geográfica. [19] Según la BMA, el acuerdo garantizará un aumento mínimo del 2% en los salarios y gastos de los médicos de cabecera y el personal este año. [20]
Los pagos por capitación, que representan aproximadamente el 60% de los ingresos de una práctica típica, [1] se calculan utilizando una fórmula desarrollada por el profesor Roy Carr-Hill. "Esta fórmula tiene en cuenta, junto con otras características de la práctica, la edad, el género y las condiciones de salud de los pacientes individuales y calcula un recuento "ponderado" de pacientes según la necesidad. Esto significa que dos prácticas con el mismo número de pacientes pueden tener números ponderados de pacientes muy diferentes debido a características y condiciones de salud muy variables y, como resultado, estas prácticas que pueden parecer similares en términos de tamaño de la lista, podrían recibir niveles muy diferentes de financiación". [23]
Esto incluye la edad y el género del paciente, que se utilizan para reflejar la frecuencia de las visitas domiciliarias y de cirugía, la tasa de mortalidad estandarizada y la enfermedad de larga duración estandarizada para pacientes menores de 65 años, la cantidad de pacientes recientemente registrados, la cantidad de pacientes residenciales y de hogares de ancianos, la ruralidad y el costo de vida, particularmente en Londres. [24]
En 2019, los médicos de cabecera recibieron una media de 150 libras por cada paciente de su lista. En 2018, en Inglaterra se registraron 3,6 millones de pacientes más que la población. La Autoridad Antifraude del NHS va a investigar los casos en los que los pacientes registrados no hayan visitado a su médico durante cinco años. Richard Vautrey dijo: "Algunos de ellos serán personas que han fallecido recientemente o han abandonado el país, otros pueden estar sin hogar o simplemente no figuran en las estadísticas del gobierno, y nos preocuparía cualquier sugerencia de que las discrepancias se deban a un engaño deliberado por parte de médicos de cabecera que trabajan duro". [25]
Además de los médicos de cabecera en el GMS, la atención primaria también se proporciona a través de contratos de Servicios Médicos Personales (PMS) y Servicios Médicos de Proveedores Alternativos (APMS).
Los servicios médicos personales (PMS, por sus siglas en inglés) se probaron por primera vez en abril de 1998 y se convirtieron en una opción permanente en abril de 2004. El profesional de la salud o el organismo de atención médica y el fideicomiso de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés) celebran un contrato local. El uso principal de este contrato es dar a los médicos de cabecera la opción de ser asalariados. Los servicios médicos de proveedores alternativos (APMS, por sus siglas en inglés) son servicios de atención primaria proporcionados por contratistas externos (como las empresas de salud estadounidenses).
Un estudio publicado por el Journal of the Royal Society of Medicine en 2015 concluyó que 347 de las 8.300 consultas generales de Inglaterra estaban gestionadas por contratos de «servicios médicos con proveedores alternativos». El estudio concluyó que la introducción del contrato alternativo no había llevado a mejoras en la calidad y podría haber dado lugar a una peor atención. Los resultados mostraron que los proveedores de servicios médicos alternativos tuvieron un desempeño significativamente peor en 13 de los 17 indicadores (p=<0,01 en cada uno) en cada año entre 2008/09 y 2012/13, y fueron significativamente peores que la práctica general tradicional en tres de los cinco años en otros dos indicadores. [26]
En 2013/4, los ingresos brutos promedio de un médico de cabecera que trabajara solo eran de £107.200. En consultorios con seis o más médicos de cabecera, el promedio era de £99.100. [27]