El carcinoma invasivo sin tipo especial ( carcinoma invasivo NST ), el carcinoma de mama invasivo sin tipo especial ( IBC-NST ), el carcinoma ductal invasivo ( IDC ), el carcinoma ductal infiltrante ( IDC ) o el carcinoma ductal invasivo, no especificado de otra manera ( NOS ) se una enfermedad. Para el público internacional, este artículo utilizará "carcinoma invasivo NST" porque es el término preferido de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El carcinoma invasivo NST representa la mitad de todos los diagnósticos de cáncer de mama en mujeres y es el tipo más común de cáncer de mama invasivo . También es la forma más comúnmente diagnosticada de cáncer de mama masculino . El carcinoma invasivo NST se clasifica según sus características microscópicas, moleculares y genéticas. Microscópicamente se trata de un carcinoma de mama del tipo adenocarcinoma , originado en los conductos mamarios . Muestra características invasivas pero carece de las "características diferenciadoras específicas" de otros tipos de cánceres de mama invasivos. El carcinoma invasivo NST es un diagnóstico de exclusión , lo que significa que para realizar el diagnóstico se deben descartar todos los demás tipos específicos. Existen varios subtipos raros de carcinoma invasivo NST que incluyen carcinoma pleomórfico , carcinoma con células gigantes estromales similares a osteoclastos , carcinoma con características coriocarcinomatosas y carcinoma con características melanóticas . [1]
Los carcinomas de mama invasivos son más comunes en mujeres blancas , seguidas de mujeres negras e hispanas . Las mujeres negras tienden a tener una mayor gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico y una peor supervivencia general. El cáncer de mama suele ser asintomático y se diagnostica mediante cribado, pero puede presentarse con síntomas de dolor, masa palpable, cambios en la piel o complicaciones de metástasis.
La enfermedad clínica o las lesiones sospechosas en el cribado pueden evaluarse más a fondo con un muestreo de tejido. El análisis de diagnóstico incluirá tipificación, clasificación y análisis histopatológicos de marcadores de ADN y estado de los receptores . El pronóstico de los pacientes con carcinoma invasivo NST es heterogéneo y difícil de predecir para cada individuo. Sin embargo, factores generales como el alto grado del tumor, el estadio, la negatividad del receptor y la positividad de BRCA1 sugieren un mayor riesgo de recurrencia y una menor supervivencia general. El tratamiento es individualizado; sin embargo, a la mayoría de los pacientes se les ofrece alguna combinación de terapias médicas neoadyuvantes , quirúrgicas , de radiación y sistémicas adyuvantes .
El carcinoma invasivo NST es uno de los tipos más comunes de todos los cánceres de mama y representa el 55% de la incidencia del cáncer de mama. [2] De los cánceres de mama invasivos, el carcinoma invasivo NST representa hasta el 75% de los casos. [3] [4] También es la forma más común de cáncer de mama que ocurre en los hombres y representa el 85% de los casos. [5] [6]
La incidencia de los carcinomas ductales en su conjunto es de 86,3 casos por 100.000 mujeres; la incidencia aumenta considerablemente en las mujeres mayores de 40 años y alcanza un máximo de 285,6 casos por 100.000 en las mujeres entre 70 y 79 años. Esta incidencia ha disminuido ligeramente con el tiempo. La incidencia de casos diagnosticados es mayor entre las mujeres blancas y no hispanas, seguidas por las mujeres negras e hispanas. [7]
El carcinoma invasivo NST es un tipo de cáncer de mama. Es uno de los cánceres de mama invasivos que se origina en el sistema de conductos mamarios, por lo que es un tipo de carcinoma ductal. Una característica definitoria de este carcinoma ductal es que carece de las "características diferenciadoras específicas" de otros tipos de carcinomas ductales. Es importante señalar que el IDC, el carcinoma ductal invasivo NOS y el carcinoma invasivo NST se refieren al mismo tipo de cáncer de mama. Para mantener la coherencia y atender a una audiencia internacional, este artículo utilizará NST ductal invasiva.
La terminología del NST del carcinoma invasivo ha experimentado cambios desde 2012. Las diferentes opiniones dentro de las comunidades médica y de salud pública han generado algunas variaciones en la forma en que se hace referencia a esta enfermedad en los entornos clínicos y de investigación.
En 2012, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) , un subdepartamento de la OMS , publicó la cuarta edición de la Clasificación OMS de Tumores de Mama. Anteriormente conocido como "carcinoma ductal invasivo, no especificado de otra manera", estas directrices más recientes abogaban por el uso de "carcinoma invasivo sin ningún tipo especial". [8] [9]
Sin embargo, existen opiniones y prácticas diferentes. La literatura de investigación continúa utilizando IDC o carcinoma ductal invasivo NOS, [10] [11] y algunos libros de texto médicos han ofrecido apoyo para el uso continuo de IDC o carcinoma ductal invasivo NOS. [12] [5]
En la mayoría de los casos, los cánceres de mama son asintomáticos y se detectan mediante exámenes clínicos de detección de rutina. En aproximadamente el 30% de los casos se puede sentir una masa mamaria. [13] [14] La masa no fluctuará con el período menstrual. [15] Se pueden observar cambios en la piel suprayacente, incluidos hoyuelos, pellizcos, textura similar a la piel de naranja o retracción del pezón. [16] Las úlceras que no cicatrizan pueden formarse en enfermedades avanzadas y eran más comunes históricamente antes de la atención médica moderna.
Las lesiones metastásicas del cáncer de mama pueden producir síntomas según ese sistema de órganos. Los sitios más comunes de metástasis son los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro. [17] Las metástasis cutáneas se extienden con mayor frecuencia a la piel que recubre la masa, pero pueden extenderse a la axila o áreas más distantes. [18] Las metástasis a los vasos linfáticos adyacentes pueden producir masas palpables en la axila o una textura similar a la piel de naranja de la piel de la mama afectada. [18] [19]
El proceso de diagnóstico del carcinoma invasivo NST es similar al de otros cánceres de mama. El proceso puede ser iniciado por un paciente que presenta una masa palpable o por evidencia de una lesión sospechosa en las pruebas de detección de rutina. [20] Se requiere una muestra de tejido para una clasificación completa que ayudará a determinar el pronóstico y el plan de tratamiento. Las muestras de tejido se examinarán bajo el microscopio para determinar el tipo , grado y estadio histopatológico (TNM) . La tinción inmunohistoquímica se utiliza para establecer el estado del receptor y la presencia o ausencia de genes pertinentes se determina mediante pruebas de ADN .
Este artículo analizará las características específicas del carcinoma invasivo NST. Se pueden encontrar discusiones más generales y completas en artículos sobre detección y clasificación del cáncer de mama .
En la evaluación microscópica se observan células carcinomatosas debajo de la membrana basal de los conductos galactóforos e invaden el estroma mamario circundante. De lo contrario, no existen características histológicas específicas, lo que esencialmente lo convierte en un diagnóstico de exclusión . [21] Las características histopatológicas observadas en estas lesiones son heterogéneas. Las células de una lesión de carcinoma invasivo NST pueden conservar >70% de diferenciación ductal o parecer completamente indiferenciadas. Las células tumorales pueden estar dispuestas en láminas, nidos, cordones o distribuidas individualmente. Son pleomórficos (es decir, varían en tamaño y forma). Por lo general, tienen nucléolos prominentes y múltiples células mitóticas por campo de visión ampliado, que son características generalmente consistentes con las células cancerosas. El tejido no ductal circundante, conocido como estroma, puede variar de nulo a abundante. [22] [23]
Pueden estar presentes pequeñas inclusiones de características especiales dentro de una muestra de tejido NST de carcinoma invasivo, pero serán "limitadas" (es decir, <10%). Los carcinomas de tipo mixto tendrán un patrón especializado o carcinoma lobulillar en la mayoría (es decir, al menos el 50%) del tumor y un patrón no especializado entre el 10 y el 49% de la muestra. Por lo tanto, dichos tumores se denominarán NST invasivo mixto y tipo especial o carcinoma invasivo mixto NST y carcinoma lobulillar. [24]
Los cánceres en general se clasificarán según el grado de tamaño del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la evidencia de metástasis. Hay dos tipos, estadificación clínica y estadificación patológica. La estadificación clínica utiliza información derivada del examen físico, las imágenes clínicas y la biopsia. La estadificación patológica se lleva a cabo después de que el tumor se extirpa quirúrgicamente, cuando un patólogo puede realizar mediciones más directas de las características del tumor. La estadificación patológica se considera más precisa, pero la estadificación clínica puede brindar información útil para determinar los planes de tratamiento antes de los esfuerzos quirúrgicos. Tanto la estadificación clínica como la patológica utilizan el sistema de estadificación TNM, que tiene en cuenta el tamaño del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la evidencia de metástasis (M). El sistema de estadificación TNM diseñado para el cáncer de mama se muestra en la siguiente tabla. [25]
En la estadificación clínica, el tamaño del tumor se determina mediante imágenes clínicas. Se puede determinar una medición más precisa del tamaño del tumor y la observación de la extensión a estructuras adyacentes mediante la estadificación patológica después de la cirugía.
La ausencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos es una buena indicación de que el cáncer no se ha propagado sistémicamente. La presencia de cáncer en los ganglios linfáticos indica que el cáncer puede haberse diseminado. En los estudios, algunas mujeres tuvieron presencia de cáncer en los ganglios linfáticos, no fueron tratadas con quimioterapia y aún así no tuvieron diseminación sistémica. Por lo tanto, la afectación de los ganglios linfáticos no es un predictor absoluto de diseminación. [26]
La aparición de células cancerosas bajo el microscopio es otro predictor de diseminación sistémica. Cuanto más diferentes se ven las células cancerosas en comparación con las células de los conductos normales, mayor es el riesgo de diseminación sistémica. Hay tres características que diferencian las células cancerosas de las células normales.
La apariencia histológica de las células cancerosas se puede calificar según estos tres parámetros en una escala del uno al tres. La suma de estas calificaciones es un número entre 3 y 9. La puntuación se llama Calificación Bloom Richardson (BR) y se expresa [suma de las calificaciones]/9. Por ejemplo, las celdas que recibieron una calificación de 2 en los tres parámetros darían como resultado una puntuación BR de 6/9.
Una puntuación de 5 o menos se considera baja. 6 a 7 se considera intermedio. 8 a 9 se considera alto. [26]
La invasión linfovascular es la presencia de células cancerosas en los canales linfáticos y/o vasos sanguíneos . La presencia de invasión linfovascular aumenta la probabilidad de diseminación sistémica. [26]
El análisis de ADN indica la cantidad de ADN en las células cancerosas y qué tan rápido está creciendo el cáncer.
Las células con la cantidad normal de ADN se llaman diploides. Las células con demasiado o muy poco ADN se denominan aneuploides. Las células aneuploides tienen más probabilidades de propagarse que las células diploides.
Las pruebas de ADN indican la tasa de crecimiento determinando el número de células en la fase sintética (fase S). Una fase S > 10% significa una mayor probabilidad de propagación.
Los resultados de las pruebas de ADN se consideran predictores de diseminación menos confiables que el tamaño, la histología y la afectación de los ganglios linfáticos. [26]
Si bien el pronóstico del NST del carcinoma invasivo es difícil de predecir, existen algunos factores pronósticos que ayudan a estimar la supervivencia. Los factores incluidos aquí tienden a ser generalizables a la mayoría de los cánceres de mama y se puede encontrar más información en los artículos principales sobre cáncer de mama y detección del cáncer de mama.
El pronóstico de los carcinomas ductales en general depende, en parte, de su subtipo histológico. Los carcinomas mucinosos, papilares, cribiformes y tubulares tienen una supervivencia más larga y tasas de recurrencia más bajas. El pronóstico de la forma más común de carcinoma invasivo NST es intermedio. Independientemente del subtipo histológico, el pronóstico del IDC depende también del tamaño del tumor, la presencia de cáncer en los ganglios linfáticos, el grado histológico , la presencia de cáncer en vasos pequeños (invasión vascular), la expresión de receptores hormonales y de oncogenes como HER2/neu .
Los factores histológicos asociados con peor pronóstico incluyen grado histológico alto, negatividad del receptor hormonal y negatividad de HER2. En cuanto a los factores de riesgo genéticos, los cánceres de mama asociados a BRCA1 pueden tener tasas más altas de metástasis pulmonares y cerebrales, pero una tasa más baja de metástasis óseas. Los casos detectados mediante cribado tienen una supervivencia favorable en comparación con los casos que se presentan clínicamente. [12]
Las mujeres blancas tienen la tasa más alta de carcinoma de mama, seguidas por las mujeres negras, asiáticas/isleñas del Pacífico e hispanas. Sin embargo, las mujeres negras tienen más probabilidades de tener una enfermedad más grave y negatividad del triple receptor en el momento del diagnóstico. En comparación con otras poblaciones, tienden a tener menores posibilidades de curación y una supervivencia más corta después del diagnóstico si no pueden curarse. [27] [28] [12]
En 2003, un estudio encontró que la tasa de supervivencia a cinco años del carcinoma invasivo NST era aproximadamente del 85%. [29] En general, un mayor tamaño del tumor y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos predicen un mayor riesgo de recurrencia después del diagnóstico y tratamiento iniciales. En un estudio, el riesgo de recurrencia de por vida fue del 20% para tumores más pequeños (<2 cm) sin metástasis en los ganglios linfáticos. Los tumores más grandes sin ganglios linfáticos tenían un riesgo de recurrencia del 38%. La presencia de ganglios linfáticos en tumores de cualquier tamaño mostró un riesgo de recurrencia del 62% y del 86% en pacientes con 1-3 y >4 ganglios linfáticos positivos, respectivamente. Otro estudio mostró que “el 90% de las recurrencias ocurrieron dentro de los 9, 7 y 5 años en pacientes con tumores de grados 1, 2 y 3, respectivamente. La tasa de muerte por carcinoma de mama también estuvo influenciada por el grado: el 90% ocurrió en 40, 13 y 8 años entre pacientes con tumores de grados 1, 2 y 3, respectivamente”. [12] [30]
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El tratamiento del carcinoma invasivo NST suele ser similar a los planes de manejo de otros carcinomas de mama invasivos. Las opciones de tratamiento ofrecidas a un paciente individual están determinadas por la forma, estadio y ubicación del cáncer, y también por la edad, el historial de enfermedades previas y la salud general del paciente. No todos los pacientes reciben el mismo trato.
Las opciones de tratamiento para pacientes con carcinomas de mama invasivos incluyen cirugía, radioterapia y terapia médica adyuvante sistémica. El tratamiento quirúrgico abarca desde la mastectomía radical hasta procedimientos de conservación de la mama como la lumpectomía. A los pacientes con riesgo de recurrencia local de la enfermedad se les puede ofrecer radioterapia. A los pacientes con riesgo de enfermedad sistémica se les puede ofrecer quimioterapia, y a aquellos cuyos tumores dan positivo en ciertos receptores hormonales o marcadores genéticos se les pueden ofrecer terapias médicas adyuvantes específicas. Se pueden ofrecer fármacos modificadores selectivos de los receptores de estrógeno (p. ej., tamoxifeno) o inhibidores de la aromatasa (p. ej., anastrozol) a quienes tienen tumores con receptores de estrógeno o progesterona positivos. Los tumores HER2 positivos se pueden tratar con terapia médica dirigida (p. ej., trastuzumab).
El tratamiento del cáncer de mama invasivo no metastásico puede variar según la estadificación, generalmente en etapa temprana (estadios I y II) versus localmente avanzada (estadio III). A las pacientes con enfermedad en etapa temprana se les puede ofrecer cirugía, incluida la terapia de conservación de la mama. Esto puede ir seguido de radioterapia para quienes tienen riesgo de recurrencia local o terapia médica adyuvante sistémica para quienes tienen riesgo de metástasis a distancia. A las pacientes con cáncer de mama invasivo localmente avanzado se les puede ofrecer terapia sistémica neoadyuvante y evaluar la respuesta del tumor antes de la cirugía, la radiación y la terapia adyuvante. [31]
El tratamiento profiláctico puede ser una opción para aquellas personas con predisposición genética al cáncer de mama. Las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomiendan la mastectomía profiláctica bilateral y la salpingooforectomía bilateral para mujeres portadoras de la mutación germinal BRCA1/2. A la edad de 35 a 40 años, o una vez finalizada la maternidad, se recomienda el procedimiento para reducir el riesgo. La NCCN afirma que este tratamiento ha reducido el riesgo de carcinoma de mama en un 90% en este grupo. [32]
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