El carcinoma invasivo de tipo no especial ( carcinoma invasivo NST ), carcinoma invasivo de mama de tipo no especial ( IBC-NST ), carcinoma ductal invasivo ( IDC ), carcinoma ductal infiltrante ( IDC ) o carcinoma ductal invasivo, no especificado de otra manera ( NOS ) es una enfermedad. Para el público internacional, este artículo utilizará "carcinoma invasivo NST" porque es el término preferido de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El carcinoma invasivo NST representa la mitad de todos los diagnósticos de cáncer de mama en mujeres y es el tipo más común de cáncer de mama invasivo . También es la forma más comúnmente diagnosticada de cáncer de mama masculino . El carcinoma invasivo NST se clasifica por sus características microscópicas, moleculares y genéticas. Microscópicamente es un carcinoma de mama del tipo adenocarcinoma , que se origina en los conductos mamarios . Muestra características invasivas pero carece de las "características diferenciadoras específicas" de otros tipos de cánceres de mama invasivos. El carcinoma invasivo NST es un diagnóstico de exclusión , lo que significa que para realizar el diagnóstico se deben descartar todos los demás tipos específicos. Hay varios subtipos raros de carcinoma invasivo NST, incluido el carcinoma pleomórfico , el carcinoma con células gigantes del estroma similares a osteoclastos , el carcinoma con características coriocarcinomatosas y el carcinoma con características melanóticas . [1]
Los carcinomas mamarios invasivos son más comunes en mujeres blancas , seguidas de mujeres negras e hispanas . Las mujeres negras tienden a presentar una mayor gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico y una peor supervivencia general. El cáncer de mama suele ser asintomático y se diagnostica mediante pruebas de detección, pero puede presentarse con síntomas de dolor, masa palpable, cambios en la piel o complicaciones de la metástasis.
La enfermedad clínica o las lesiones sospechosas en la detección pueden evaluarse más a fondo con una muestra de tejido. El análisis diagnóstico incluirá la tipificación histopatológica, la clasificación y el análisis de marcadores de ADN y el estado del receptor . El pronóstico para los pacientes con carcinoma invasivo NST es heterogéneo y difícil de predecir para cada individuo. Sin embargo, los factores generales como el alto grado tumoral, el estadio, la negatividad del receptor, la positividad de BRCA1 sugieren un mayor riesgo de recurrencia y una menor supervivencia general. El tratamiento es individualizado, sin embargo, a la mayoría de los pacientes se les ofrece una combinación de terapias médicas sistémicas neoadyuvantes , quirúrgicas , de radiación y adyuvantes .
El carcinoma invasivo NST es uno de los tipos más comunes de cáncer de mama y representa el 55 % de la incidencia de cáncer de mama. [2] De los cánceres de mama invasivos, el carcinoma invasivo NST representa hasta el 75 % de los casos. [3] [4] También es la forma más común de cáncer de mama que se presenta en hombres y representa el 85 % de los casos. [5] [6]
La incidencia de carcinomas ductales en general es de 86,3 casos por cada 100.000 mujeres, con un marcado aumento en las mujeres mayores de 40 años y un pico de 285,6 casos por cada 100.000 en las mujeres de entre 70 y 79 años. Esta incidencia ha disminuido ligeramente con el tiempo. La incidencia de casos diagnosticados es más alta entre las mujeres blancas y no hispanas, seguidas de las mujeres negras e hispanas. [7]
El carcinoma invasivo NST es un tipo de cáncer de mama. Es uno de los cánceres de mama invasivos que se origina en el sistema ductal mamario, por lo que es un tipo de carcinoma ductal. Una característica definitoria de este carcinoma ductal es que carece de las "características diferenciadoras específicas" de otros tipos de carcinomas ductales. Es importante señalar que el carcinoma ductal invasivo (CDI), el carcinoma ductal invasivo NOS y el carcinoma invasivo NST se refieren al mismo tipo de cáncer de mama. Para mantener la coherencia y servir a un público internacional, en este artículo se utilizará el término NST ductal invasivo.
La terminología del carcinoma invasivo NST ha sufrido cambios desde 2012. Las diferentes opiniones dentro de las comunidades médicas y de salud pública han dado lugar a algunas variaciones en la forma en que se hace referencia a esta enfermedad en los entornos clínicos y de investigación.
En 2012, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) , un subdepartamento de la OMS , publicó la cuarta edición de la Clasificación de la OMS de Tumores de Mama. Anteriormente conocida como "carcinoma ductal invasivo, no especificado de otra manera", estas directrices más recientes abogaban por el uso de "carcinoma invasivo de ningún tipo especial". [8] [9]
Sin embargo, existen diferentes opiniones y prácticas. La literatura de investigación continúa utilizando el término carcinoma ductal invasivo (CDI) o carcinoma ductal invasivo (NOS), [10] [11] y algunos libros de texto médicos han ofrecido su apoyo para continuar utilizando el término CDI o carcinoma ductal invasivo (NOS). [12] [5]
En la mayoría de los casos, los cánceres de mama son asintomáticos y se detectan mediante exámenes clínicos de detección de rutina. En aproximadamente el 30% de los casos, se puede palpar una masa mamaria. [13] [14] La masa no fluctuará con el período menstrual. [15] Se pueden observar cambios en la piel suprayacente, como hoyuelos, pinchazos, textura similar a la cáscara de naranja o retracción del pezón. [16] Se pueden formar úlceras que no cicatrizan en la enfermedad avanzada y eran más comunes históricamente antes de la atención médica moderna.
Las lesiones metastásicas del cáncer de mama pueden producir síntomas según el sistema orgánico. Los sitios más comunes de metástasis son los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro. [17] Las metástasis cutáneas se extienden con mayor frecuencia a la piel que recubre la masa, pero pueden extenderse a la axila o a áreas más distantes. [18] La metástasis a los vasos linfáticos adyacentes puede producir masas palpables en la axila o una textura similar a la cáscara de naranja en la piel de la mama afectada. [18] [19]
El proceso de diagnóstico del carcinoma invasivo NST es similar al de otros cánceres de mama. El proceso puede ser provocado por un paciente que presenta una masa palpable o por evidencia de una lesión sospechosa en las pruebas de detección de rutina. [20] Se requiere una muestra de tejido para una clasificación completa que ayudará a determinar el pronóstico y el plan de tratamiento. Las muestras de tejido se examinarán bajo el microscopio para determinar el tipo histopatológico , el grado y el estadio (TNM) . La tinción inmunohistoquímica se utiliza para establecer el estado del receptor , y la presencia o ausencia de genes pertinentes se determina mediante pruebas de ADN .
En este artículo se analizarán las características específicas del carcinoma invasivo de mama no trombótico. Se pueden encontrar análisis más generales y completos en los artículos sobre detección del cáncer de mama y clasificación del cáncer de mama .
En la evaluación microscópica, se observan células carcinomatosas debajo de la membrana basal de los conductos galactóforos e invaden el estroma mamario circundante. Por lo demás, no hay características histológicas específicas, lo que hace que sea esencialmente un diagnóstico de exclusión . [21] Las características histopatológicas observadas en estas lesiones son heterogéneas. Las células de una lesión de carcinoma invasivo NST pueden retener >70% de diferenciación ductal o parecer completamente indiferenciadas. Las células tumorales pueden estar dispuestas en láminas, nidos, cordones o distribuidas individualmente. Son pleomórficas (es decir, varían en tamaño y forma). Por lo general, tienen nucléolos prominentes y múltiples células mitóticas por campo de visión ampliado, que son características generalmente consistentes con las células cancerosas. El tejido no ductal circundante, conocido como estroma, puede variar de inexistente a abundante. [22] [23]
Pueden estar presentes pequeñas inclusiones de características especiales dentro de una muestra de tejido de carcinoma invasivo NST, pero serán "limitadas" (es decir, <10%). Los carcinomas de tipo mixto tendrán un patrón especializado o carcinoma lobulillar en la mayoría (es decir, al menos el 50%) del tumor y un patrón no especializado entre el 10 y el 49% de la muestra. Por lo tanto, dichos tumores se denominarán carcinoma invasivo mixto NST y tipo especial o carcinoma invasivo mixto NST y carcinoma lobulillar. [24]
En general, los cánceres se estadifican según el grado de tamaño del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la evidencia de metástasis. Hay dos tipos: estadificación clínica y estadificación patológica. La estadificación clínica utiliza información derivada del examen físico, las imágenes clínicas y la biopsia. La estadificación patológica se realiza después de que se extirpa quirúrgicamente el tumor, cuando un patólogo puede realizar mediciones más directas de las características del tumor. La estadificación patológica se considera más precisa, pero la estadificación clínica puede brindar información útil para determinar los planes de tratamiento antes de los esfuerzos quirúrgicos. Tanto la estadificación clínica como la patológica utilizan el sistema de estadificación TNM, que tiene en cuenta el tamaño del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la evidencia de metástasis (M). El sistema de estadificación TNM diseñado para el cáncer de mama se muestra en la siguiente tabla. [25]
En la estadificación clínica, el tamaño del tumor se determina mediante imágenes clínicas. Se puede determinar una medición más precisa del tamaño del tumor y la observación de la extensión a las estructuras adyacentes mediante la estadificación patológica después de la cirugía.
La ausencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos es un buen indicador de que el cáncer no se ha propagado sistémicamente. La presencia de cáncer en los ganglios linfáticos indica que el cáncer puede haberse propagado. En estudios, algunas mujeres han tenido presencia de cáncer en los ganglios linfáticos, no fueron tratadas con quimioterapia y aun así no presentaron una propagación sistémica. Por lo tanto, la afectación de los ganglios linfáticos no es un predictor absoluto de propagación. [26]
La apariencia de las células cancerosas bajo el microscopio es otro predictor de la propagación sistémica. Cuanto más diferentes sean las células cancerosas en comparación con las células normales de los conductos, mayor será el riesgo de propagación sistémica. Hay tres características que diferencian a las células cancerosas de las células normales.
La apariencia histológica de las células cancerosas se puede calificar en función de estos tres parámetros en una escala de uno a tres. La suma de estos grados es un número entre 3 y 9. La puntuación se denomina Grado Bloom Richardson (BR) y se expresa [suma de los grados]/9. Por ejemplo, las células que obtuvieron una calificación de 2 en los tres parámetros darían como resultado un puntaje BR de 6/9.
Una puntuación de 5 o menos se considera baja. De 6 a 7 se considera intermedia. De 8 a 9 se considera alta. [26]
La invasión linfovascular es la presencia de células cancerosas en los canales linfáticos y/o vasos sanguíneos . La presencia de invasión linfovascular aumenta la probabilidad de propagación sistémica. [26]
El análisis de ADN indica la cantidad de ADN en las células cancerosas y qué tan rápido está creciendo el cáncer.
Las células con una cantidad normal de ADN se denominan diploides. Las células con demasiado o muy poco ADN se denominan aneuploides. Las células aneuploides tienen más probabilidades de propagarse que las células diploides.
La prueba de ADN indica la tasa de crecimiento al determinar la cantidad de células en la fase sintética (fase S). Una fase S > 10% significa una mayor probabilidad de propagación.
Los resultados de las pruebas de ADN se consideran predictores menos confiables de propagación que el tamaño, la histología y la afectación de los ganglios linfáticos. [26]
Si bien el pronóstico en el carcinoma invasivo NST es difícil de predecir, existen algunos factores pronósticos que ayudan a estimar la supervivencia. Los factores incluidos aquí tienden a ser generalizables a la mayoría de los cánceres de mama, y se puede encontrar más información en los artículos principales sobre cáncer de mama y detección del cáncer de mama.
El pronóstico de los carcinomas ductales en general depende, en parte, de su subtipo histológico. Los carcinomas mucinosos, papilares, cribiformes y tubulares tienen una supervivencia más prolongada y tasas de recurrencia más bajas. El pronóstico de la forma más común de carcinoma invasivo NST es intermedio. Independientemente del subtipo histológico, el pronóstico del CDI depende también del tamaño del tumor, presencia de cáncer en los ganglios linfáticos, grado histológico , presencia de cáncer en vasos pequeños (invasión vascular), expresión de receptores hormonales y de oncogenes como HER2/neu .
Los factores histológicos asociados con un peor pronóstico incluyen un alto grado histológico, negatividad del receptor hormonal y negatividad del HER2. En cuanto a los factores de riesgo genéticos, los cánceres de mama asociados al gen BRCA1 pueden tener tasas más altas de metástasis pulmonares y cerebrales, pero una tasa más baja de metástasis óseas. Los casos detectados mediante cribado tienen una supervivencia favorable en comparación con los casos que se presentan clínicamente. [12]
Las mujeres blancas tienen la tasa más alta de carcinoma de mama, seguidas de las mujeres negras, asiáticas/isleñas del Pacífico e hispanas. Sin embargo, las mujeres negras tienen más probabilidades de presentar una mayor gravedad de la enfermedad y negatividad del triple receptor en el momento del diagnóstico. En comparación con otras poblaciones, tienden a tener una menor probabilidad de curación y una supervivencia más corta después del diagnóstico si no se puede curar. [27] [28] [12]
En 2003, un estudio encontró que la tasa de supervivencia a cinco años del carcinoma invasivo NST era de aproximadamente el 85%. [29] En general, un mayor tamaño del tumor y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos predicen un mayor riesgo de recurrencia después del diagnóstico y tratamiento inicial. En un estudio, el riesgo de recurrencia durante la vida fue del 20% para tumores más pequeños (<2 cm) sin metástasis en los ganglios linfáticos. Los tumores más grandes sin ganglios linfáticos tenían un 38% de riesgo de recurrencia. La presencia de ganglios linfáticos en tumores de cualquier tamaño mostró un 62% y un 86% de riesgo de recurrencia en pacientes con 1-3 y >4 ganglios linfáticos positivos, respectivamente. Otro estudio mostró que "el 90% de las recurrencias ocurrieron dentro de los 9, 7 y 5 años para pacientes con tumores de grados 1, 2 y 3, respectivamente. La tasa de muerte por carcinoma de mama también se vio influenciada por el grado, con un 90 % ocurriendo en 40, 13 y 8 años entre pacientes con tumores de grados 1, 2 y 3, respectivamente”. [12] [30]
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El tratamiento del carcinoma invasivo NST suele ser similar a los planes de tratamiento para otros carcinomas invasivos de mama. Las opciones de tratamiento que se ofrecen a cada paciente en particular están determinadas por la forma, el estadio y la ubicación del cáncer, y también por la edad, los antecedentes de la enfermedad y la salud general del paciente. No todos los pacientes reciben el mismo tratamiento.
Las opciones de tratamiento para pacientes con carcinomas mamarios invasivos incluyen cirugía, radioterapia y terapia médica adyuvante sistémica. El tratamiento quirúrgico varía desde mastectomía radical hasta procedimientos de conservación de la mama, como lumpectomía. A las pacientes con riesgo de recurrencia local de la enfermedad se les puede ofrecer radioterapia. A las pacientes con riesgo de enfermedad sistémica se les puede ofrecer quimioterapia, y a aquellas cuyos tumores dan positivo para ciertos receptores hormonales o marcadores genéticos se les pueden ofrecer terapias médicas adyuvantes específicas. A las pacientes con tumores con receptores de estrógeno o progesterona se les pueden ofrecer fármacos modificadores selectivos del receptor de estrógeno (p. ej., tamoxifeno) o inhibidores de la aromatasa (p. ej., anastrozol). Los tumores HER2-positivos se pueden tratar con terapia médica dirigida (p. ej., trastuzumab).
El tratamiento del cáncer de mama invasivo no metastásico puede variar según la estadificación, generalmente en etapa temprana (estadios I y II) frente a localmente avanzado (estadio III). A las pacientes con enfermedad en etapa temprana se les puede ofrecer cirugía, incluida la terapia conservadora de la mama. Esto puede ir seguido de radioterapia para aquellas con riesgo de recurrencia local o terapia médica adyuvante sistémica para aquellas con riesgo de metástasis a distancia. A las pacientes con cáncer de mama invasivo localmente avanzado se les puede ofrecer terapia sistémica neoadyuvante y evaluar la respuesta del tumor antes de la cirugía, la radiación y la terapia adyuvante. [31]
El tratamiento profiláctico puede ser una opción para aquellas mujeres con predisposición genética al cáncer de mama. Las directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan la mastectomía profiláctica bilateral y la salpingooforectomía bilateral para las mujeres portadoras de la mutación de la línea germinal BRCA1/2. A la edad de 35 a 40 años, o una vez que se ha completado la maternidad, se recomienda el procedimiento con fines de reducción de riesgo. La NCCN afirma que este tratamiento ha llevado a una reducción del riesgo de carcinoma de mama en un 90% en este grupo. [32]
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