La apraxia constructiva es un trastorno neurológico en el que las personas no pueden realizar tareas o movimientos a pesar de que entienden la tarea, están dispuestas a completarla y tienen la capacidad física para realizar los movimientos. [1] Se caracteriza por una incapacidad o dificultad para construir, ensamblar o dibujar objetos. [2] [3] La apraxia constructiva puede ser causada por lesiones en el lóbulo parietal después de un accidente cerebrovascular o puede servir como un indicador de la enfermedad de Alzheimer .
Un déficit clave en los pacientes con apraxia constructiva es la incapacidad de copiar o dibujar correctamente una imagen. Existen diferencias cualitativas entre los pacientes con daño en el hemisferio izquierdo , daño en el hemisferio derecho y enfermedad de Alzheimer . [2] [4]
Los pacientes con daño en el hemisferio izquierdo tienden a conservar elementos, simplificar excesivamente las características del dibujo [5] y omitir detalles cuando dibujan de memoria. Además, los pacientes con el hemisferio izquierdo tienen menos probabilidades de organizar sistemáticamente las partes de su dibujo. [6]
Los pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen problemas para reproducir correctamente las relaciones espaciales de figuras complejas. Los elementos del dibujo suelen estar fragmentados, transpuestos a diferentes posiciones u orientaciones, o se muestran en diagonal en la página. [5] Como resultado, los pacientes del hemisferio derecho tienden a producir dibujos asimétricos o distorsionados [6] caracterizados por negligencia hemiespacial , la omisión de elementos de un lado del modelo. [7] Alguna vez se pensó que los pacientes del hemisferio derecho tenían el doble de probabilidades de cometer errores en tareas de construcción 3D que los pacientes del hemisferio izquierdo, pero esta conclusión inexacta fue atribuible al sesgo de selección de participantes, ya que los investigadores excluyeron de los estudios a individuos con lesiones graves en el hemisferio izquierdo debido a los impedimentos debilitantes del lenguaje de esos individuos. Sin embargo, se incluyeron en los estudios individuos con lesiones graves en el hemisferio derecho. [8] Investigaciones posteriores han corroborado la ausencia de una marcada diferencia en el desempeño entre los pacientes del hemisferio izquierdo y derecho en tareas de construcción 3D. [9]
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer que padecen apraxia constructiva presentan síntomas únicos. Sus dibujos contienen menos ángulos, alteraciones espaciales, falta de perspectiva y simplificaciones, que no son características de los pacientes con el hemisferio izquierdo o derecho. Las discapacidades constructivas están presentes al principio de la enfermedad y empeoran progresivamente con el tiempo; [4] sin embargo, incluso los pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada pueden ser capaces de realizar algunas tareas constructivas. [10] El dibujo espontáneo se ve afectado de forma temprana y depende en gran medida de la memoria semántica ; por lo tanto, las simplificaciones en el dibujo pueden deberse a un acceso deficiente al conocimiento semántico. A medida que progresa la enfermedad de Alzheimer, la capacidad del paciente para copiar objetos se ve cada vez más afectada y puede perder la capacidad de dibujar correctamente una figura simple debido a una pérdida motora en los recuerdos rutinarios. [4]
La apraxia constructiva no puede localizarse en un hemisferio o área cerebral específica porque las tareas de dibujo y construcción requieren tanto un funcionamiento perceptivo como motor. [7] [9] Se ha relacionado con lesiones parietales en el hemisferio izquierdo y derecho, accidentes cerebrovasculares y enfermedad de Alzheimer.
Inicialmente, los investigadores intentaron aislar la causa de las lesiones del hemisferio izquierdo en el lóbulo parietal debido a sus similitudes con el síndrome de Gerstmann ; sin embargo, las lesiones en la corriente dorsal también resultan en agnosia visual y un dibujo fragmentado. [2] Aunque la apraxia constructiva puede ser resultado de lesiones en cualquier parte del cerebro, se asocia más comúnmente con lesiones en los lóbulos parieto-occipitales. La apraxia constructiva es común después de un accidente cerebrovascular parietal derecho y continúa después de que los síntomas visoespaciales hayan remitido. [5] Los pacientes con lesiones en el lóbulo posterior y parietal tienden a tener los síntomas más graves. [9]
En la investigación de la enfermedad de Alzheimer, el anticuerpo AT8 ha demostrado ser un indicador temprano de la patología de la proteína tau . Los pacientes con apraxia constructiva con la mayor patología AT8 fueron los menos capaces de copiar una imagen, mientras que los más capaces tenían la menor patología neurítica . Por lo tanto, la capacidad de copiar figuras está altamente correlacionada con la patología de la enfermedad de Alzheimer. [10]
A medida que se acota el estudio de las alteraciones de la apraxia constructiva, la investigación se centra en el análisis de las habilidades para dibujar. Las habilidades para dibujar pueden descomponerse en tres pasos: percepción visual, imágenes visuales y producción gráfica.
Según la hipótesis de las dos corrientes , cuando la información sale del lóbulo occipital sigue dos vías. La corriente dorsal ("vía hacia dónde") termina en el lóbulo parietal, mientras que la corriente ventral ("vía hacia qué") termina en el lóbulo temporal. [7] [11] El daño al lóbulo parietal está altamente correlacionado con la apraxia constructiva, ya que está involucrado en el dibujo y la copia. El lóbulo parietal también es fundamental para reasignar la posición espacial a través de los movimientos sacádicos . [5] Hay un subsistema atencional responsable de mover los ojos, la cabeza y el cuerpo para enfocar diferentes imágenes. El daño en varios niveles de este sistema podría provocar problemas para localizar un estímulo o negligencia hemiespacial que se manifiesta como errores perseverativos en el dibujo. [12] Hay un par de teorías que se utilizan para describir los mecanismos neurológicos detrás del dibujo.
Kosslyn propone que existe una división temprana de la información en la corriente dorsal. La primera vía captura las relaciones de coordenadas definiendo distancias entre puntos en el espacio. Estos puntos se convierten en un continuo que puede transformarse en otros puntos a través de puntos intermedios. Esta codificación de puntos permitiría percibir el espacio de manera cualitativa, lo que también ayudaría con el movimiento. [7]
La otra vía codifica la información "categórica", que sintetiza información sobre la forma y la disposición espacial de las partes de un objeto. Descompone los objetos en su forma más básica, buscando límites, líneas o parches. Estas relaciones categóricas a su vez conducen a relaciones espaciales abstractas que permiten percibir los objetos como "encima", "dentro", "entre", "al lado", etc. [7]
El modelo de Van Sommers describe dos sistemas jerárquicos para el dibujo: uno para la percepción visual y otro para la producción gráfica. El modelo de percepción visual utiliza el sistema de tres etapas de David Marr para describir la percepción visual en la copia. En la primera etapa, se representa una imagen en 2D en función de los cambios de intensidad. No se distinguen el primer plano del fondo. En la segunda etapa, se forma una representación en 2,5D que codifica el objeto en un sistema de coordenadas centrado en el observador. Finalmente, se establece una representación en 3D centrada en el objeto que permite apreciar el volumen. Las representaciones visuales de dibujos familiares se almacenan en la memoria. Esta representación envía retroalimentación a las otras áreas del cerebro que codifican las propiedades espaciales y físicas del objeto. La retroalimentación de estas áreas permite al dibujante codificar con éxito las relaciones de coordenadas y categóricas. [2] [13]
En el modelo de producción gráfica, el observador comienza tomando una serie de decisiones de representación sobre las dimensiones, la cantidad de detalles a incluir, etc. Las decisiones de representación no se utilizan al copiar un dibujo porque están dictadas por la situación. A continuación, se forma la estrategia de producción . Si el dibujo no es familiar, entonces el dibujante dividirá y clasificará las diferentes partes de los dibujos. Si el dibujo es familiar (por ejemplo, un sol), entonces el dibujante reproducirá el elemento línea por línea independientemente de la organización de las imágenes debido a la ejecución automática. El tercer componente, la planificación contingente, refleja la importancia de la planificación en el dibujo. La planificación contingente es un resultado de la estrategia de producción. Si el dibujo no es familiar y requiere un enfoque segmentado, entonces se determina la secuencia más apropiada antes del dibujo. En este punto, la tarea de dibujo se convierte en una tarea de resolución de problemas. El cuarto y último componente del modelo se refiere a las restricciones articulatorias y económicas impuestas al dibujante al usar un lápiz. Se favorecen ciertas direcciones debido a la orientación de la mano y los dedos, etc. Sin embargo, algunos sienten que el modelo de Van Sommers no explica adecuadamente todos los aspectos del dibujo. [2] [13]
Para dibujar de memoria en respuesta a una orden verbal es necesario recuperar la imagen de la memoria asociativa y llevarla al búfer visual. Una vez allí, se puede dibujar y copiar con éxito de la memoria. Es posible que las imágenes familiares (como el sol) no requieran imágenes visuales para dibujarlas, ya que los esquemas de producción y la programación de acciones almacenados en la memoria asociativa y la memoria procedimental pueden ser suficientes para reproducir el dibujo.
Los problemas de construcción suelen estar causados por déficits de percepción visual . Requieren una visión normal y la capacidad de ejecutar una serie de actividades motoras. Al analizar el rendimiento, es importante considerar el funcionamiento perceptivo y ejecutivo . Un paciente con problemas para reconocer visualmente patrones o relaciones espaciales puede tener dificultades para construir correctamente un modelo. Además, los problemas para planificar, organizar o llevar a cabo acciones pueden impedir la capacidad de resolver un problema de construcción. [9]
Los intentos modernos de comprender la apraxia constructiva se han alejado de las funciones anatómicas para acercarse a un enfoque neuropsicológico cognitivo. Tanto los adultos como los niños experimentan dificultades para reproducir líneas oblicuas . Algunos creen que estas deficiencias pueden atribuirse a la planificación, ya que es más fácil trazar líneas horizontales y verticales que líneas oblicuas. Las investigaciones indican que tanto los adultos como los niños son más capaces de dibujar cuadrados que rombos, aunque a medida que los niños se convierten en adultos son más capaces de representar rombos con mayor precisión. [6]
Un estudio demostró que los pacientes con apraxia constructiva eran significativamente menos precisos que los pacientes de control a la hora de producir ángulos con orientaciones verticales y horizontales. En este estudio, los pacientes con apraxia constructiva dibujaron patrones que suelen encontrarse en niños de 8 años o menos. Gregory sostiene que, ontogenéticamente y filogenéticamente, los rasgos conductuales anteriores están presentes en el cerebro, pero están inhibidos. Cuando estos mecanismos inhibidores se ven comprometidos, los patrones de conducta infantiles vuelven a surgir. Por lo tanto, según esta teoría, los mecanismos inhibidores en los pacientes con apraxia constructiva han fallado, lo que hace que dibujen como niños pequeños que tienen dificultad para dibujar líneas oblicuas. [6]
Las discapacidades constructivas suelen evaluarse pidiendo al paciente que dibuje un modelo 2D o que ensamble un objeto. Algunos investigadores creen que los mecanismos neuronales implicados en el dibujo y en la copia difieren, por lo que deberían evaluarse individualmente. El dibujo libre es una prueba de uso común en la que se le pide al paciente que dibuje un objeto con nombre. Puede ser una herramienta eficaz para medir la capacidad del paciente para mantener relaciones espaciales, organizar el dibujo y dibujar formas completas. Debe tenerse en cuenta la complejidad de la tarea, ya que estas tareas a menudo requieren habilidades léxico -semánticas, así como habilidades de imaginería. [4]
La imaginería motora se ha estudiado como una posible terapia para pacientes con apraxia constructiva. La imaginería motora es un proceso mediante el cual se imita una acción específica en la memoria de trabajo sin una respuesta motora correspondiente. Dado que la apraxia constructiva es un problema visoespacial y no motor, el tratamiento de rehabilitación basado en la imaginería motora no ha demostrado ser eficaz en pacientes con accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho o negligencia hemiespacial. [14]
En 1934, Karl Kleist caracterizó la apraxia constructiva como una alteración "en actividades formativas como el montaje, la construcción y el dibujo, en las que la forma espacial del producto resulta ineficaz, sin que haya una apraxia para movimientos individuales". [15] [16] En los años siguientes, la definición de apraxia constructiva divergió. Había quienes pensaban que era una orden de procesamiento ejecutivo y quienes pensaban que era un trastorno visoespacial. Debido a las discrepancias en las definiciones, la apraxia constructiva se convirtió en un término general para describir cualquier tipo de deterioro constructivo. Los investigadores modernos se preguntan si el término "apraxia" es apropiado para describir esta condición. [4]