Procedimiento quirúrgico en el que se transfiere tejido con suministro de sangre intacto.
La cirugía de colgajo es una técnica de cirugía plástica y reconstructiva en la que se levanta tejido con un suministro de sangre intacto de un sitio donante y se traslada a un sitio receptor. Los colgajos se diferencian de los injertos , que no tienen un suministro de sangre intacto y dependen del crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Los colgajos se realizan para rellenar un defecto, como una herida resultante de una lesión o cirugía, cuando el tejido restante no puede soportar un injerto, o para reconstruir estructuras anatómicas más complejas, como los senos o la mandíbula. [1] [2]
Usos
La cirugía de colgajo es una técnica esencial en la cirugía plástica y reconstructiva . Un colgajo se define como tejido que se puede mover a otro sitio y tiene su propio suministro de sangre . Esto es en comparación con un injerto de piel que no tiene su propio suministro de sangre y depende de la vascularización del sitio receptor. [2] Los colgajos tienen muchos usos en la cicatrización de heridas y se utilizan cuando las heridas son grandes, complejas o necesitan tejido y volumen para un cierre exitoso. [2]
Anatomía
Los colgajos pueden contener muchas combinaciones diferentes de capas de tejido, desde piel hasta hueso (ver § Clasificación). El objetivo principal de un colgajo es mantener el flujo sanguíneo al tejido para mantener la supervivencia, y comprender la anatomía en el diseño del colgajo es clave para una cirugía de colgajo exitosa. [2]
La distribución de los vasos sanguíneos en la piel de la planta del pie . La dermis se conoce como corion .
anatomía de la piel
Los colgajos pueden incluir piel en su construcción. La piel es importante por muchas razones, pero su papel en la termorregulación , la función inmune y el suministro de sangre ayudan a la supervivencia del colgajo. [2] La piel se puede dividir en tres capas principales: la epidermis , la dermis y el tejido subcutáneo . La sangre llega a la piel principalmente a través de dos redes de vasos sanguíneos. La red profunda se encuentra entre la dermis y el tejido subcutáneo, mientras que la red superficial se encuentra dentro de la capa papilar de la dermis. [3] La epidermis es irrigada por difusión desde esta red poco profunda y ambas redes son irrigadas por colaterales y por arterias perforantes que llevan sangre desde capas más profundas, ya sea entre los músculos (perforantes septocutáneos) o a través de los músculos (perforantes musculocutáneos). [2]
Este suministro de sangre robusto y redundante es importante en la cirugía de colgajo, [2] porque los colgajos se cortan de otros vasos sanguíneos cuando se levantan y se retiran del tejido nativo circundante. [2] El suministro de sangre restante debe mantener vivo el tejido hasta que se pueda formar un suministro de sangre adicional mediante la angiogénesis . [4]
angiosoma
El angiosoma es un concepto acuñado por primera vez por Ian Taylor en 1987. [5] Es una región tridimensional de tejido irrigada por una sola arteria y puede incluir piel, tejido blando y hueso. [5] [6] Los angiosomas adyacentes están conectados por vasos estranguladores más estrechos y una sola arteria puede irrigar múltiples angiosomas. El conocimiento de estas arterias irrigadoras y sus angiosomas asociados es útil para planificar la ubicación, el tamaño y la forma de un colgajo. [4]
Clasificación
Los colgajos se pueden clasificar fundamentalmente por su mecanismo de movimiento, los tipos de tejidos presentes o por su irrigación sanguínea. [2] El cirujano generalmente elige el tipo menos complejo que logrará el efecto deseado a través de un concepto conocido como escalera reconstructiva . [7] [8]
Mecanismo de movimiento
Colgajos locales
Los colgajos locales se crean liberando una capa de tejido y luego estirando la capa liberada para rellenar un defecto. Este es el tipo de colgajo menos complejo e incluye colgajos de avance, colgajos de rotación y colgajos de transposición, en orden de menos a más complejo. Con un colgajo de avance, las incisiones se extienden paralelas a la herida, creando un rectángulo con un borde intacto. Este rectángulo se libera de los tejidos más profundos y luego se estira (o avanza) hacia adelante para cubrir la herida. El colgajo está desconectado del cuerpo excepto por el borde sin cortar que contiene el suministro de sangre que ingresa horizontalmente. Un colgajo de rotación es similar excepto que en lugar de estirarse en línea recta, el colgajo se estira formando un arco. El colgajo de transposición más complejo implica rotar un trozo de tejido adyacente, lo que da como resultado la creación de un nuevo defecto que luego debe cerrarse. [4]
Los colgajos regionales o de interpolación no están inmediatamente adyacentes al defecto. En cambio, la "isla" de tejido liberado se mueve sobre o debajo del tejido normal para alcanzar el defecto que se va a llenar, con el suministro de sangre todavía conectado al sitio donante a través de un pedículo. [9] El pedículo se puede extraer después de que se haya formado un nuevo suministro de sangre. Ejemplos: colgajo miocutáneo de pectoral mayor y colgajo deltopectoral para defectos de cabeza y cuello, y colgajo de dorsal ancho y colgajo de músculo recto abdominal transversal (TRAM) para reconstrucción mamaria. [4]
Los colgajos distantes se utilizan cuando el sitio donante está lejos del defecto. Éstas son la clase de colgajo más compleja. Los colgajos directos o entubados implican tener el colgajo conectado a los sitios donante y receptor simultáneamente, formando un puente. Esto permite que la sangre sea suministrada desde el sitio donante mientras se forma un nuevo suministro de sangre desde el sitio receptor. Una vez que esto sucede, el puente se puede desconectar del sitio donante si es necesario, completando la transferencia. [10] En un colgajo libre se corta el suministro de sangre y luego se vuelve a unir microquirúrgicamente a un nuevo suministro de sangre en el sitio receptor. [11] [12]
tipo de tejido
Los colgajos se pueden clasificar según el contenido del tejido que contienen.
Los colgajos cutáneos contienen todo el espesor de la piel, la grasa y la fascia superficial y se utilizan para rellenar pequeños defectos. Por lo general, estos se suministran mediante un suministro de sangre aleatorio. Los ejemplos incluyen plastia en Z , colgajos de perforantes epigástricos inferiores profundos (DIEP) y colgajos de avance VY. [2]
Los colgajos fasciocutáneos contienen tejido subcutáneo y fascia profunda, lo que da como resultado un suministro de sangre más robusto y la capacidad de llenar un defecto más grande. Para el riego vascular de los colgajos faciocutáneos se utiliza la clasificación de Cormack y Lamberty. [13] Ejemplos: colgajo fascocutáneo temporoparietal y anterolateral del muslo, colgajo fasciocutáneo lateral, colgajo fasciocutáneo posterior. [2]
Reconstrucción mamaria mediante el músculo dorsal ancho y un implante. Este es un ejemplo de colgajo musculocutáneo pediculado.
Los colgajos musculocutáneos y musculares contienen una capa de músculo para proporcionar volumen que pueda rellenar un defecto más profundo. Si se necesita una cubierta de piel, se puede colocar un injerto de piel encima. Ejemplos: colgajo de gastrocnemio , colgajo de dorsal ancho, colgajo TRAM y colgajo transverso del gracillis superior . [2]
Los colgajos óseos contienen hueso y se utilizan cuando se necesita soporte estructural, como en la reconstrucción de la mandíbula. Ejemplo: colgajo de peroné. [2] [4] [14]
Los colgajos de epiplón se pueden usar en defectos de la pared torácica y los colgajos intestinales se pueden usar para reconstruir estructuras tubulares como el esófago. [2]
Suministro vascular
Clasificación según el suministro de sangre al colgajo:
Los colgajos axiales están irrigados por una arteria y una vena nombradas . Esto permite liberar un área más grande del tejido circundante y subyacente, dejando solo un pequeño pedículo que contiene los vasos. [2] Los colgajos de flujo inverso son un tipo de colgajo axial en el que la arteria irrigadora se corta en un extremo y la sangre se suministra mediante un flujo inverso desde la otra dirección. Los colgajos aleatorios son más simples y no tienen un suministro de sangre determinado; son irrigados por el plexo subdérmico. [3] [4]
Los colgajos pediculados permanecen unidos al sitio donante a través de un pedículo que contiene el suministro de sangre, a diferencia de un colgajo libre, donde los vasos se cortan y se anastomosan a otro suministro de sangre. [1] [2]
Los riesgos de la cirugía con colgajo incluyen infección, rotura de la herida , acumulación de líquido , sangrado , daño a las estructuras cercanas y cicatrización . [10] El riesgo más notable en este procedimiento es la muerte del colgajo, donde el colgajo pierde suministro de sangre. La pérdida de sangre puede deberse a muchas razones, pero comúnmente se debe a la tensión en el suministro vascular y al flujo sanguíneo insuficiente hacia los segmentos finales del colgajo. [10] Esto a veces se puede solucionar con otra cirugía o utilizando métodos adicionales de curación en la escalera reconstructiva. [17]
Recuperación
Al igual que con la curación de cualquier herida, la curación de un colgajo mantiene el mismo proceso de curación de la herida. Hay cuatro etapas para la curación de heridas: hemostasia , inflamación , proliferación y remodelación , y todas ellas pueden tardar hasta un año en completarse. [18] [2]
Después de la cirugía del colgajo, el mayor riesgo en la recuperación es la muerte del colgajo. La falla del colgajo es un hecho poco común, pero sucede. La tasa de fracaso de los colgajos libres es inferior al 5%. [19] La causa más común es la insuficiencia venosa , que representa el 54% de todas las causas. [19] La insuficiencia venosa comúnmente es causada por un trombo venoso dentro de los primeros 2 días después de la cirugía. [19] [18] Después del riesgo posoperatorio inmediato, el colgajo continuará cicatrizando siguiendo las etapas de cicatrización normal de la herida y tardará más de 3 meses para que una incisión tenga una resistencia a la tracción del 80 % en comparación con el tejido normal. [18]
Walter Yeo , la primera persona en recibir cirugía plástica, antes (izquierda) y después (derecha) de la cirugía de colgajo de piel realizada por Harold Gillies en 1917. La cirugía fue una de las primeras en utilizar un colgajo de piel de un área no afectada del cuerpo y allanó el camino para una repentina serie de mejoras en este campo.
Historia
Los colgajos de piel son una parte esencial de la caja de herramientas del cirujano en cirugía plástica. Es parte de la escalera reconstructiva. [17] Los primeros informes conocidos de colgajos quirúrgicos se originaron en el año 600 a. C. en la India por Sushruta , donde la casta de los fabricantes de azulejos reconstruía narices utilizando colgajos regionales debido a la práctica de amputaciones de nariz como forma de castigo legal. [20] [17] La siguiente descripción de la cirugía de colgajo proviene de Celso, un antiguo romano que describió el avance de los colgajos de piel desde el 25 a.C. hasta el 50 d.C. [20] [17] En el siglo XV, Gaspare Tagliacozzi , un cirujano italiano, ayudó a desarrollar el "método italiano" para la reconstrucción nasal, un injerto de piel pediculado retrasado, donde la piel del brazo se uniría a la nariz durante muchos meses. para crear la reconstrucción, impresa por primera vez en el libro de 1597 De Curtorum Chirurgia per Insitionem . [21] El método italiano fue redescubierto en 1800 por el cirujano alemán Carl Ferdinand von Graefe . [22] Los principales avances en la cirugía plástica moderna se atribuyen principalmente a Harold Gillies , quien fue pionero en la reconstrucción facial durante la Primera Guerra Mundial utilizando colgajos de tubo pediculados en pacientes como Walter Yeo , y al desarrollo del colgajo de piel de tallo móvil por parte del primo de Gilles, Archibald McIndoe. en 1930. [20] [23]
Los avances continuaron en la cirugía de colgajos. Con la introducción del microscopio operatorio , los avances en la cirugía microvascular permitieron la anastomosis de los vasos sanguíneos. [12] Esto condujo a la posibilidad de realizar transferencias de tejido libre, y en 1958 Bernard Seidenberg transfirió una parte del yeyuno al esófago para extirpar un cáncer . [12] [24] Los avances modernos en las cirugías de colgajo han continuado desde entonces y ahora se utilizan comúnmente en muchos procedimientos. [12]
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