Existen dos tipos de esfínteres urinarios artificiales:
Esfínter urinario artificial con balón reservorio (3 componentes): manguito, bomba y balón. El manguito se coloca alrededor de la uretra, la bomba se inserta en el escroto y el balón reservorio se implanta en el espacio retropúbico, entre la vejiga y la vena ilíaca. La presión en el circuito hidráulico se genera mediante el balón reservorio elástico y a partir de la presión retropúbica. [1] [2]
Esfínter urinario artificial con muelle (de 2 componentes): manguito y unidad de bomba. [3] [4] El manguito se coloca alrededor de la uretra y la unidad de bomba se introduce en el escroto . La presión en el circuito hidráulico se genera mediante el muelle de la unidad de bomba. La presión en el espacio retropúbico no tiene ninguna influencia en este tipo de esfínter.
El tema común entre los diseños actualmente disponibles es un mecanismo de constricción mecánica: un manguito inflable lleno de solución salina estéril y colocado alrededor de la uretra que mantiene el lumen uretral cerrado; esto se debe a la presión producida dentro del dispositivo y a un mecanismo de bomba de control de acceso externo colocado entre dos capas de piel del escroto (bolsa subdartos) que permite al usuario aliviar manualmente la constricción para permitir la micción.
Historia
Esfínteres urinarios artificiales (de izquierda a derecha: AMS 800 y ZSI 375)
Frederic Foley fue el primero en describir un esfínter urinario artificial usado externamente para tratar la incontinencia urinaria, publicado en 1947. [5] En 1972, F. Brantley Scott y colegas del Baylor College of Medicine diseñaron el primer precursor del esfínter urinario artificial contemporáneo. [6] [7] El primer modelo de AUS en el mercado fue el AMS 800 ( Boston Scientific , Marlborough , MA ), desarrollado hace 50 años. [8] [9] Es un dispositivo de 3 componentes con un manguito colocado alrededor de la uretra, una bomba insertada en el escroto y un depósito generador de presión colocado en la pelvis, que viene como un kit para preparar y llenar antes de la implantación. [10]
Otro modelo de AUS es el ZSI 375 ( Zephyr Surgical Implants , Ginebra , Suiza ), introducido en 2008. [11] Es un dispositivo de una sola pieza de dos partes con un manguito y una unidad de bomba con un resorte integrado; viene en una sola pieza, preconectado y precargado. [1] [12] No hay ningún componente abdominal en el ZSI 375, lo que junto con su configuración lista para implantar reduce el tiempo de operación. [13] Además, debido a que no hay ningún componente abdominal, no se requieren intervenciones quirúrgicas en el espacio retroperitoneal . Las cirugías previas, como la prostatectomía radical, pueden provocar cicatrices y fibrosis posoperatorias en el espacio retroperitoneal. Por lo tanto, evitar la disección de los tejidos retroperitoneales evita los riesgos de complicaciones quirúrgicas. [14] [15] Otra ventaja del modelo ZSI 375 es la posibilidad de aumentar o disminuir la presión dentro del dispositivo después de la implantación para cumplir con la tasa de continencia deseada y la satisfacción del paciente. Estos ajustes ayudan particularmente a controlar la continencia en casos de atrofia uretral post-implantación o retención urinaria (flujo de orina deficiente). [16] [17] [13] El ajuste de la presión se puede realizar en un entorno ambulatorio agregando o retirando solución salina estéril mediante una jeringa a través del escroto . [12] Para 2019, se han implantado más de 4.500 esfínteres urinarios artificiales ZSI 375 en todo el mundo. [11] Además de los dispositivos mencionados anteriormente, se están lanzando al mercado nuevos dispositivos, como los sistemas de esfínter urinario artificial Rigicon ContiClassic y ContiReflex. [18] [19]
En ambos modelos, se utiliza una solución salina estéril dentro del sistema para generar presión y comprimir la uretra (para evitar que se produzcan fugas de orina). El manguito uretral se desinfla manualmente presionando la bomba de control que se coloca en el escroto, lo que permite al paciente vaciar la vejiga. Luego, el manguito uretral se vuelve a inflar automáticamente para rellenar el manguito y evitar una vez más las fugas de orina. [20] [21]
La lista incluye los modelos AUS disponibles en 2023:
Uso médico
Diagramas y videos de esfínteres urinarios artificiales implantados en funcionamiento (de arriba a abajo: AMS 800 y ZSI 375)
Corrección de la incontinencia post-implantación con ajuste de presión en pacientes con implante ZSI 375
Hay varios informes de casos publicados en la literatura sobre la implantación de AUS en niños para la incontinencia secundaria resultante de una lesión uretral traumática . [23] [24]
Hay datos limitados sobre el uso de AUS en mujeres, y no todos los productos disponibles en el mercado están diseñados para su uso en mujeres. [25] [26] La Asociación Europea de Urología proporciona recomendaciones limitadas sobre el uso de AUS en mujeres, afirmando que si bien la cura es posible, el riesgo de complicaciones es alto. [22] No obstante, el AUS se ha utilizado como último recurso para tratar la incontinencia urinaria en mujeres debido a causas congénitas y secundaria a enfermedades neurológicas. [25]
Resultados
Tasa de éxito
Se han publicado numerosos estudios sobre los resultados de los pacientes que se han sometido a la implantación de un esfínter urinario artificial. La tasa de éxito, generalmente definida como la consecución de una continencia total (sin uso de compresas ) o social (uso de ≤1 compresa/día) con el dispositivo implantado, oscila entre el 61% y el 100% en la literatura. [4] La mejora de la calidad de vida también se ha considerado como un éxito incluso si se necesitaba más de 1 compresa/día. La tasa de éxito se informó en un 78% con un seguimiento de 3 años, [27] y más del 72% con 5 a 7 años de seguimiento. [28] En una revisión sistemática reciente, se informó que la tasa de éxito fue del 79% con un período de seguimiento que oscilaba entre 5 meses y 16 años. [29] Un estudio comparativo entre pacientes implantados con diferentes modelos de esfínter urinario artificial y que lograron continencia social no mostró diferencias entre los dos grupos en lo que respecta a pruebas urodinámicas , como la velocidad de flujo , la presión uretral , etc. [2] Un ensayo controlado aleatorizado encontró que el esfínter urinario artificial no era inferior al cabestrillo masculino o sintético con respecto a la mejora de la incontinencia. El cabestrillo masculino fue más rentable. [30] [31]
Satisfacción
En diferentes estudios con un seguimiento medio de más de 6 años, [32] [33] al menos el 73% de los hombres con un esfínter urinario artificial implantado estaban satisfechos o muy satisfechos con el dispositivo, y el 10-23% reportaron insatisfacción. En períodos de seguimiento más cortos (2-4 años) los índices de satisfacción alcanzaron más del 90%. [29] [32] [4] En otro estudio con un seguimiento medio de más de 7 años, el índice de satisfacción general midió 3,9 en una escala de 0 a 5. [32] El índice de satisfacción en pacientes después de la radioterapia no parece verse afectado desfavorablemente. [34] Se informa que la satisfacción inicial con el índice de continencia mejora al ajustar la presión dentro del implante con el modelo ZSI 375. [26]
Las encuestas realizadas a pacientes que se sometieron al procedimiento han descubierto que más del 90% recomendaría el procedimiento a un amigo o familiar con el mismo problema, y más del 90% se sometería nuevamente a la implantación. [35] [36] Junto con esto, el 14% de los pacientes reportaron una mejora en la actividad sexual. [36]
Se ha demostrado que la calidad de vida después de la implantación de un AUS mejora significativamente en numerosos estudios que utilizan varias herramientas de escala. [29] [7] Y la calidad de vida no parece verse afectada negativamente por las reintervenciones, siempre que el dispositivo continúe funcionando después de la revisión. [ cita requerida ]
Reoperación
En la serie más grande disponible que evaluó a 1082 pacientes que se sometieron a la colocación primaria de un AUS, la tasa de supervivencia del dispositivo a 5 años fue del 74%, lo que es consistente con los resultados informados en la literatura, que varían del 59% al 79%. [37] Cabe destacar que, en todas las series, con el tiempo algunos pacientes necesitaron someterse a una nueva cirugía por incontinencia urinaria recurrente o infección del dispositivo. En un análisis agrupado de los estudios disponibles, la tasa de reintervención (por cualquier causa) fue de aproximadamente el 26%. [29] Significativamente, algunos estudios han demostrado que los cirujanos que realizan este procedimiento con mayor frecuencia (cirujanos de alto volumen) tienen mejores resultados en comparación con aquellos que los realizan con menor frecuencia. [26] De hecho, en esta serie, las tasas de reoperación disminuyeron aproximadamente un 50% a medida que los cirujanos alcanzaron su caso número 200, lo que enfatiza la necesidad de que los pacientes potenciales busquen cirujanos de alto volumen para mejorar sus posibilidades de éxito. [26]
Complicaciones
Los posibles riesgos derivados de la implantación del AUS incluyen: [1]
lesión en la uretra o la vejiga durante la colocación del EAU;
dificultades para vaciar la vejiga que requieren autocateterismo temporal ;
incontinencia urinaria de esfuerzo persistente;
infección del dispositivo que conduce a su eliminación;
incontinencia recurrente debido a una falla del dispositivo o atrofia de los tejidos uretrales (en cuyo caso una cirugía adicional puede quitar el dispositivo viejo y reemplazarlo por uno nuevo).
La tasa general de complicaciones notificada en varones es del 37 %. [38] Las complicaciones posoperatorias más comunes son:
Fallo mecánico (8-21%)
erosión uretral (4-15%)
Infección (1-14%)
atrofia uretral (4-10%)
Otras complicaciones menos frecuentes son el hematoma , la estenosis uretral y la fístula urinaria . [39] Las fallas mecánicas y las complicaciones no mecánicas pueden llevar a una revisión quirúrgica en el 8-45% y el 7-17% de los casos, respectivamente. Se informa que las tasas generales de explantación del dispositivo en los hombres son del 16-20%. [40]
Una de las causas de falla mecánica son las complicaciones relacionadas con el reservorio del balón. Se ha reportado que el 26% de los hombres con un EAU implantado requirieron reintervención en el seguimiento de 10 años, con el fin de regular la presión dentro del dispositivo.
Hacer un seguimiento
Después del alta
Se deben evitar las relaciones sexuales durante las primeras 6 semanas posteriores al procedimiento para permitir que la herida sane adecuadamente. [41] También se deben evitar las actividades físicas que ejerzan presión directa sobre la herida, como montar a caballo o en bicicleta, durante al menos 6 semanas. Es posible que se les prescriba a los pacientes un soporte escrotal para que lo usen durante 1 semana después del procedimiento. [42]
Cuidado continuo
Para minimizar el riesgo de daño a su AUS o uretra , es vital que el paciente informe a su proveedor de atención médica que tiene un AUS colocado antes de cualquier colocación de catéter urinario , cistoscopia o cualquier otra intervención médica en el tracto urinario. [43] Se puede recomendar a los pacientes desactivar el dispositivo por la noche, especialmente a aquellos que informan estar secos por la noche, para minimizar los riesgos de atrofia uretral. [44] [41]
Galería de imágenes
Tomografía computarizada (reconstrucción coronal) que muestra un AMS 800 en una mujer
Imagen de rayos X de un dispositivo ZSI 375 implantado. El dispositivo está desactivado: el resorte está comprimido debajo de la parte superior del cilindro. El paciente sufre incontinencia.
Imagen de rayos X de un ZSI 375 implantado. El dispositivo está activado: el resorte se descomprime en la parte superior del cilindro. El paciente se encuentra en estado de continencia.
Un GIF animado que muestra cómo el manguito periuretral del AUS contrae la uretra
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Enlaces externos
Medscape: Colocación de esfínter urinario artificial