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Agente antiinfeccioso urinario

Fotografía electrónica escaneada de E. coli

El agente antiinfeccioso urinario , también conocido como antiséptico urinario , es un medicamento que puede eliminar los microorganismos que causan infecciones del tracto urinario (ITU). Las ITU se pueden clasificar en dos tipos principales: cistitis , que se refiere a una infección del tracto urinario inferior o de la vejiga, y pielonefritis , que indica una infección del tracto urinario superior o del riñón. [1] Escherichia coli (E. Coli) es el desencadenante microbiano predominante de las ITU y representa entre el 75% y el 95% de los casos notificados. Otros patógenos como Proteus mirabilis , Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus también pueden causar ITU . [2] [3]

El uso de terapia antimicrobiana para tratar las ITU comenzó en el siglo XX. La nitrofurantoína , el trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX), la fosfomicina y el pivmecilinam son actualmente los agentes de primera línea para la terapia empírica de la cistitis simple. [4] Por otro lado, la elección de la terapia antimicrobiana empírica para la pielonefritis depende de la gravedad de la enfermedad, los factores específicos del huésped y la presencia de bacterias resistentes. La ceftriaxona se considera a menudo para el tratamiento parenteral , mientras que las fluoroquinolonas orales o parenterales , como la levofloxacina y la ciprofloxacina , son alternativas adecuadas para tratar la pielonefritis. [5]

La terapia antimicrobiana debe adaptarse a cada individuo, teniendo en cuenta factores como la gravedad de la enfermedad, los factores específicos del huésped y la resistencia a los patógenos en la comunidad local. [1]

Tipos de agentes antiinfecciosos urinarios

Los antisépticos urinarios son medicamentos que actúan sobre las bacterias del tracto urinario. [6] Se pueden dividir en dos grupos: agentes bactericidas y agentes bacteriostáticos . Estos antisépticos ayudan a prevenir infecciones al eliminar eficazmente los síntomas de las ITU mediante su acción sobre los microorganismos. [7] [8]

Agentes bactericidas urinarios

Nitrofurantoína

Estructura química de la nitrofurantoína

La nitrofurantoína se considera el agente de primera línea para la cistitis simple , con una tasa de eficacia que varía del 88% al 92%. [9] También puede ser un agente profiláctico para prevenir las infecciones urinarias a largo plazo. [10] Este medicamento antibacteriano es eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas . [11] La nitrofurantoína exhibe su actividad bactericida a través de varios mecanismos, incluida la inhibición de la traducción ribosómica , causando daño al ADN bacteriano e interfiriendo con el ciclo del ácido cítrico . Sin embargo, el papel específico de cada mecanismo aún debe explorarse más a fondo. [9] [11]

Cuando la nitrofurantoína se metaboliza, se convierte en un intermediario reactivo que ataca a los ribosomas bacterianos , inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas. [9] [11] Este medicamento generalmente se toma por vía oral y tiene una absorción sistémica mínima, lo que reduce los posibles efectos secundarios. [12] Las reacciones adversas comunes asociadas con la nitrofurantoína incluyen decoloración marrón de la orina, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, sarpullido y neuropatía periférica . [13]

Fosfomicina

Estructura química de la fosfomicina

La fosfomicina es un agente bactericida del ácido fosfónico . Se utiliza comúnmente como tratamiento de primera línea para la cistitis simple aguda, demostrando una tasa de curación del 91%. [4] [9] Se administra por vía oral en una dosis única; en las ITU más complicadas, la dosis se ajusta para repetirse cada tres días para lograr una erradicación exitosa. [9]

El efecto bactericida de la fosfomicina se atribuye a su capacidad de inhibir la síntesis de la pared bacteriana al inactivar una enzima llamada piruvil transferasa, que es responsable de la síntesis de la pared celular microbiana. [9] La fosfomicina actúa contra bacterias grampositivas y gramnegativas . La administración de fosfomicina puede provocar efectos secundarios como dolor de cabeza, mareos, náuseas , vómitos y calambres abdominales. [13]

Antibióticos betalactámicos

Estructura química de la beta-lactama

Los antibióticos betalactámicos suelen considerarse una opción de segunda línea para el tratamiento de las infecciones urinarias debido a su menor eficacia en comparación con otros antibióticos y sus posibles efectos adversos. [14] [15] Los antibióticos betalactámicos de uso común para las infecciones urinarias incluyen las cefalosporinas y la penicilina . Al unirse a las proteínas que se unen a la penicilina a través de sus anillos betalactámicos, los antibióticos betalactámicos alteran la función normal de estas proteínas, inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana , lo que en última instancia provoca la muerte celular. [16]

Las cefalosporinas son una subclase de la familia de los betalactámicos con actividad de amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas. [12] Se clasifican en cinco generaciones. [16] Las cefalosporinas de primera y tercera generación, como la cefalexina y la ceftriaxona, se utilizan con mayor frecuencia en la práctica clínica. [17]  Los efectos adversos comunes asociados con las cefalosporinas incluyen hipersensibilidad , erupción cutánea, anafilaxia y convulsiones . [12]

La penicilina es otra subclase ampliamente utilizada que ataca eficazmente a varias bacterias. [18] Sin embargo, no se considera el tratamiento de primera línea para la cistitis no complicada debido a la alta prevalencia de cepas de E. coli resistentes a la penicilina. [12] Dentro de la clase de penicilina, el pivmecilinam se considera el tratamiento empírico de primera línea para la cistitis aguda debido a su amplio espectro de actividad contra bacterias gramnegativas y su eficacia específica en el tracto urinario. Ha demostrado constantemente una alta tasa de curación de más del 85% para las ITU y una baja tasa de resistencia entre las cepas de E. coli. [4] [19] [20] La combinación de amoxicilina-clavulanato, que mejora la eficacia de la amoxicilina , se utiliza a menudo como una alternativa para el tratamiento de la cistitis cuando no se pueden utilizar otras opciones. [21]

Fluoroquinolonas

Estructura química de una de las fluoroquinolonas más utilizadas: la ciprofloxacina

Las fluoroquinolonas son una clase de agentes antimicrobianos conocidos por su alta eficacia y actividad de amplio espectro contra bacterias aeróbicas grampositivas y gramnegativas. [12] [22] Estos potentes antibióticos ejercen sus efectos bactericidas inhibiendo selectivamente la actividad de las topoisomerasas de ADN tipo II , que detienen eficazmente la replicación del ADN bacteriano, lo que conduce a la muerte bacteriana. [22]

Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina y la levofloxacina se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento de las ITU. Estos agentes se absorben bien por vía oral y alcanzan concentraciones significativas en la orina y en diversos tejidos. [12] Sin embargo, la administración de fluoroquinolonas conlleva el riesgo de síntomas gastrointestinales, confusión, hipersensibilidad, tendinopatía y neuropatía . [23] Además, el uso extensivo de fluoroquinolonas ha contribuido a la prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos en algunas áreas. Como resultado, las fluoroquinolonas generalmente se reservan para las ITU más graves o cuando no hay mejores opciones de agentes antiinfecciosos urinarios. [23]

Agente estático bacteriano

Sulfonamida

La sulfonamida es un agente bacteriostático que inhibe competitivamente la enzima bacteriana dihidropteroato sintasa . Al actuar como un análogo del sustrato del ácido para-aminobenzoico , la sulfonamida inhibe la producción de ácido fólico . [24] TMP/SMX es una combinación de dos agentes antibacterianos que trabajan sinérgicamente para combatir una amplia gama de patógenos del tracto urinario. [25] TMP/SMX se usa comúnmente debido a su capacidad para alcanzar altas concentraciones en los tejidos del tracto urinario y la orina. Esta combinación de antibióticos demuestra una eficacia notable tanto en el tratamiento como en la profilaxis de infecciones recurrentes del tracto urinario. [12] Los efectos adversos comunes incluyen náuseas, vómitos, sarpullido, prurito y fotosensibilidad . [26]

Disfunción renal

La enfermedad renal puede afectar la eliminación , absorción y distribución de fármacos en el organismo, lo que provoca alteraciones de las concentraciones séricas del fármaco. Esto puede aumentar el riesgo de toxicidad del fármaco o de efectos terapéuticos subóptimos. Como resultado, es necesario realizar ajustes de dosis en los pacientes que no logran alcanzar los niveles séricos terapéuticos deseados del fármaco. [27]

Gestión

La elección de los agentes antiinfecciosos urinarios para pacientes con disfunción renal es generalmente similar a la de los individuos con función renal normal. Sin embargo, en los casos en que la tasa de filtración glomerular (TFG) del paciente disminuye a menos de 20 ml/min, es necesario ajustar las dosis del fármaco porque alcanzar los niveles terapéuticos deseados del fármaco sérico se vuelve un desafío en dichos pacientes. [28]

Seguridad de los medicamentos

Algunos fármacos deben utilizarse con precaución en pacientes con disfunción renal. El uso de nitrofurantoína está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de menos de 30 mL/min/1,73 m2, ya que la acumulación del fármaco puede provocar un aumento de los efectos secundarios y una recuperación deficiente de las vías urinarias, lo que aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento. [29] El uso de TMP/SMX también plantea preocupaciones en pacientes con enfermedad renal. En pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min, las concentraciones urinarias de SMX pueden disminuir a niveles subterapéuticos. Por lo tanto, en pacientes con un aclaramiento de creatinina bajo , se recomienda prescribir una dosis reducida de TMP solo. [30]

Embarazo

Las mujeres embarazadas con infecciones urinarias tienen un mayor riesgo de sufrir bacteriuria recurrente y desarrollar pielonefritis en comparación con las mujeres que no están embarazadas. [31] Las infecciones urinarias no tratadas durante el embarazo pueden provocar resultados adversos, como parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer. [32] [33]

Gestión

El tratamiento antimicrobiano debe ajustarse para las infecciones urinarias en mujeres embarazadas para evitar posibles efectos secundarios que se produzcan en el feto. [34] En el caso de la cistitis aguda y la pielonefritis en mujeres embarazadas, a menudo se inicia un tratamiento antibiótico empírico. Los antibióticos de uso común para la cistitis no complicada incluyen amoxicilina-clavulánico y fosfomicina, mientras que los betalactámicos parenterales son los preferidos para la pielonefritis aguda . Estas opciones se eligen porque se consideran más seguras en el embarazo y tienen un espectro de actividad relativamente amplio. Por lo general, se administra un ciclo antimicrobiano de cinco a siete días. Esta duración se elige para minimizar la exposición fetal a los antimicrobianos y, al mismo tiempo, garantizar resultados óptimos del tratamiento. [31]

Seguridad de los medicamentos

El tipo de agentes antiinfecciosos urinarios debe elegirse con cuidado para las mujeres embarazadas con ITU debido al posible impacto en el desarrollo fetal. Las penicilinas, cefalosporinas y fosfomicina son opciones seguras durante el embarazo. [35] La nitrofurantoína generalmente se evita durante el primer trimestre debido a asociaciones inciertas con anomalías congénitas . [36] También se debe evitar el TMP/SMX ya que puede estar asociado con un metabolismo deficiente del folato, lo que aumenta el riesgo de defectos del tubo neural . [37] [38]  Sin embargo, cuando todos los antibióticos alternativos están contraindicados, la nitrofurantoína y el TMP/SMX se convierten en el último recurso a expensas del feto. [39] Las fluoroquinolonas deben evitarse durante el embarazo ya que están asociadas con toxicidad ósea y del cartílago en los fetos en desarrollo. [40] [41] [42]

Pediatría

La infección del tracto urinario en pacientes pediátricos es un problema clínico importante que afecta aproximadamente al 7% de los bebés y niños con fiebre. [43] Si no se trata, la infección puede ascender desde la vejiga hasta los riñones, lo que resulta en pielonefritis aguda, que conduce a hipertensión , cicatrización renal y enfermedad renal terminal . [44]

Gestión

La elección de los agentes antiinfecciosos urinarios utilizados en pacientes pediátricos y la duración de la terapia dependen de los tipos de ITU que padecen. Es importante señalar que la dosis de antibióticos utilizados en niños depende típicamente del peso. Generalmente, se recomiendan cefalosporinas orales o parenterales como agente de primera línea para niños mayores de dos meses. [45] [46] Se debe considerar la terapia de segunda línea para pacientes que tienen una respuesta deficiente al tratamiento de primera línea. Las opciones alternativas incluyen amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína, TMP/SMX y ciprofloxacino. [44]

Para el tratamiento de la cistitis simple en niños, la opción preferida es un tratamiento oral de cinco días con cefalexina. En cuanto a los niños con sospecha de pielonefritis, se recomienda un régimen de tratamiento de diez días. En tales casos, se sugiere una cefalosporina de tercera generación, como cefdinir, como una opción adecuada. Si se inicia una terapia de segunda línea en pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis, la ciprofloxacina debe ser la opción preferida entre las cuatro alternativas. La nitrofurantoína puede no ser adecuada para tratar las infecciones del tracto urinario superior, mientras que el TMP/SMX y la amoxicilina-clavulanato deben usarse con precaución debido al riesgo de cicatrización renal en estos pacientes. [44]

Seguridad de los medicamentos

La elección de agentes antiinfecciosos urinarios en pacientes pediátricos puede diferir de la de los adultos debido al daño potencial que pueden causar a los niños. Por ejemplo, el uso sistémico de fluoroquinolonas no es apropiado en pacientes pediátricos debido al riesgo potencial de toxicidad musculoesquelética. [47]

Historia

El descubrimiento de los agentes antimicrobianos contribuyó significativamente al tratamiento de las ITU durante el siglo XX. La nitrofurantoína surgió como el primer agente antimicrobiano urinario práctico y seguro, pero con un espectro de actividad limitado. [48] Posteriormente, en la década de 1970, los antibióticos betalactámicos y el TMP/SMX estuvieron disponibles para el tratamiento de las ITU. [48] Se desarrolló resistencia antimicrobiana a estos agentes debido a su uso generalizado y extenso, que restringió su eficacia clínica en el tratamiento de las ITU. Las fluoroquinolonas surgieron durante la década de 1980 y se recomendaron como una alternativa cuando la resistencia al TMP/SMX alcanza el 10% o más. [48] El panorama cambiante de la resistencia a los medicamentos seguirá influyendo en el desarrollo y la aplicación de agentes antimicrobianos en el tratamiento de las ITU. [49]

Véase también

Referencias

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