El síndrome del bebé sacudido ( SBS ), también conocido como traumatismo craneoencefálico por abuso ( AHT ), es una afección médica en niños menores de cinco años, [3] generalmente causada por un traumatismo contundente, sacudidas vigorosas o una combinación de ambos. [1] El SIC es la principal causa de lesiones mortales en la cabeza en niños menores de dos años, [4] con un riesgo de muerte de aproximadamente el 25%. [3] Los síntomas más comunes incluyen hemorragias de retina , múltiples fracturas de los huesos largos y hematomas subdurales (sangrado en el cerebro). [5]
La afección a menudo se debe a que un padre o cuidador se frustra debido al llanto del niño. [3] El diagnóstico puede ser difícil ya que los síntomas pueden ser inespecíficos. [1] Por lo general, se recomienda una tomografía computarizada de la cabeza si hay alguna inquietud. [1] Si hay hallazgos preocupantes en la tomografía computarizada, se debe realizar un estudio completo para detectar abuso infantil , incluido un examen de la vista y un estudio esquelético. La hemorragia retiniana está altamente asociada con la HTA y ocurre en el 78% de los casos de HTA versus el 5% de los casos de traumatismo craneoencefálico no abusivo. [6] [7]
El diagnóstico del síndrome ha demostrado ser desafiante y polémico para los profesionales médicos porque generalmente no hay testigos objetivos del trauma inicial disponibles. [8] Se dice que esto es particularmente problemático cuando el trauma se considera "no accidental". [9] Algunos profesionales médicos proponen que el SIC es el resultado de anomalías respiratorias que provocan hipoxia e inflamación del cerebro. [10] La sala del tribunal se ha convertido en un foro para teorías contradictorias con las que la literatura médica generalmente aceptada no se ha reconciliado. [4] A menudo no hay signos visibles de traumatismo, a pesar de la presencia de lesiones cerebrales y oculares internas graves. [1] Las complicaciones incluyen convulsiones , discapacidad visual , parálisis cerebral , deterioro cognitivo y muerte. [2] [1]
Educar a los nuevos padres parece ser beneficioso para disminuir las tasas de esta afección. [1] Se estima que el SIC ocurre en tres o cuatro de cada 10.000 bebés al año. [1] Estos signos han evolucionado a lo largo de los años como signos aceptados y reconocidos de abuso infantil. Los profesionales médicos sospechan firmemente que las sacudidas son la causa de las lesiones cuando un niño pequeño presenta sangrado de retina, fracturas , lesiones de tejidos blandos o hematoma subdural que no pueden explicarse por un traumatismo accidental u otras afecciones médicas. [11]
La hemorragia retiniana (sangrado) ocurre en alrededor del 85% de los casos de SIC y la gravedad de la hemorragia retiniana se correlaciona con la gravedad de la lesión en la cabeza. [6] A menudo se cree que el tipo de hemorragia retiniana es particularmente característico de esta afección, lo que hace que el hallazgo sea útil para establecer el diagnóstico. [12]
Las fracturas de las vértebras , los huesos largos y las costillas también pueden estar asociadas con el SIC. [13] El Dr. John Caffey informó en 1972 que las avulsiones metafisarias (pequeños fragmentos de hueso arrancados donde el periostio que cubre el hueso y el hueso cortical están fuertemente unidos) y "los huesos en los lados proximal y distal de una sola articulación son afectado, especialmente en la rodilla". [14]
Los bebés pueden mostrar irritabilidad, retraso del crecimiento , alteraciones en los patrones de alimentación, letargo , vómitos , convulsiones , fontanelas (los puntos blandos de la cabeza del bebé) abultadas o tensas , aumento del tamaño de la cabeza, respiración alterada y pupilas dilatadas .
Los cuidadores que corren el riesgo de volverse abusivos a menudo tienen expectativas poco realistas sobre el niño y pueden mostrar una "inversión de roles", esperando que el niño satisfaga las necesidades del cuidador. [15] El abuso de sustancias y el estrés emocional, resultantes, por ejemplo, de problemas económicos, son otros factores de riesgo de agresión e impulsividad en los cuidadores. [15] Los cuidadores de cualquier género pueden causar SIC. [15] Aunque anteriormente se había especulado que el SBS era un evento aislado, la evidencia de abuso infantil previo es un hallazgo común. [15] Se estima que entre el 33 y el 40 % de los casos hay evidencia de lesiones en la cabeza previas, como hemorragias intracraneales antiguas. [15]
Se cree que los efectos del SBS son lesión axonal difusa , privación de oxígeno e inflamación del cerebro , [16] que pueden aumentar la presión dentro del cráneo y dañar el delicado tejido cerebral, aunque los temblores presenciados no han provocado tales lesiones.
El temblor traumático ocurre cuando se sacude a un niño de tal manera que su cabeza sale disparada hacia adelante y hacia atrás. [17] En 1971, Guthkelch, un neurocirujano, planteó la hipótesis de que tales sacudidas pueden provocar un hematoma subdural, en ausencia de signos externos detectables de lesión en el cráneo. [17] El artículo describe dos casos en los que los padres admitieron que, por diversas razones, habían sacudido al niño antes de que enfermara. [17] Además, uno de los bebés tenía hemorragias retinianas. [17] La asociación entre sacudidas traumáticas, hematoma subdural y hemorragias retinianas se describió en 1972 y se denominó síndrome del latigazo cervical sacudido . [17] Se creía que las lesiones ocurrieron porque sacudir al niño sometía la cabeza a fuerzas de aceleración, desaceleración y rotación. [17]
Ha habido controversia con respecto a la cantidad de fuerza necesaria para producir el daño cerebral que se observa en el SIC. Existe un amplio acuerdo, incluso entre los escépticos, en que sacudir a un bebé es peligroso y puede ser fatal. [18] [19] [20]
Un análisis biomecánico realizado por FA Bandak publicado en 2005 informó que "sacudir con fuerza puede dañar gravemente o matar a un bebé, esto se debe a que la columna cervical se lesionaría gravemente y no a que los hematomas subdurales serían causados por altas aceleraciones rotacionales de la cabeza... La cabeza sometida a los niveles de velocidad de rotación y aceleración requeridos en la literatura SBS, experimentaría fuerzas en el cuello del bebé que excederían con creces los límites de falla estructural de la columna cervical. Además, las lesiones de la columna cervical por sacudidas pueden ocurrir en niveles mucho más bajos de la cabeza. velocidad y aceleración que las reportadas para SBS". [21] Otros autores criticaron el análisis matemático de Bandak, citando preocupaciones sobre los cálculos que utilizó el autor y concluyeron: "A la luz de los errores numéricos en las estimaciones de la fuerza del cuello de Bandak, cuestionamos el tenor decidido de las conclusiones de Bandak de que las lesiones del cuello se producirían en todos los acontecimientos estremecedores." [22] Otros autores críticos del modelo propuesto por Bandak concluyeron que "el análogo mecánico propuesto en el artículo puede no ser del todo apropiado cuando se utiliza para modelar el movimiento de la cabeza y el cuello de los bebés cuando se sacude a un bebé". [23] Bandak respondió a las críticas en una carta al editor publicada en Forensic Science International en febrero de 2006. [24]
El diagnóstico puede ser difícil ya que los síntomas pueden ser inespecíficos. [1] Por lo general, se recomienda una tomografía computarizada de la cabeza si hay alguna inquietud. [1] No está claro qué tan útiles son el hematoma subdural , las hemorragias retinianas y la encefalopatía por sí solos para hacer el diagnóstico. [25]
Si bien las conclusiones de la SBS son complejas y numerosas, [26] a menudo se las denomina incorrectamente una "tríada" de procedimientos legales; resumidos en hemorragias retinianas , hematomas subdurales y encefalopatía . [27]
El SIC puede ser mal diagnosticado, subdiagnosticado y sobrediagnosticado, [28] y los cuidadores pueden mentir o desconocer el mecanismo de la lesión. [15] Por lo general, no hay signos visibles externamente de la afección. [15] El examen realizado por un oftalmólogo experimentado es fundamental para diagnosticar el síndrome del bebé sacudido, ya que determinadas formas de hemorragia ocular están fuertemente asociadas con la HTA. [29] La resonancia magnética también puede representar una hemorragia retiniana [30] pero es mucho menos sensible que un examen ocular. Las afecciones que los médicos suelen excluir incluyen hidrocefalia , síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), trastornos convulsivos y enfermedades infecciosas o congénitas como meningitis y trastornos metabólicos . [31] [32] La tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan para diagnosticar la afección. [15] Las afecciones que a menudo acompañan al SBS/AHT incluyen patrones clásicos de fracturas esqueléticas (fracturas de costillas, fracturas de esquinas), lesión de la columna cervical (en el cuello), hemorragia retiniana, hemorragia o atrofia cerebral , hidrocefalia y papiledema (hinchazón de el disco óptico ). [dieciséis]
Los términos lesión en la cabeza no accidental o lesión cerebral traumática infligida se han utilizado en lugar de "traumatismo en la cabeza por abuso" o "SBS". [33]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU . identifican el SBS como "una lesión en el cráneo o en el contenido intracraneal de un bebé o niño pequeño (< 5 años de edad) debido a un impacto contundente y/o sacudida violenta". [34] En 2009, la Academia Estadounidense de Pediatría recomendó el uso del término traumatismo craneoencefálico por abuso (AHT, por sus siglas en inglés) para reemplazar el SBS, en parte para diferenciar las lesiones que surgen únicamente por sacudidas y las lesiones que surgen por sacudidas y traumatismos en la cabeza. [35]
La Fiscalía de la Corona de Inglaterra y Gales recomendó en 2011 que se evitara el término síndrome del bebé sacudido y se utilizara en su lugar el término lesión en la cabeza no accidental (NAHI). [36]
Algunos autores han sugerido que ciertos casos de sospecha de síndrome del bebé sacudido pueden deberse a una deficiencia de vitamina C. [37] [38] [39] Esta hipótesis controvertida se basa en una condición marginal especulada, casi escorbútica, o falta de reposición de nutrientes esenciales y un posible nivel elevado de histamina. Sin embargo, los síntomas consistentes con niveles elevados de histamina , como presión arterial baja y síntomas alérgicos, no se asocian comúnmente con el escorbuto como una deficiencia de vitamina C clínicamente significativa. Una revisión de la literatura sobre esta hipótesis en la revista Pediatrics International concluyó lo siguiente: "A partir de la información disponible en la literatura, se concluyó que no había evidencia convincente para concluir que la deficiencia de vitamina C pueda considerarse una causa del síndrome del bebé sacudido". [40]
Los defensores de tales hipótesis a menudo cuestionan la idoneidad de los niveles de nutrientes en los tejidos, especialmente vitamina C, [41] [42] para aquellos niños actualmente o recientemente enfermos, infecciones bacterianas, aquellos con mayores necesidades individuales, aquellos con desafíos ambientales (por ejemplo, alergias), y quizás tensiones transitorias relacionadas con la vacunación. [43] Al momento de escribir este artículo, el escorbuto infantil en los Estados Unidos es prácticamente inexistente. [44] No se han reportado casos de escorbuto que imite el síndrome de muerte súbita infantil o síndrome de muerte súbita del lactante, y el escorbuto generalmente ocurre más tarde en la infancia, rara vez causa muerte o hemorragia intracraneal y se acompaña de otros cambios en los huesos y la piel e invariablemente una dieta inusualmente deficiente. historia. [45] [46]
En un estudio se demostró que la vacunación no está asociada con hemorragias retinianas. [47]
Los problemas gestacionales que afectan tanto a la madre como al feto, el proceso de parto, la prematuridad y los déficits nutricionales pueden acelerar patologías esqueléticas y hemorrágicas que también pueden simular el SIC, incluso antes del nacimiento. [48] [49] [50] [51] [ se necesita verificación ]
Las intervenciones de las enfermeras neonatales incluyen brindar a los padres información sobre el traumatismo craneoencefálico por abuso, el llanto normal de los bebés y los motivos del llanto, enseñar cómo calmar a un bebé y cómo afrontarlo si el bebé estaba inconsolable, pueden reducir las tasas de SIC. [52]
El tratamiento implica controlar la presión intracraneal (la presión dentro del cráneo). En ocasiones, el tratamiento requiere cirugía, como colocar una derivación cerebral para drenar el líquido de los ventrículos cerebrales y, si hay un hematoma intracraneal , drenar la colección de sangre. [16] [1]
El pronóstico depende de la gravedad y puede variar desde una recuperación total hasta una discapacidad grave y la muerte cuando la lesión es grave. [16] Un tercio de estos pacientes muere, un tercio sobrevive con una afección neurológica importante y sólo un tercio sobrevive en buenas condiciones; por lo tanto, el síndrome del bebé sacudido pone a los niños en riesgo de sufrir una discapacidad a largo plazo. [53] [54] Los deterioros neurológicos más frecuentes son problemas de aprendizaje, trastornos convulsivos, problemas del habla, hidrocefalia , parálisis cerebral y trastornos visuales. [31]
Los niños pequeños corren un riesgo particularmente alto de sufrir el abuso que causa el SIC, dada la gran diferencia de tamaño entre un niño pequeño y un adulto. [15] El SIC generalmente ocurre en niños menores de dos años, pero puede ocurrir en niños de hasta cinco años. [15] En los EE. UU., las muertes debidas al SIC constituyen aproximadamente el 10% de las muertes debidas al abuso infantil. [55]
En 1971, Norman Guthkelch propuso [56] que la lesión por latigazo cervical causaba hemorragia subdural en los bebés al desgarrar las venas del espacio subdural. [57] [58] El término "síndrome del latigazo cervical sacudido" fue introducido por el Dr. John Caffey , un radiólogo pediátrico, en 1973, [59] describiendo un conjunto de síntomas que se encuentran con poca o ninguna evidencia externa de traumatismo craneoencefálico, incluida la retina. hemorragias y hemorragias intracraneales con hemorragia subdural o subaracnoidea o ambas. [14] El desarrollo de las técnicas de tomografía computarizada y de resonancia magnética en las décadas de 1970 y 1980 avanzó en la capacidad de diagnosticar el síndrome. [15]
La asociación del SIC diagnosticado con una agresión deliberada es un tema de controversia legal y médica, con opiniones contradictorias sobre si uno implica necesariamente el otro.
El Consejo Presidencial de Asesores en Ciencia y Tecnología (PCAST) señaló en su informe de septiembre de 2016 que existen preocupaciones con respecto a la validez científica de las pruebas forenses de traumatismo craneoencefálico por abuso que "requieren atención urgente". [60] De manera similar, se ha cuestionado el modelo de Maguire, sugerido en 2011 como un posible modelo estadístico para determinar la probabilidad de que el trauma de un niño fuera causado por abuso. [61] Se ha publicado una regla de predicción clínica propuesta con alta sensibilidad y baja especificidad, para descartar el traumatismo craneoencefálico por abuso. [62]
En julio de 2005, el Tribunal de Apelaciones de Inglaterra y Gales conoció de cuatro apelaciones de condenas de la SBS: un caso fue desestimado, la sentencia se redujo en uno y se confirmaron dos condenas. [63] El tribunal determinó que la tríada clásica de hemorragia retiniana, hematoma subdural y encefalopatía aguda no es 100% diagnóstica de SIC y que la historia clínica también es importante. En el fallo del Tribunal, confirmaron el concepto clínico de SBS pero desestimaron un caso y redujeron otro de asesinato a homicidio involuntario. [63] En sus palabras: "Si bien es un fuerte indicador de NAHI [lesión craneal no accidental] por sí solo, no creemos que sea posible encontrar que deba conducir automática y necesariamente a un diagnóstico de NAHI. Todas las circunstancias, incluidas "Hay que tener en cuenta el cuadro clínico". [64]
El tribunal no creyó en la "hipótesis unificada", propuesta por el médico británico JF Geddes y sus colegas, como mecanismo alternativo para el sangrado subdural y retiniano encontrado en casos sospechosos de SIC. [63] La hipótesis unificada propuso que el sangrado no fue causado por el corte de las venas subdurales y retinianas, sino más bien por hipoxia cerebral , aumento de la presión intracraneal y aumento de la presión en los vasos sanguíneos del cerebro. [63] El tribunal informó que "la hipótesis unificada [podría] ya no ser considerada como una causa creíble o alternativa de la tríada de lesiones": hemorragia subdural, hemorragia retiniana y encefalopatía debido a la hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en la sangre) encontrada en pacientes sospechosos de SIC. . [63]
El 31 de enero de 2008, el Tribunal de Apelaciones de Wisconsin concedió a Audrey A. Edmunds un nuevo juicio basado en "opiniones médicas creíbles contrapuestas para determinar si existe una duda razonable sobre la culpabilidad de Edmunds". Específicamente, el tribunal de apelaciones concluyó que "Edmunds presentó pruebas que no se descubrieron hasta después de su condena, en forma de testimonio médico experto, de que en los últimos diez años se ha desarrollado un debate significativo y legítimo en la comunidad médica sobre si los bebés pueden ser fatalmente herido solo por sacudidas, si un bebé puede sufrir un traumatismo craneoencefálico y aún así experimentar un intervalo de lucidez significativo antes de la muerte, y si otras causas pueden imitar los síntomas tradicionalmente considerados como indicativos de bebé sacudido o síndrome de impacto sacudido". [65] [66]
En 2012, Norman Guthkelch , el neurocirujano al que a menudo se atribuye el "descubrimiento" del diagnóstico de SIC, [67] publicó un artículo "después de 40 años de consideración", que critica duramente los procesamientos de bebés sacudidos basados únicamente en la tríada de lesiones. [68] Nuevamente, en 2012, Guthkelch declaró en una entrevista: "Creo que debemos volver a la mesa de dibujo y hacer una evaluación más exhaustiva de estos casos fatales, y apuesto... a que vamos "En todos los casos, o al menos en la gran mayoría de los casos, el niño tenía otra enfermedad grave de algún tipo que se pasó por alto hasta que fue demasiado tarde". [69] Además, en 2015, Guthkelch llegó a decir: "Yo estaba en contra de definir esto como un síndrome en primera instancia. Continuar y decir cada vez que lo ves, es un crimen... Se convirtió en una manera fácil de ir a la cárcel." [70]
A Teri Covington, que dirige el Centro Nacional para la Revisión de Políticas y Prácticas sobre la Muerte Infantil, le preocupa que esa precaución haya llevado a un número creciente de casos de abuso infantil en los que el abusador no es castigado. [67]
En marzo de 2016, Waney Squier , un neuropatólogo pediátrico que ha actuado como testigo experto en muchos ensayos con bebés sacudidos, fue eliminado del registro médico por mala conducta. [71] Poco después de su condena, Squier recibió el premio de "campeona de la justicia" de la Red Internacional de Inocencia por sus esfuerzos para liberar a los condenados injustamente por el síndrome del bebé sacudido. [72]
Squier negó las acusaciones y apeló la decisión de eliminarla del registro médico. [73] Cuando su caso fue escuchado por el Tribunal Superior de Inglaterra y Gales en octubre de 2016, 350 médicos, científicos y abogados firmaron una carta abierta al British Medical Journal cuestionando la decisión de eliminar a Squier. [74] El 3 de noviembre de 2016, el tribunal publicó una sentencia que concluía que "la determinación del MPT [ Tribunal de Médicos ] es errónea en muchos aspectos importantes". [75] El juez determinó que había cometido una falta profesional grave pero que no había sido deshonesta. Fue reintegrada al registro médico, pero se le prohibió prestar testimonio pericial ante el tribunal durante los tres años siguientes. [76]
En 2022, Channel 4 del Reino Unido emitió un documental llamado The Killer Nanny: Did She Do It? sobre el caso Louise Woodward . En él, el abogado de derechos civiles Clive Stafford Smith afirmó que "el síndrome del bebé sacudido es una tontería". [77]
{{cite book}}: |website=ignorado ( ayuda ){{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda ){{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda )Las inyecciones de vacunación no deben considerarse una causa potencial de hemorragia retiniana en niños, y esta teoría sin fundamento no debe aceptarse clínicamente ni en procedimientos legales.
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