Flujo sanguíneo obstruido por sangre coagulada que potencialmente podría revertirse con alteplasa.
Usos médicos
La alteplasa está indicada para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, el infarto agudo de miocardio, la embolia pulmonar masiva aguda y los catéteres bloqueados. [5] [2] [3] Al igual que otros fármacos trombolíticos , la alteplasa se utiliza para disolver coágulos y restaurar la perfusión tisular , pero esto puede variar según la patología. [9] [10] Generalmente, la alteplasa se administra por vía intravenosa en el cuerpo. [7] Para tratar los catéteres bloqueados, la alteplasa se administra directamente en el catéter. [7]
Accidente cerebrovascular isquémico
En adultos diagnosticados de accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tratamiento trombolítico con alteplasa es el estándar de atención. [10] [11] La administración de alteplasa se asocia con mejores resultados funcionales y una menor incidencia de discapacidad. [12] La alteplasa utilizada junto con la trombectomía mecánica se asocia con mejores resultados. [13] [14]
Embolia pulmonar
A partir de 2019, la alteplasa es el medicamento más utilizado para tratar la embolia pulmonar (EP) . [15] La alteplasa tiene un tiempo de infusión corto de 2 horas y una vida media de 4 a 6 minutos. [15] La alteplasa ha sido aprobada por la FDA y el tratamiento se puede realizar mediante trombólisis sistémica o trombólisis dirigida por catéter. [15] [16]
La trombólisis sistémica puede restaurar rápidamente la función ventricular derecha, la frecuencia cardíaca y la presión arterial en pacientes con EP aguda. [17] Sin embargo, las dosis estándar de alteplasa utilizadas en la trombólisis sistémica pueden provocar hemorragia masiva, como hemorragia intracraneal, especialmente en pacientes de edad avanzada. [15] Una revisión sistemática ha demostrado que la alteplasa en dosis bajas es más segura y tan efectiva como la cantidad estándar. [18]
Catéteres bloqueados
La alteplasa se puede utilizar en pequeñas dosis para eliminar los coágulos de sangre que obstruyen un catéter , reabriendo el catéter para que pueda seguir utilizándose. [3] [12] La obstrucción del catéter se observa comúnmente con un catéter venoso central . [19] Actualmente, el tratamiento estándar para las obstrucciones de catéteres en los Estados Unidos es la administración de alteplasa. [6] La alteplasa es eficaz y de bajo riesgo para el tratamiento de catéteres bloqueados en adultos y niños. [6] [19] En general, los efectos adversos de la alteplasa para eliminar los coágulos sanguíneos son raros. [20] Las nuevas alternativas para tratar la oclusión del catéter, como la tenecteplasa, la reteplasa y la uroquinasa recombinante, ofrecen la ventaja de tiempos de permanencia más cortos que la alteplasa. [19]
Contraindicaciones
Una persona no debe recibir tratamiento con alteplasa si las pruebas muestran que no sufre un accidente cerebrovascular isquémico agudo o si los riesgos del tratamiento superan los posibles beneficios. [10] La alteplasa está contraindicada en personas con trastornos hemorrágicos que aumentan la tendencia de una persona a sangrar y en personas con un recuento de plaquetas anormalmente bajo. [14] La hemorragia interna activa y la presión arterial alta son contraindicaciones adicionales para la alteplasa. [14] La seguridad de la alteplasa en la población pediátrica no se ha determinado definitivamente. [14] Las contraindicaciones adicionales para la alteplasa cuando se usa específicamente para el accidente cerebrovascular isquémico agudo incluyen hemorragia intracraneal actual y hemorragia subaracnoidea . [21] Las contraindicaciones para el uso de alteplasa en personas con STEMI son similares a las del accidente cerebrovascular isquémico agudo. [9] Las personas con un accidente cerebrovascular isquémico agudo también pueden recibir otras terapias, incluida la trombectomía mecánica . [10]
Efectos adversos
Dado que la alteplasa es un medicamento trombolítico, un efecto adverso común es el sangrado, que puede poner en peligro la vida. [22] Los efectos adversos de la alteplasa incluyen hemorragia intracraneal sintomática y hemorragia intracraneal fatal. [22]
El angioedema es otro efecto adverso de la alteplasa, que puede poner en peligro la vida si las vías respiratorias se obstruyen. [2] Otros efectos secundarios rara vez pueden incluir reacciones alérgicas . [5]
Mecanismo de acción
Representación de la vía que utiliza la alteplasa (t-PA) para promover la degradación de un coágulo de sangre (fibrina).
La alteplasa se une a la fibrina en un coágulo de sangre y activa el plasminógeno unido al coágulo . [7] La alteplasa escinde el plasminógeno en el sitio de su enlace peptídico Arg561-Val562 para formar plasmina . [7] La plasmina es una enzima fibrinolítica que rompe los enlaces cruzados entre las moléculas de fibrina polimerizadas, lo que hace que el coágulo de sangre se descomponga y se disuelva, un proceso llamado fibrinólisis . [7]
Regulación e inhibición
El inhibidor 1 del activador del plasminógeno detiene la actividad de la alteplasa uniéndose a ella y formando un complejo inactivo, que el hígado elimina del torrente sanguíneo. [7] La fibrinólisis por plasmina tiene una duración extremadamente corta debido a los inhibidores de plasmina , que inactivan y regulan la actividad de la plasmina. [7]
Historia
En 1995, un estudio realizado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares demostró la eficacia de la administración de alteplasa intravenosa para tratar el accidente cerebrovascular isquémico. [23] Esto provocó un cambio de paradigma médico al rediseñar el tratamiento del accidente cerebrovascular en el departamento de emergencias para permitir una evaluación y terapia oportunas para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. [23]
En mayo de 1987, la FDA de los Estados Unidos solicitó datos adicionales para el medicamento en lugar de aprobarlo directamente, lo que provocó que los precios de las acciones de Genentech cayeran casi una cuarta parte. La decisión fue descrita como una sorpresa para la empresa, así como para muchos cardiólogos y reguladores, [26] y generó importantes críticas a la FDA, incluso por parte del consejo editorial de The Wall Street Journal . [27] [28]
Después de obtener los resultados de dos ensayos adicionales, [27] Alteplase fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en noviembre de 1987 para el tratamiento del infarto de miocardio. [5] [2] [29] [30] Esto fue solo siete años después de que se hicieran los primeros esfuerzos para producir t-PA recombinante , lo que lo convierte en uno de los desarrollos farmacológicos más rápidos de la historia. [30]
Ciencias económicas
El costo de la alteplasa en Estados Unidos aumentó un 111% entre 2005 y 2014, a pesar de que no hubo un aumento proporcional en los costos de otros medicamentos recetados. [31] Sin embargo, la alteplasa sigue siendo rentable. [31]
Nombres de marca
Alteplase se comercializa como Actilyse, Activase y Cathflo o Cathflo Activase. [2] [3] [32] [33]
Controversias
La alteplasa está extremadamente infrautilizada en los países de ingresos bajos y medios . [34] Esto puede deberse a su alto costo y al hecho de que a menudo no está cubierto por el seguro médico . [34]
Puede haber sesgo de citación en la literatura sobre la alteplasa en el accidente cerebrovascular isquémico, ya que los estudios que reportan resultados positivos para el activador del plasminógeno tisular tienen más probabilidades de ser citados en los siguientes estudios que aquellos que reportan resultados negativos o neutrales. [35]
Existe una diferencia de sexo en el uso del activador tisular del plasminógeno intravenoso, ya que es menos probable que se utilice en mujeres con accidente cerebrovascular isquémico agudo que en hombres. [36] Sin embargo, esta diferencia ha ido mejorando desde 2008. [36]
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