La úlcera corneal , también llamada queratitis , es una afección inflamatoria o, más grave, infecciosa de la córnea que implica la alteración de su capa epitelial con afectación del estroma corneal . [1] [2] [3] Es una afección común en los seres humanos, especialmente en los trópicos y en la agricultura. [4] En los países en desarrollo, los niños afectados por deficiencia de vitamina A tienen un alto riesgo de sufrir úlcera corneal y pueden quedar ciegos en ambos ojos y persistir durante toda la vida. En oftalmología , una úlcera corneal suele referirse a tener una infección, [2] mientras que el término abrasión corneal se refiere más a una lesión por rasguño. [5]
Las úlceras corneales son una enfermedad ocular humana común. [2] Son causadas por traumatismos, particularmente con materia vegetal, así como por lesiones químicas, lentes de contacto e infecciones. Otras afecciones oculares pueden causar úlceras corneales, como entropión , distiquiasis , distrofia corneal y queratoconjuntivitis seca (ojo seco).
Muchos microorganismos causan úlceras corneales infecciosas. [2] Entre ellos se encuentran bacterias (incluida Chlamydia trachomatis) , hongos, virus y protozoos: [3]
Las úlceras superficiales implican una pérdida de parte del epitelio. Las úlceras profundas se extienden hacia el estroma o a través de él y pueden provocar cicatrices graves y perforación corneal. [2] Los descemetoceles ocurren cuando la úlcera se extiende a través del estroma. Este tipo de úlcera es especialmente peligrosa y puede provocar rápidamente una perforación corneal , si no se trata a tiempo.
La ubicación de la úlcera depende en cierta medida de la causa. [2] Las úlceras centrales generalmente son causadas por un traumatismo, ojo seco o exposición a una parálisis del nervio facial o exoftalmos . El entropión, el ojo seco severo y la triquiasis (inversión de las pestañas) pueden causar ulceración de la córnea periférica. Las enfermedades oculares inmunomediadas pueden causar úlceras en el borde de la córnea y la esclerótica . Estos incluyen la artritis reumatoide, la rosácea y la esclerosis sistémica, que provocan un tipo especial de úlcera corneal llamada úlcera de Mooren. Tiene una depresión de la córnea similar a un cráter circunferencial, justo dentro del limbo, generalmente con un borde sobresaliente.
Las úlceras corneales refractarias son úlceras superficiales que cicatrizan mal y tienden a reaparecer. También se les conoce como úlceras indolentes o úlceras de Boxer. Se cree que son causados por un defecto en la membrana basal y la falta de uniones hemidesmosómicas . Se reconocen por el epitelio socavado que rodea la úlcera y se desprende fácilmente. Las úlceras corneales refractarias se observan con mayor frecuencia en diabéticos y, a menudo, ocurren más tarde en el otro ojo. Son similares a la distrofia quística de Cogan .
Las úlceras por fusión son un tipo de úlcera corneal que implica una pérdida progresiva del estroma en forma de disolución. Esto se observa con mayor frecuencia en la infección por Pseudomonas , pero puede ser causado por otros tipos de bacterias u hongos . Estos agentes infecciosos producen proteasas y colagenasas que descomponen el estroma corneal. La pérdida completa del estroma puede ocurrir dentro de las 24 horas. El tratamiento incluye antibióticos e inhibidores de la colagenasa como la acetilcisteína . Generalmente es necesaria una cirugía en forma de trasplante de córnea (queratoplastia penetrante) para salvar el ojo.
Las úlceras corneales son dolorosas debido a la exposición de los nervios y pueden provocar lagrimeo, entrecerrar los ojos y pérdida de la visión. [2] [3] También puede haber signos de uveítis anterior , como miosis (pupila pequeña), inflamación acuosa (proteína en el humor acuoso ) y enrojecimiento del ojo. Un reflejo axónico puede ser responsable de la formación de uveítis: la estimulación de los receptores del dolor en la córnea produce la liberación de mediadores inflamatorios como las prostaglandinas , la histamina y la acetilcolina .
La sensibilidad a la luz ( fotofobia ) también es un síntoma común de la úlcera corneal. El enrojecimiento del ojo afectado es común. Puede haber dolor de cejas y dolor de cabeza. Puede haber párpado caído. El examen con lámpara de hendidura muestra pérdida de epitelio. El sitio de la úlcera se estudia y se marca en la ficha clínica. Se estudia el borde de la úlcera. Se observa si hay lesión satélite o no. A continuación, se tiñe la córnea con fluoresceína al 1% y la úlcera se tiñe de verde. [2] [3]
Una úlcera de la córnea se cura mediante dos métodos: migración de las células epiteliales circundantes seguida de mitosis (división) de las células e introducción de vasos sanguíneos desde la conjuntiva . Las pequeñas úlceras superficiales sanan rápidamente con el primer método. Sin embargo, las úlceras más grandes o más profundas a menudo requieren la presencia de vasos sanguíneos para irrigar células inflamatorias. Los glóbulos blancos y los fibroblastos producen tejido de granulación y luego tejido cicatricial, curando eficazmente la córnea.
El diagnóstico se realiza mediante observación directa bajo una visión ampliada de una lámpara de hendidura que revela la úlcera en la córnea. [2] [3] El uso de tinción con fluoresceína , que es absorbida por el estroma corneal expuesto y aparece de color verde, ayuda a definir los márgenes de la úlcera corneal y puede revelar detalles adicionales del epitelio circundante. Las úlceras por herpes simple muestran un patrón de tinción dendrítico típico. El tinte rosa de bengala también se utiliza para teñir supravital, pero puede resultar muy irritante para los ojos. En los descemetoceles, la membrana de Descemet se abultará hacia adelante y después de la tinción aparecerá como un círculo oscuro con un límite verde, porque no absorbe la tinción. Hacer un raspado de la córnea y examinarla bajo el microscopio con tinciones como la preparación de Gram y KOH puede revelar bacterias y hongos respectivamente. En algunos casos, pueden ser necesarias pruebas de cultivo microbiológico para aislar los organismos causantes. Otras pruebas que pueden ser necesarias incluyen una prueba de Schirmer para la queratoconjuntivitis seca y un análisis de la función del nervio facial para la parálisis del nervio facial.
El diagnóstico adecuado es esencial para un tratamiento óptimo. [2] [3] La causa de la úlcera aún está por decidir. Ya sea infeccioso o no infeccioso. La úlcera corneal bacteriana requiere una terapia intensiva con antibióticos fortificados para tratar la infección. Las úlceras corneales por hongos requieren la aplicación intensiva de agentes antimicóticos tópicos. La ulceración corneal viral causada por el virus del herpes puede responder a antivirales como la pomada tópica de aciclovir instilada al menos cinco veces al día. Además, se administran terapias de apoyo, como analgésicos, incluidos ciclopléjicos tópicos como atropina u homatropina para dilatar la pupila y así detener los espasmos del músculo ciliar . Las úlceras superficiales pueden sanar en menos de una semana. Las úlceras profundas y los descemetoceles pueden requerir injertos o colgajos conjuntivales, lentes de contacto blandas o trasplante de córnea . Generalmente se recomienda una nutrición adecuada, incluida la ingesta de proteínas y vitamina C. En casos de queratomalacia, donde la ulceración corneal se debe a una deficiencia de vitamina A, se administra un suplemento de vitamina A por vía oral o intramuscular. Los medicamentos que generalmente están contraindicados en la úlcera corneal son los corticosteroides tópicos [6] y los anestésicos ; estos no deben usarse en ningún tipo de úlcera corneal porque impiden la curación, pueden provocar una sobreinfección con hongos y otras bacterias y, a menudo, empeoran mucho la afección. .
Los antibióticos tópicos se utilizan a intervalos de una hora para tratar las úlceras corneales infecciosas. Se aplican gotas oftálmicas ciclopléjicas para dar descanso al ojo. Los analgésicos se administran según sea necesario. El epitelio laxo y la base de la úlcera se pueden raspar y enviar para estudios de sensibilidad del cultivo para descubrir el organismo patógeno. Esto ayuda a elegir los antibióticos adecuados. La curación completa tarda desde unas pocas semanas hasta varios meses.
Las úlceras corneales refractarias pueden tardar mucho en sanar, a veces meses. En caso de úlceras progresivas o que no cicatrizan, puede ser necesaria una intervención quirúrgica por parte de un oftalmólogo con trasplante de córnea para salvar el ojo. En todas las úlceras corneales es importante descartar factores predisponentes como diabetes mellitus e inmunodeficiencia. Como alternativa, se puede colocar un colgajo conjuntival sobre la úlcera.
