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Tendinopatía

La tendinopatía es un tipo de trastorno de los tendones que produce dolor, hinchazón y deterioro de la función. [2] El dolor suele empeorar con el movimiento. [2] Se presenta con mayor frecuencia alrededor del hombro ( tendinitis del manguito rotador , tendinitis del bíceps ), el codo ( codo de tenista , codo de golfista ), la muñeca, la cadera, la rodilla ( rodilla de saltador , tendinopatía del poplíteo) o el tobillo ( tendinitis aquílea ). [1] [2]

Las causas pueden incluir una lesión o actividades repetitivas. [2] Las causas menos comunes incluyen infección , artritis , gota , enfermedad de la tiroides , diabetes y el uso de antibióticos quinolónicos . [4] [5] Los grupos en riesgo incluyen personas que realizan trabajos manuales, músicos y atletas. [2] El diagnóstico generalmente se basa en síntomas, examen y, ocasionalmente, imágenes médicas . [3] Unas pocas semanas después de una lesión, queda poca inflamación , y el problema subyacente está relacionado con fibrillas tendinosas débiles o rotas . [6]

El tratamiento puede incluir reposo, AINE , férulas y fisioterapia . [2] Con menor frecuencia, se pueden realizar inyecciones de esteroides o cirugía. [2] Alrededor del 80 % de los pacientes con tendinopatía por uso excesivo se recuperan por completo en un plazo de seis meses. [1] La tendinopatía es relativamente común. [2] Afecta con mayor frecuencia a personas mayores. [2] Produce una gran cantidad de ausencias laborales. [1]

Signos y síntomas

Los síntomas incluyen sensibilidad a la palpación, hinchazón y dolor , a menudo al hacer ejercicio o con un movimiento específico. [7]

Causa

Las causas pueden incluir una lesión o actividades repetitivas. [2] Los grupos en riesgo incluyen personas que realizan trabajos manuales, músicos y atletas. [2] Las causas menos comunes incluyen infección , artritis , gota , enfermedad de la tiroides y diabetes . [5] Los tratamientos exitosos incluyen terapia de rehabilitación y/o cirugía. [8] La obesidad , o más específicamente, la adiposidad o gordura, también se ha relacionado con una incidencia creciente de tendinopatía. [9]

Los antibióticos quinolónicos se asocian con un mayor riesgo de tendinitis y rotura de tendones. [10] Una revisión de 2013 encontró que la incidencia de lesiones de tendones entre quienes toman fluoroquinolonas era de entre 0,08 y 0,2 %. [11] Las fluoroquinolonas afectan con mayor frecuencia a los tendones grandes que soportan carga en las extremidades inferiores, especialmente el tendón de Aquiles, que se rompe en aproximadamente el 30 al 40 % de los casos. [12]

Tipos

Fisiopatología

En 2016, la fisiopatología de la tendinopatía no se conoce bien. Si bien la inflamación parece desempeñar un papel, no se comprenden las relaciones entre los cambios en la estructura del tejido, la función de los tendones y el dolor y existen varios modelos en competencia, ninguno de los cuales ha sido completamente validado o refutado. [13] [14] Los mecanismos moleculares involucrados en la inflamación incluyen la liberación de citocinas inflamatorias como IL-1β, que reduce la expresión del ARNm del colágeno tipo I en los tenocitos humanos y causa la degradación de la matriz extracelular en el tendón. [13] En una revisión sistemática de 2020, se observó que, si bien varios marcadores inflamatorios estaban presentes en dos tercios de los artículos revisados, la heterogeneidad de los datos y la falta de estudios comparables no permitieron llegar a ninguna conclusión sobre una fisiopatología común a partir de esta revisión sistemática. [15]

Existen teorías multifactoriales que podrían incluir: sobrecarga de tensión, alteración de la síntesis de colágeno relacionada con los tenocitos, isquemia inducida por carga, proliferación neuronal, daño térmico y respuestas compresivas adaptativas. El movimiento deslizante intratendinoso de los fascículos y la fuerza de corte en las interfaces de los fascículos podrían ser un factor mecánico importante para el desarrollo de tendinopatía y predisponer a los tendones a la ruptura. [16]

La causa más comúnmente aceptada de esta afección es un síndrome de uso excesivo en combinación con factores intrínsecos y extrínsecos que conducen a lo que puede considerarse una interferencia progresiva o el fracaso de la respuesta curativa innata. La tendinopatía implica apoptosis celular, desorganización de la matriz y neovascularización. [17]

Las características clásicas de la "tendinosis" incluyen cambios degenerativos en la matriz colágena, hipercelularidad, hipervascularidad y una falta de células inflamatorias que ha desafiado el nombre original erróneo de "tendinitis". [18] [19]

En el caso del codo de tenista crónico, los hallazgos histológicos incluyen tejido de granulación, microruptura, cambios degenerativos y no hay inflamación tradicional. En consecuencia, se utiliza "tendinopatía o tendinosis del codo lateral" en lugar de " epicondilitis lateral ". [20] El examen del tejido patológico del codo de tenista revela tejido no inflamatorio, por lo que también se utiliza el término "tendinosis angiofibroblástica". [21]

Los cultivos de tendones tendinopatías contienen una mayor producción de colágeno tipo III . [22] [23]

La ecografía longitudinal del codo lateral muestra un engrosamiento y heterogeneidad del tendón extensor común que es compatible con una tendinosis, ya que la ecografía revela calcificaciones, desgarros intrasustanciales y una marcada irregularidad del epicóndilo lateral. Aunque el término "epicondilitis" se utiliza con frecuencia para describir este trastorno, la mayoría de los hallazgos histopatológicos de los estudios no han mostrado evidencia de un proceso inflamatorio agudo o crónico. Los estudios histológicos han demostrado que esta afección es el resultado de la degeneración del tendón, que hace que el tejido normal sea reemplazado por una disposición desorganizada de colágeno. Por lo tanto, el trastorno se denomina más apropiadamente "tendinosis" o "tendinopatía" en lugar de "tendinitis". [24]

La ecografía Doppler color revela cambios estructurales del tendón, con vascularización y áreas hipoecoicas que corresponden a las zonas de dolor en el origen extensor. [25]

La tendinopatía sin rotura inducida por carga en humanos se asocia con un aumento en la proporción de proteínas de colágeno III:I, un cambio de fibrillas de colágeno de diámetro grande a pequeño, pandeo de los fascículos de colágeno en la matriz extracelular del tendón y pandeo de las células tenocitos y sus núcleos. [26]

Diagnóstico

Diagrama que ilustra la tendinitis y la rotura del tendón.

Los síntomas pueden variar desde dolores y rigidez local de la articulación hasta una sensación de ardor que rodea toda la articulación alrededor del tendón inflamado. En algunos casos, se produce hinchazón junto con calor y enrojecimiento, y pueden aparecer nódulos visibles alrededor de la articulación. En esta afección, el dolor suele ser peor durante y después de la actividad, y el tendón y la zona de la articulación pueden ponerse rígidos al día siguiente a medida que los músculos se tensan por el movimiento del tendón. Muchos pacientes informan de situaciones estresantes en su vida en correlación con el comienzo del dolor, lo que puede contribuir a los síntomas. [ cita requerida ]

Imágenes médicas

La ecografía se puede utilizar para evaluar la tensión del tejido, así como otras propiedades mecánicas. [27] Las técnicas basadas en la ecografía se están volviendo más populares debido a su asequibilidad, seguridad y velocidad. La ecografía se puede utilizar para obtener imágenes de tejidos, y las ondas sonoras también pueden proporcionar información sobre el estado mecánico del tejido. [28]

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones de tendones es en gran medida conservador. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), el descanso y el regreso gradual al ejercicio es una terapia común. Un metanálisis reveló que el ejercicio con pesas o una banda de resistencia es más eficaz que usar solo el peso corporal. Además, tener días de descanso es más eficaz que hacer ejercicio todos los días. [29] [30] El descanso ayuda a prevenir un mayor daño al tendón. También se recomiendan con frecuencia el hielo, la compresión y la elevación. La fisioterapia , la terapia ocupacional , las ortesis o los aparatos ortopédicos también pueden ser útiles. La recuperación inicial suele producirse en dos o tres días y la recuperación completa en tres a seis meses. [1] La tendinosis se produce cuando ha finalizado la fase aguda de curación (de seis a ocho semanas) pero ha dejado la zona insuficientemente curada. El tratamiento de la tendinitis ayuda a reducir algunos de los riesgos de desarrollar tendinosis, que tarda más en curarse. [ cita requerida ]

Hay evidencia tentativa de que la terapia con láser de baja intensidad también puede ser beneficiosa en el tratamiento de la tendinopatía. [31] Los efectos del masaje de fricción transversal profunda para el tratamiento del codo de tenista y la tendinitis lateral de la rodilla no están claros. [32]

AINE

Los AINE pueden utilizarse para aliviar el dolor. [1] Sin embargo, no alteran los resultados a largo plazo. [1] Otros tipos de analgésicos, como el paracetamol (acetaminofén) , pueden ser igualmente útiles. [1]

Esteroides

No se ha demostrado que las inyecciones de esteroides tengan beneficios a largo plazo para la tendinitis, pero parecen mejorar el dolor y la función a corto plazo de manera más efectiva que otros tratamientos, excepto los AINE. [33] Parecen tener poco beneficio en la tendinitis del manguito rotador. [34] Existen algunas preocupaciones de que puedan tener efectos negativos. [35]

Otras inyecciones

No hay suficiente evidencia sobre el uso rutinario de terapias de inyección (sangre autóloga, plasma rico en plaquetas, hemodializado desproteinizado, aprotinina, glicosaminoglicano polisulfatado , fibroblastos derivados de la piel, etc.) para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles. [36] Hasta 2014, no había evidencia suficiente para apoyar el uso de terapias ricas en plaquetas para el tratamiento de lesiones de tejidos blandos musculoesqueléticos, como desgarros de ligamentos, músculos y tendones y tendinopatías. [37]

Pronóstico

La recuperación inicial del uso excesivo del tendón suele ocurrir en dos o tres meses, y el 80 % se recuperará completamente en un plazo de tres a seis meses. [1]

Epidemiología

Las lesiones de tendones y la tendinopatía resultante son responsables de hasta el 30% de las consultas a médicos deportivos y otros profesionales de la salud musculoesquelética. [38] La tendinopatía se observa con mayor frecuencia en los tendones de los atletas, ya sea antes o después de una lesión, pero se está volviendo más común en personas que no son atletas y en poblaciones sedentarias. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con tendinopatía aquílea en un estudio basado en la población general no asociaron su condición con una actividad deportiva. [39] En otro estudio, la incidencia poblacional de la tendinopatía aquílea se multiplicó por seis entre 1979-1986 y 1987-1994. [40] La incidencia de la tendinopatía del manguito rotador varía entre el 0,3% y el 5,5% y la prevalencia anual entre el 0,5% y el 7,4%. [41]

Terminología

La tendinitis es un término muy común, pero engañoso. Por definición, el sufijo "-itis" significa "inflamación de". La inflamación [42] es la respuesta local del cuerpo al daño tisular que involucra glóbulos rojos, glóbulos blancos, proteínas sanguíneas con dilatación de los vasos sanguíneos alrededor del sitio de la lesión. Los tendones son relativamente avasculares. [43] Los corticosteroides son medicamentos que reducen la inflamación. Los corticosteroides pueden ser útiles para aliviar el dolor crónico de la tendinopatía, mejorar la función y reducir la hinchazón a corto plazo. Sin embargo, existe un mayor riesgo de recurrencia a largo plazo. [44] Por lo general, se inyectan junto con una pequeña cantidad de un medicamento anestésico llamado lidocaína. Las investigaciones muestran que los tendones se debilitan después de las inyecciones de corticosteroides.

La tendinitis sigue siendo un diagnóstico muy común, aunque cada vez más investigaciones documentan que lo que se cree que es tendinitis suele ser tendinosis. [45]

Condiciones anatómicamente cercanas pero separadas son:

Investigación

Se descubrió que el uso de un sistema de suministro de óxido nítrico (parches de nitroglicerina ) aplicado sobre el área de máxima sensibilidad reducía el dolor y aumentaba el rango de movimiento y la fuerza. [53]

Una terapia prometedora consiste en ejercicios de carga excéntrica que implican contracciones musculares prolongadas. [54]

Otros animales

El término tendón arqueado se utiliza en los jinetes para referirse a la tendinitis (inflamación) y la tendinosis (degeneración), que se observan con mayor frecuencia en el tendón flexor digital superficial de la pata delantera de los caballos.

Las células madre mesenquimales , derivadas de la médula ósea o la grasa de un caballo, se utilizan actualmente para la reparación de tendones en caballos. [55]

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