El manejo de las vías respiratorias incluye un conjunto de maniobras y procedimientos médicos realizados para prevenir y aliviar la obstrucción de las vías respiratorias . Esto asegura una vía abierta para el intercambio de gases entre los pulmones del paciente y la atmósfera. [1] Esto se logra ya sea limpiando una vía aérea previamente obstruida; o previniendo la obstrucción de las vías respiratorias en casos como la anafilaxia , el paciente obnubilado o la sedación médica. La obstrucción de las vías respiratorias puede ser causada por la lengua, objetos extraños, los tejidos de las propias vías respiratorias y fluidos corporales como sangre y contenido gástrico ( aspiración ). [ cita necesaria ]
El manejo de las vías respiratorias se divide comúnmente en dos categorías: básico y avanzado .
Las técnicas básicas generalmente no son invasivas y no requieren equipo médico especializado ni capacitación avanzada. Estos incluyen maniobras de cabeza y cuello para optimizar la ventilación, compresiones abdominales y golpes en la espalda.
Las técnicas avanzadas requieren formación y equipo médicos especializados, y se clasifican anatómicamente en dispositivos supraglóticos (como las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas ), técnicas infraglóticas (como la intubación traqueal ) y métodos quirúrgicos (como la cricotirotomía y la traqueotomía ). [2]
El manejo de las vías respiratorias es una consideración primordial en los campos de la reanimación cardiopulmonar , la anestesia , la medicina de emergencia , la medicina de cuidados intensivos , la neonatología y los primeros auxilios . La "A" en el mnemotécnico de tratamiento ABC es para las vías respiratorias. [3]
El manejo básico de las vías respiratorias implica maniobras que no requieren equipo médico especializado (a diferencia del manejo avanzado de las vías respiratorias). Se utiliza principalmente en primeros auxilios ya que no es invasivo , rápido y relativamente sencillo de realizar. La forma más sencilla de determinar si las vías respiratorias están obstruidas es evaluando si el paciente puede hablar. [4] El manejo básico de las vías respiratorias se puede dividir en tratamiento y prevención de una obstrucción en las vías respiratorias.
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El tratamiento incluye diferentes maniobras que tienen como objetivo eliminar el cuerpo extraño que está obstruyendo las vías respiratorias. Este tipo de obstrucción ocurre con mayor frecuencia cuando alguien come o bebe. La mayoría de los protocolos modernos, incluidos los de la Asociación Estadounidense del Corazón , la Cruz Roja Estadounidense y el Consejo Europeo de Resucitación , [5] recomiendan varias etapas, diseñadas para aplicar cada vez más presión. La mayoría de los protocolos recomiendan primero animar a las víctimas a toser y darles la oportunidad de eliminar espontáneamente el cuerpo extraño si tosen con fuerza. Si las vías respiratorias de la persona continúan bloqueadas, se pueden realizar maniobras más contundentes, como palmadas fuertes en la espalda y compresiones abdominales ( maniobra de Heimlich ). Algunas pautas recomiendan alternar entre compresiones abdominales y palmadas en la espalda, mientras que otras recomiendan lo mismo comenzando primero con las palmadas en la espalda. [5] Hacer que la persona se incline hacia adelante reduce las posibilidades de que el cuerpo extraño regrese por las vías respiratorias al subir. [6]
Realizar compresiones abdominales a otra persona implica situarse detrás de ella y aplicar compresiones contundentes hacia dentro y hacia arriba en la parte superior del abdomen, concretamente en la zona situada entre el pecho y el ombligo. El socorrista suele realizar las compresiones utilizando un puño que se agarra con la otra mano. [ cita necesaria ]
Las compresiones abdominales también se pueden realizar sobre uno mismo con la ayuda de objetos cercanos, por ejemplo: inclinándose sobre una silla. De todos modos, cuando la víctima de la asfixia es uno mismo, una de las opciones más fiables es el uso de cualquier dispositivo antiasfixia específico. En adultos, existe evidencia limitada de que la posición con la cabeza hacia abajo se puede utilizar para el autotratamiento de la asfixia y parece ser una opción sólo si otras maniobras no funcionan. [7] Por el contrario, en niños menores de 1 año se recomienda colocar al niño con la cabeza hacia abajo, ya que esto parece ayudar a aumentar la eficacia de las palmadas en la espalda y las compresiones abdominales. [8]
Cuando la víctima no puede recibir presiones en el abdomen (puede ocurrir en caso de embarazo o de obesidad excesiva, por ejemplo), se aconsejan compresiones torácicas en lugar de abdominales. Las compresiones torácicas son el mismo tipo de compresiones pero se aplican en la mitad inferior del esternón (no en el extremo, que es un punto llamado apófisis xifoides y podría romperse).
La Asociación Médica Estadounidense y el Consejo Australiano de Reanimación recomiendan pasar los dedos por la parte posterior de la garganta para intentar desalojar las obstrucciones de las vías respiratorias, una vez que la víctima de la asfixia queda inconsciente. [9] [10] Sin embargo, muchos protocolos y literatura modernos recomiendan no utilizar el barrido con el dedo. [11] Si la persona está consciente, debería poder retirar el objeto extraño por sí misma, y si está inconsciente, un barrido con el dedo puede causar más daño. Un barrido con el dedo puede empujar el cuerpo extraño hacia las vías respiratorias, lo que dificulta su extracción, o provocar aspiración al inducir a la persona a vomitar. Además, existe la posibilidad de que el rescatista sufra daños si no puede ver claramente la cavidad bucal (por ejemplo, cortarse un dedo con dientes irregulares).
Las técnicas de prevención se centran en prevenir la obstrucción de las vías respiratorias por la lengua y reducir la probabilidad de aspiración de contenido estomacal o sangre. Las maniobras de inclinación de la cabeza, elevación del mentón y empuje de la mandíbula son útiles para las primeras, mientras que la posición de recuperación es útil para las segundas. Si se realizan maniobras de inclinación de la cabeza, elevación del mentón y empuje de la mandíbula con cualquier objeto en las vías respiratorias, es posible que se desplacen más hacia abajo en las vías respiratorias y, por lo tanto, causen una mayor obstrucción y una extracción más difícil. [ cita necesaria ]
La inclinación de la cabeza y la elevación del mentón es la maniobra principal utilizada en cualquier paciente en el que la lesión de la columna cervical no sea motivo de preocupación. Esta maniobra implica la flexión del cuello y la extensión de la cabeza en la articulación atlantooccipital (también llamada posición de olfateo), que abre las vías respiratorias levantando la lengua lejos de la parte posterior de la garganta. Colocar una toalla doblada detrás de la cabeza logra el mismo resultado. [4]
La maniobra de empuje de la mandíbula es una técnica eficaz para la vía aérea, en particular en pacientes en los que existe preocupación por una lesión de la columna cervical. Es más fácil cuando el paciente está en posición supina . El practicante coloca sus dedos índice y medio detrás del ángulo de la mandíbula para empujar físicamente las caras posteriores de la mandíbula hacia arriba mientras sus pulgares empujan hacia abajo la barbilla para abrir la boca. Cuando la mandíbula se desplaza hacia adelante, tira de la lengua hacia adelante y evita que ocluya la entrada a la tráquea. [12]
La posición de recuperación es una técnica de prevención importante para una persona inconsciente que respira de forma casual. Esta posición implica que la persona se acueste en una posición estable de costado con la cabeza en posición dependiente para que los líquidos no drene por las vías respiratorias, lo que reduce el riesgo de aspiración. [6]
La mayoría de las maniobras de las vías respiratorias están asociadas con algún movimiento de la columna cervical . [13] [14] Cuando existe la posibilidad de lesión cervical, se utilizan collares para ayudar a mantener la cabeza en línea. La mayoría de estas maniobras de las vías respiratorias están asociadas con algún movimiento de la columna cervical. Aunque los collarines cervicales pueden causar problemas para mantener las vías respiratorias y la presión arterial, [15] no se recomienda quitar el collar sin el personal adecuado para sujetar manualmente la cabeza en su lugar. [dieciséis]
A diferencia de las maniobras básicas de manejo de las vías respiratorias, como inclinar la cabeza o empujar la mandíbula, el manejo avanzado de las vías respiratorias depende del uso de equipo médico. El manejo avanzado de las vías respiratorias se puede realizar "a ciegas" o con visualización de la glotis mediante el uso de un laringoscopio . El manejo avanzado de las vías respiratorias se realiza con frecuencia en pacientes gravemente heridos, con enfermedad pulmonar extensa o pacientes anestesiados para facilitar la oxigenación y la ventilación mecánica . Además, se utiliza la implementación de un sistema de manguitos para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias. [17]
Se utilizan muchos métodos en el manejo avanzado de las vías respiratorias. Ejemplos en orden creciente de invasividad incluyen el uso de dispositivos supraglóticos como las vías respiratorias orofaríngeas o nasofaríngeas , técnicas infraglóticas como la intubación traqueal y finalmente métodos quirúrgicos. [18] [19]
La ingestión y aspiración de objetos extraños plantea un problema común y peligroso en los niños pequeños. Sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años. [20] Los alimentos comunes (zanahorias, maní, etc.) y objetos domésticos (monedas, metales, etc.) pueden alojarse en varios niveles del tracto de las vías respiratorias y causar una obstrucción significativa de las vías respiratorias. La obstrucción completa de las vías respiratorias representa una emergencia médica . Durante dicha crisis, los cuidadores pueden intentar golpes en la espalda, compresiones abdominales o la maniobra de Heimlich para desalojar el objeto inhalado y restablecer el flujo de aire hacia los pulmones. [21]
En el ámbito hospitalario, los profesionales de la salud harán el diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño a partir del historial médico y los resultados del examen físico. En algunos casos, los proveedores solicitarán radiografías de tórax, que pueden mostrar signos de aire atrapado en el pulmón afectado. Sin embargo, en el tratamiento avanzado de las vías respiratorias, los objetos extraños inhalados se eliminan utilizando un simple dispositivo de succión de plástico (como una punta de succión Yankauer ) o bajo inspección directa de las vías respiratorias con un laringoscopio o broncoscopio . Si no es posible la extracción, se deben considerar otros métodos quirúrgicos. [22]
Las técnicas supraglóticas utilizan dispositivos que están diseñados para que la punta distal descanse por encima del nivel de la glotis cuando está en su posición final sentada. Los dispositivos supraglóticos aseguran la permeabilidad del tracto respiratorio superior sin entrada a la tráquea al unir los espacios oral y faríngeo. [17] Existen muchos métodos para subcategorizar esta familia de dispositivos, incluida la ruta de inserción, la ausencia o presencia de un manguito y la ubicación anatómica del extremo distal del dispositivo. Los dispositivos más utilizados son las mascarillas laríngeas y los tubos supraglóticos, como las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) y nasofaríngeas (NPA). [17] En general, las características de una vía aérea supraglótica ideal incluyen la capacidad de evitar la vía aérea superior, producir baja resistencia en la vía aérea, permitir tanto la presión positiva como la ventilación espontánea, proteger el tracto respiratorio de las secreciones gástricas y nasales, ser fácilmente insertada por Incluso un no especialista, produce una alta tasa de inserción por primera vez, permanece en su lugar una vez sentado, minimiza el riesgo de aspiración y produce efectos secundarios mínimos. [17]
Una vía aérea nasofaríngea es un tubo de goma o plástico suave que se pasa a través de la nariz hasta la parte posterior de la faringe . Las vías respiratorias nasofaríngeas se producen en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Funcionalmente, el dispositivo se inserta suavemente a través de la nariz del paciente después de una cuidadosa lubricación con un gel viscoso de lidocaína. La colocación exitosa facilitará la ventilación espontánea, la ventilación enmascarada o la ventilación asistida por máquina con una vía aérea nasofaríngea modificada diseñada con accesorios especiales en el extremo proximal. Los pacientes generalmente toleran muy bien los NPA. Se prefieren los NPA a los OPA cuando la mandíbula del paciente está apretada o si el paciente está semiconsciente y no puede tolerar un OPA. [23] Sin embargo, las NPA generalmente no se recomiendan si existe sospecha de una fractura en la base del cráneo . En estas circunstancias, la inserción del NPA puede causar daño neurológico al ingresar al cráneo durante la colocación. [23] Sin embargo, no hay consenso sobre el riesgo de daño neurológico secundario a una fractura de la base del cráneo en comparación con la hipoxia debida a un manejo insuficiente de las vías respiratorias. [24] [25] Otras complicaciones del uso de las vías respiratorias nasofaríngeas incluyen laringoespasmo, epistaxis, vómitos y necrosis tisular con el uso prolongado. [17]
Las vías respiratorias orofaríngeas son dispositivos de plástico rígidos y curvos que se insertan en la boca del paciente. Las vías respiratorias orofaríngeas se producen en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Es especialmente útil en pacientes con exceso de lengua y otros tejidos blandos. Los OPA previenen la obstrucción de las vías respiratorias al garantizar que la lengua del paciente no obstruya la epiglotis creando un conducto. Debido a que una vía aérea orofaríngea puede estimular mecánicamente el reflejo nauseoso , sólo debe usarse en un paciente profundamente sedado o que no responde para evitar el vómito y la aspiración. [26] Se debe prestar especial atención al insertar una OPA. El usuario debe evitar empujar la lengua más abajo en la garganta del paciente. Esto generalmente se hace insertando la OPA con su curva hacia arriba y girándola 180 grados al ingresar a la faringe posterior. [18]
Los dispositivos extraglóticos son otra familia de dispositivos supraglóticos que se insertan a través de la boca para ubicarse encima de la laringe . [27] Los dispositivos extraglóticos se utilizan en la mayoría de los procedimientos operativos realizados bajo anestesia general. [28] En comparación con un tubo traqueal con balón, los dispositivos extraglóticos brindan menos protección contra la aspiración, pero se insertan más fácilmente y causan menos traumatismo laríngeo. [27] Las limitaciones de los dispositivos extraglóticos surgen en pacientes con obesidad mórbida, procedimientos quirúrgicos prolongados, cirugía que involucra las vías respiratorias, procedimientos laparoscópicos y otros debido a su diseño más voluminoso y su capacidad inferior para prevenir la aspiración. [29] En estas circunstancias, generalmente se prefiere la intubación endotraqueal. El dispositivo extraglótico más utilizado es la vía aérea con máscara laríngea (LMA). Una LMA es un sellador perilaríngeo con manguito que se inserta en la boca y se coloca sobre la glotis. Una vez que está en su posición sentada, el manguito se infla. [30] Otras variaciones incluyen dispositivos con puertos de acceso esofágico, de modo que se puede insertar un tubo separado desde la boca hasta el estómago para descomprimir los gases acumulados y drenar el contenido líquido. [27] Otras variaciones del dispositivo pueden tener un tubo endotraqueal que pasa a través de la LMA y dentro de la tráquea. [27]
A diferencia de los dispositivos supraglóticos, los dispositivos infraglóticos crean un conducto entre la boca, que pasa a través de la glotis, y hacia la tráquea. Hay muchos métodos infraglóticos disponibles y la técnica elegida depende de la accesibilidad del equipo médico, la competencia del médico y la lesión o enfermedad del paciente. La intubación traqueal , a menudo denominada simplemente intubación , es la colocación de un tubo flexible de plástico o caucho en la tráquea para mantener abiertas las vías respiratorias o para servir como conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos. [30] La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Las alternativas a los tubos endotraqueales estándar incluyen el tubo laríngeo y el combitube . [ cita necesaria ]
Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias se basan en realizar una incisión quirúrgica debajo de la glotis para lograr un acceso directo al tracto respiratorio inferior , sin pasar por el tracto respiratorio superior . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias a menudo se realiza como último recurso en los casos en que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias también se utiliza cuando una persona necesitará un ventilador mecánico durante un período más prolongado. Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias incluyen la cricotirotomía y la traqueotomía . [ cita necesaria ]
Una cricotirotomía es un procedimiento quirúrgico de emergencia en el que se realiza una incisión a través de la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones que ponen en peligro la vida, como la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño, angioedema o trauma facial masivo. [31] La cricotirotomía es mucho más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones inmediatas. [32] Algunas complicaciones de la cricotirotomía incluyen sangrado, infección y lesiones a la piel circundante y a las estructuras de tejidos blandos.
Una traqueotomía es un procedimiento quirúrgico en el que un cirujano hace una incisión en el cuello y se inserta un tubo de respiración directamente en la tráquea. [33] Una razón común para realizar una traqueotomía incluye la necesidad de estar conectado a un ventilador mecánico durante un período más prolongado. [33] Las ventajas de una traqueotomía incluyen un menor riesgo de infección y daño a la tráquea durante el período posquirúrgico inmediato. [33] Aunque son poco comunes, algunas complicaciones a largo plazo de las traqueotomías incluyen estenosis traqueal y fístulas traqueoinnominadas. [34]
El método óptimo de manejo de las vías respiratorias durante la RCP no está bien establecido en este momento dado que la mayoría de los estudios sobre el tema son de naturaleza observacional. Sin embargo, estos estudios guían las recomendaciones hasta que se realicen ensayos controlados aleatorios prospectivos. [ cita necesaria ]
La evidencia actual sugiere que, en el caso de un paro cardíaco extrahospitalario, las intervenciones básicas en las vías respiratorias (maniobras de inclinación de la cabeza y elevación del mentón, enmascaramiento con bolsa-válvula o ventilación boca a boca, vías respiratorias nasofaríngeas y/u orofaríngeas ) dieron como resultado una mayor corta duración. supervivencia a largo plazo y a largo plazo, así como mejores resultados neurológicos en comparación con las intervenciones avanzadas de las vías respiratorias (intubación endotraqueal, vía aérea con mascarilla laríngea, todo tipo de vías respiratorias supraglóticas (SGA) y vías respiratorias transtraqueales o de membrana transcricotiroidea). [35] [36] Dado que se trata de estudios observacionales, se debe tener precaución ante la posibilidad de confusión por indicación. Es decir, los pacientes que requirieron una vía aérea avanzada pueden haber tenido un peor pronóstico en relación con aquellos que requirieron intervenciones básicas para empezar.
Sin embargo, para el tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario, los estudios respaldan actualmente el establecimiento de una vía aérea avanzada. Está bien documentado que las compresiones torácicas de calidad con una interrupción mínima dan como resultado una mejor supervivencia. [37] Se sugiere que esto se debe, en parte, a la disminución del tiempo sin flujo en el que los órganos vitales, incluido el corazón, no están adecuadamente perfundidos. El establecimiento de una vía aérea avanzada ( tubo endotraqueal , vía aérea con máscara laríngea ) permite la ventilación asincrónica, reduciendo la relación de falta de flujo, en comparación con la vía aérea básica ( máscara con bolsa y válvula ) para la cual se deben pausar las compresiones para ventilar adecuadamente al paciente. [38]
Los transeúntes sin formación médica que vean a una persona colapsar repentinamente deben pedir ayuda y comenzar a realizar compresiones torácicas de inmediato. La Asociación Estadounidense del Corazón actualmente respalda la RCP "solo con manos"™ , que recomienda compresiones torácicas sin respiración boca a boca para adolescentes o adultos. [39] Esto es para minimizar la renuencia a iniciar la RCP debido a la preocupación de tener que proporcionar reanimación boca a boca . [ cita necesaria ]
La vía aérea representa la "A" en la mnemónica ABC para la reanimación de traumatismos.
El manejo de las vías respiratorias en caso de traumatismo puede ser particularmente complicado y depende del mecanismo, la ubicación y la gravedad de la lesión de las vías respiratorias y los tejidos circundantes. Las lesiones de la columna cervical, la alteración traumática de las vías respiratorias mismas, el edema en el contexto de un traumatismo cáustico o térmico y el paciente combativo son ejemplos de escenarios que un proveedor puede necesitar tener en cuenta al evaluar la urgencia de asegurar una vía aérea y los medios. de hacerlo. [40] [41]
El entorno prehospitalario presenta desafíos únicos para el manejo de las vías respiratorias, incluidos espacios reducidos, inmovilización del cuello, iluminación deficiente y, a menudo, la complejidad adicional de intentar procedimientos durante el transporte. Cuando sea posible, se debe priorizar el manejo básico de las vías respiratorias, incluidas maniobras de inclinación de la cabeza, elevación del mentón y enmascaramiento con bolsa-válvula. Si no es efectiva, se puede utilizar una vía aérea supraglótica para ayudar en la oxigenación y el mantenimiento de una vía aérea permeable. Una vía aérea orofaríngea es aceptable; sin embargo, se deben evitar las vías respiratorias nasofaríngeas en caso de traumatismo, en particular si se sospecha una fractura de la base del cráneo . [42] La intubación endotraqueal conlleva muchos riesgos, particularmente cuando se utilizan paralizantes, ya que el mantenimiento de las vías respiratorias se convierte en un desafío si falla la intubación. Por lo tanto, debe intentarlo personal experimentado, sólo cuando los métodos menos invasivos fallan o cuando se considera necesario para el transporte seguro del paciente, para reducir el riesgo de fracaso y el aumento asociado de morbilidad y mortalidad debido a la hipoxia. [43] [44]
El manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias es óptimo dada la presencia de personal capacitado de múltiples especialidades, así como el acceso a "equipos de vía aérea difícil" ( videolaringoscopia , introductor de tubo traqueal de Eschmann , fibrobroncoscopia , métodos quirúrgicos, etc.). [4] La principal preocupación es la condición y permeabilidad de las estructuras maxilofaciales , la laringe , la tráquea y los bronquios, ya que todos ellos son componentes del tracto respiratorio y una falla en cualquier parte de este camino puede impedir la ventilación. El vello facial excesivo, las quemaduras graves y los traumatismos maxilofaciales pueden impedir la obtención de un buen sellado de la mascarilla, lo que dificulta la ventilación de la mascarilla con válvula de bolsa. El edema de las vías respiratorias puede dificultar la laringoscopia y, por lo tanto, en aquellos con sospecha de quemaduras térmicas, se recomienda la intubación en un intento de asegurar rápidamente una vía respiratoria antes de que progrese la inflamación. [45] Además, la sangre y el vómito en las vías respiratorias pueden dificultar la visualización de las cuerdas vocales, lo que dificulta la laringoscopia directa y por video, así como la broncoscopia con fibra óptica. [46] El establecimiento de una vía aérea quirúrgica es un desafío en casos de extensión restringida del cuello (como en un collarín en C ), alteración laringotraqueal o distorsión de la anatomía por una fuerza penetrante o un hematoma. Se recomienda la traqueotomía en el quirófano realizada por profesionales capacitados en lugar de la cricotiroidotomía en caso de alteración laringotraqueal completa o en niños menores de 12 años. [47]
