Un quirófano híbrido es un quirófano muy avanzado que está equipado con dispositivos de imágenes médicas avanzados, como brazos en C fijos , escáneres de tomografía de rayos X (CT) o escáneres de imágenes por resonancia magnética (MRI). [1] Estos dispositivos de imágenes permiten una cirugía mínimamente invasiva. La cirugía mínimamente invasiva pretende ser menos traumática para el paciente y minimizar las incisiones en el paciente y realizar el procedimiento quirúrgico a través de uno o varios cortes pequeños. [ cita necesaria ]
Aunque las imágenes han sido una parte estándar de los quirófanos durante mucho tiempo en forma de brazos en C móviles , ultrasonido y endoscopia , estos procedimientos mínimamente invasivos requieren técnicas de imágenes que puedan visualizar partes más pequeñas del cuerpo, como vasos delgados en el músculo cardíaco y puede facilitarse mediante imágenes 3D intraoperatorias . [1]
Los quirófanos híbridos se utilizan actualmente principalmente en cirugía cardíaca, vascular y neurocirugía, pero podrían ser adecuados para otras disciplinas quirúrgicas. [ cita necesaria ]
La reparación de válvulas cardíacas enfermas y el tratamiento quirúrgico de alteraciones del ritmo y aneurismas aórticos pueden beneficiarse de las capacidades de obtención de imágenes de un quirófano híbrido. La cirugía cardíaca híbrida es un tratamiento generalizado para estas enfermedades. [ cita necesaria ]
El cambio hacia el tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal también impulsó la difusión de los sistemas angiográficos en los entornos de los quirófanos vasculares. [2] Especialmente para endoinjertos complejos, un quirófano híbrido debería ser un requisito básico. Además, es muy adecuado para tratamientos de emergencia. [3]
Algunos cirujanos no sólo verifican la colocación de endoinjertos complejos intraoperatoriamente, sino que también utilizan su sistema de angiografía y las aplicaciones que ofrece para planificar el procedimiento. Como la anatomía cambia entre una TC preoperatoria y una fluoroscopia intraoperatoria debido a la posición del paciente y la inserción de material rígido, es posible una planificación más precisa si el cirujano realiza una angiografía rotacional intraoperatoria, realiza una segmentación automática de la aorta, coloca marcadores para las arterias renales y otros puntos de referencia en 3D y luego superpone los contornos en fluoroscopia 2D. Esta guía se actualiza con cualquier cambio en la angulación/posición del brazo en C o en la posición de la mesa. [4]
En neurocirugía, las aplicaciones de los quirófanos híbridos son, por ejemplo, la fusión espinal [5] y el enrollamiento de aneurismas intracraneales. En ambos casos, se los ha calificado como prometedores para mejorar los resultados. [6] [7] Para los procedimientos de fusión espinal, una integración con un sistema de navegación puede mejorar aún más el flujo de trabajo. La adquisición intraoperatoria de una imagen de tomografía computarizada de haz cónico también se puede utilizar para reconstruir imágenes tridimensionales similares a las de la TC. Esto puede resultar útil para las aplicaciones anteriores y también para confirmar el objetivo de colocación de catéteres ventriculares, biopsias o electrodos de estimulación cerebral profunda. La resonancia magnética intraoperatoria se utiliza para guiar la cirugía de tumores cerebrales, así como la colocación de electrodos de estimulación cerebral profunda y la terapia térmica con láser intersticial. [ cita necesaria ]
Recientemente también se han realizado procedimientos para diagnosticar y tratar pequeños nódulos pulmonares en quirófanos híbridos. La guía de imagen intervencionista ofrece así la ventaja de conocer con precisión la posición de los nódulos, especialmente en tumores pequeños o opacos, metástasis y/o pacientes con función pulmonar reducida. Esto permite una navegación precisa en biopsias y resección en cirugía toracoscópica videoasistida . Lo más importante es que el uso de imágenes intervencionistas en la cirugía toracoscópica asistida por video puede sustituir la pérdida de la sensación táctil. Este enfoque también ofrece la posibilidad de preservar el tejido pulmonar sano al conocer la posición exacta del nódulo, lo que aumenta la calidad de vida del paciente después de la operación. [ cita necesaria ]
El proceso de diagnóstico y tratamiento suele comprender 3 pasos:
Un quirófano híbrido admite los pasos 2 y 3 (si se realiza una cirugía) de este flujo de trabajo:
Los pequeños nódulos pulmonares identificados en una tomografía computarizada del tórax deben examinarse para detectar malignidad, por lo que se extrae una pequeña porción de muestra de tejido mediante un procedimiento con aguja. La aguja se avanza a través del árbol bronquial, o transtorácicamente, hacia la posición del nódulo. Para asegurarse de que se capture tejido del nódulo en lugar de tomar accidentalmente tejido pulmonar sano, se utilizan modalidades de imágenes como brazos en C móviles, ultrasonido o broncoscopios. Se informa que la tasa de rendimiento de las biopsias en nódulos pequeños está entre el 33 y el 50% en tumores menores de 3 cm. [8] [9] [10]
Para aumentar la tasa de rendimiento, se ha demostrado que las imágenes intervencionistas avanzadas con arcos en C angiográficos son beneficiosas. La ventaja de las imágenes intraprocedimiento es que el paciente y el diafragma están exactamente en la misma posición durante las imágenes 2D/3D y la biopsia real. Por lo tanto, la precisión suele ser mucho mayor que si se utilizaran datos preoperatorios. La angiografía rotacional visualiza el árbol bronquial en 3D durante el procedimiento. De este modo, el aire sirve como agente de contraste "natural", por lo que los nódulos son bien visibles. En esta imagen 3D, utilizando un software específico, se pueden marcar los nódulos, junto con una ruta de aguja planificada para la biopsia (endobronquial o transtorácica). Luego, estas imágenes se pueden superponer en fluoroscopia en vivo. Esto proporciona al neumólogo una mejor orientación hacia los nódulos. Con este método se han informado tasas de rendimiento del 90% en nódulos de 1 a 2 cm y del 100% en nódulos > 2 cm. [11]
La cirugía toracoscópica videoasistida es una técnica mínimamente invasiva para resecar nódulos pulmonares que ahorra al paciente el trauma de una toracotomía. Para ello, se utilizan pequeños puertos para acceder a los lóbulos pulmonares e introducir una cámara en un toracoscopio, junto con los instrumentos necesarios. Si bien este procedimiento acelera la recuperación y reduce potencialmente las complicaciones, la pérdida de la visión natural y la sensación táctil dificulta que el cirujano localice los nódulos, especialmente en casos de lesiones pequeñas, opacas y no superficiales. La tasa de rendimiento para nódulos <1 cm puede ser inferior al 40%, como muestran los estudios. [12] Como consecuencia, a veces se reseca más tejido sano del realmente necesario para evitar perder (partes de) la lesión. El uso de imágenes intraoperatorias avanzadas en los quirófanos ayuda a localizar y resecar con precisión la lesión de una manera rápida y que potencialmente preserva el tejido. Para poder utilizar la guía por imágenes durante la cirugía toracoscópica videoasistida, se debe realizar una angiografía rotacional antes de la introducción de los puertos, es decir, antes de que el lóbulo en cuestión se desinfle. De esta forma la lesión es visible a través del contraste natural del aire. En un segundo paso, se introducen alambres de gancho, agujas de hilo o un agente de contraste (lipiodol, iopamidol [13] ) en la lesión o junto a ella para garantizar la visibilidad en la angiografía después de la desinflación del pulmón. Luego, la parte convencional de la cirugía toracoscópica videoasistida comienza con la introducción de los toracoscopios. El sistema de imágenes ahora se utiliza en modo fluoroscópico, donde tanto los instrumentos insertados como la lesión previamente marcada son bien visibles. Ahora es posible una resección precisa. En caso de que se haya utilizado un agente de contraste para marcar la lesión, también drenará hacia los ganglios linfáticos regionales, [14] que luego se pueden resecar en el mismo procedimiento.
Las fracturas complejas como fracturas de pelvis, fracturas de calcáneo o cabeza de tibia, etc. necesitan una colocación exacta de tornillos y otros implantes quirúrgicos para permitir el tratamiento más rápido posible de los pacientes. Los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos producen menos trauma para el paciente y una recuperación más rápida. Sin embargo, no se puede subestimar el riesgo de malas posiciones, revisiones y daño nervioso (Mala posición y tasas de revisión de diferentes modalidades de imagen para la fijación percutánea con tornillos iliosacros después de fracturas pélvicas: una revisión sistemática y un metanálisis [15] ). La posibilidad de utilizar un sistema de angio con una resolución espacial de 0,1 mm, el gran campo de visión para visualizar toda la pelvis en una sola imagen y la alta tasa de kW permiten al cirujano obtener imágenes de alta precisión sin perjudicar la higiene (sistemas montados en el suelo) o acceso al paciente (TC). La cirugía degenerativa de columna, las fracturas traumáticas de columna, las fracturas oncológicas o la cirugía de escoliosis son otros tipos de cirugía que se pueden optimizar en un quirófano híbrido. [16] El gran campo de visión y la alta tasa de kW permiten obtener imágenes óptimas incluso de pacientes obesos. Los sistemas de navegación o el uso de guía láser integrada pueden apoyar y mejorar el flujo de trabajo.
Como ocurre con otras cirugías mínimamente invasivas, no todos en la comunidad quirúrgica no creían en esta tecnología. Hoy en día es el estándar de oro para muchos tipos de cirugía. Comenzando con una apendicectomía simple, colecistectomía, resecciones parciales de riñón y resecciones parciales de hígado, el abordaje laparoscópico se está expandiendo. La calidad de la imagen, la posibilidad de visualizar al paciente en posición quirúrgica y la guía de los instrumentos facilitan este abordaje. (Eficacia de DynaCT para la navegación quirúrgica durante cirugía laparoscópica compleja: una experiencia inicial. [17] Resección parcial del riñón, dejando se ha descrito la mayor cantidad de tejido sano, es decir, la función renal del paciente [18] ). Los desafíos que enfrentan los cirujanos es la pérdida de la visión 3D natural y la sensación táctil. A través de pequeños puertos tiene que confiar en las imágenes proporcionadas por el endoscopio y no puede sentir el tejido. En un quirófano híbrido, la anatomía se puede actualizar y obtener imágenes en tiempo real. Las imágenes 3D se pueden fusionar y/o superponer en fluoroscopia en vivo o en el endoscopio. (Guía por imágenes en tiempo real en cirugía hepática laparoscópica: primera experiencia clínica con un sistema de guía basado en imágenes por TC intraoperatorias. [19] ) Se pueden evitar anatomías cruciales, como vasos o un tumor, y reducir las complicaciones. Actualmente se están llevando a cabo más investigaciones. (Navegación quirúrgica en urología. Perspectiva europea [20] )
Para el tratamiento de pacientes traumatizados, cada minuto cuenta. Los pacientes con hemorragias graves tras accidentes automovilísticos, explosiones, heridas de bala o disecciones aórticas, etc. necesitan atención inmediata debido a la pérdida de sangre que pone en peligro su vida. En un quirófano híbrido se puede realizar tanto el tratamiento abierto como el endovascular del paciente. Por ejemplo, se puede aliviar la tensión en el cerebro debido a una hemorragia grave y se puede enrollar el aneurisma. El concepto de colocar al paciente de emergencia en una mesa de operaciones tan pronto como ingresa al hospital, si está estable realizar una exploración de trauma en la TC o si está inestable, un procedimiento inmediato en el quirófano híbrido sin tener que reposicionar al paciente puede ahorrar un tiempo valioso. y reducir el riesgo de sufrir más lesiones. [ cita necesaria ]
La fluoroscopia se realiza con rayos X continuos para guiar la progresión de un catéter u otros dispositivos dentro del cuerpo en imágenes en vivo. Para representar incluso estructuras y dispositivos anatómicos finos, se requiere una calidad de imagen brillante. En particular, en las intervenciones cardíacas, obtener imágenes del corazón en movimiento requiere una alta velocidad de fotogramas (30 f/s, 50 Hz) y una alta potencia de salida (al menos 80 kW). La calidad de imagen necesaria para aplicaciones cardíacas solo se puede lograr mediante sistemas de angiografía fijos de alta potencia, no con brazos en C móviles. [21]
Los sistemas angiográficos proporcionan el llamado modo de adquisición, que almacena las imágenes adquiridas automáticamente en el sistema para cargarlas posteriormente en un archivo de imágenes. Si bien la fluoroscopia estándar se utiliza predominantemente para guiar dispositivos y reposicionar el campo de visión, la adquisición de datos se aplica con fines de informes o diagnóstico. En particular, cuando se inyectan medios de contraste, es obligatoria una adquisición de datos, porque las secuencias almacenadas pueden reproducirse tantas veces como sea necesario sin tener que volver a inyectar medios de contraste. Para lograr una calidad de imagen suficiente para diagnósticos e informes, el sistema angiográfico utiliza dosis de rayos X hasta 10 veces mayores que la fluoroscopia estándar. Por tanto, la adquisición de datos debe aplicarse sólo cuando sea realmente necesario. La adquisición de datos sirve como base para técnicas de imagen avanzadas como DSA y angiografía rotacional. [22]
La angiografía rotacional es una técnica para adquirir imágenes 3D similares a las de una tomografía computarizada intraoperatoriamente con un brazo en C fijo. Para ello, el brazo en C se gira alrededor del paciente, adquiriendo una serie de proyecciones que se reconstruirán en un conjunto de datos 3D.
La angiografía por sustracción digital (DSA) es una técnica de imágenes bidimensionales para la visualización de los vasos sanguíneos del cuerpo humano (Katzen, 1995). [23] Para DSA, la misma secuencia de proyección se adquiere sin y luego con inyección de agente de contraste a través de los vasos bajo investigación. La primera imagen se sustrae de la segunda para eliminar las estructuras de fondo, como los huesos, lo más completamente posible y mostrar los vasos llenos de contraste con mayor claridad. Como existe un desfase de tiempo entre la adquisición de la primera y la segunda imagen, se necesitan algoritmos de corrección de movimiento para eliminar los artefactos de movimiento. [21] Una aplicación avanzada de DSA es la elaboración de mapas de carreteras. A partir de la secuencia DSA adquirida se identifica el cuadro de imagen con máxima opacificación del vaso y se le asigna la denominada máscara de mapa de ruta. Esta máscara se sustrae continuamente de las imágenes de fluoroscopia en vivo para producir imágenes fluoroscópicas sustraídas en tiempo real superpuestas a una imagen estática de la vasculatura. El beneficio clínico es una mejor visualización de estructuras vasculares pequeñas y complejas sin distraer el tejido subyacente para apoyar la colocación de catéteres y cables. [22]
Los sistemas angiográficos modernos no sólo se utilizan para obtener imágenes, sino que también ayudan al cirujano durante el procedimiento guiando la intervención basándose en información 3D adquirida antes o durante la operación. Dicha guía requiere que la información 3D esté registrada para el paciente. Esto se hace mediante algoritmos de software patentados especiales. [22]
Las imágenes 3D se calculan a partir de un conjunto de proyecciones adquiridas durante la rotación del brazo en C alrededor del paciente. La reconstrucción del volumen se realiza en una estación de trabajo separada. El brazo en C y la estación de trabajo están conectados y se comunican continuamente. Por ejemplo, cuando el usuario gira virtualmente el volumen de la estación de trabajo para ver la anatomía desde una perspectiva determinada, el parámetro de esta vista se puede transmitir al sistema de angio, que luego impulsa el arco en C exactamente a la misma perspectiva para la fluoroscopia . De la misma manera, si se cambia la angulación del arco en C, esta angulación se puede transmitir a la estación de trabajo que actualiza el volumen a la misma perspectiva que la vista fluoroscópica. El algoritmo de software que respalda este proceso se llama registro y también se puede realizar con otras imágenes DICOM , como datos de tomografía computarizada o de resonancia magnética adquiridos antes de la operación. [22]
La propia imagen 3D se puede superponer con un código de colores encima de la imagen fluoroscópica. Cualquier cambio en las angulaciones del arco en C hará que la estación de trabajo vuelva a calcular en tiempo real la vista de la imagen 3D para que coincida exactamente con la vista de la imagen de fluoroscopia 2D en vivo. Sin inyección adicional de agente de contraste, el cirujano puede observar los movimientos del dispositivo simultáneamente con la superposición 3D de los contornos de los vasos en la imagen de fluoroscopia. [22] Una forma alternativa de agregar información desde la estación de trabajo a la imagen fluoroscópica es superponer, después de la segmentación manual o automática de las estructuras anatómicas de interés en la imagen 3D, el contorno como un contorno sobre la imagen fluoroscópica. Esto proporciona información adicional que no es visible en la imagen fluoroscópica. Algunos programas disponibles proporcionan puntos de referencia automáticamente, se pueden agregar más manualmente por parte del cirujano o un técnico calificado. Un ejemplo es la colocación de una endoprótesis fenestrada para tratar un aneurisma de la aorta abdominal . Los orificios de las arterias renales se pueden rodear en la imagen 3D y luego superponerse en la fluoroscopia en vivo. Como el marcado se realizó en 3D, se actualizará con cualquier cambio en la angulación de la fluoroscopia para que coincida con la vista actual. [22]
El implante de válvula transaórtica requiere el posicionamiento exacto de la válvula en la raíz aórtica para evitar complicaciones. Es fundamental una buena visión fluoroscópica, por lo que se considera óptimo para la implantación un ángulo perpendicular exacto a la raíz aórtica. Recientemente, se han lanzado aplicaciones que ayudan al cirujano a seleccionar esta angulación de fluoroscopia óptima o incluso llevar el arco en C automáticamente a la vista perpendicular a la raíz aórtica. Algunos enfoques se basan en imágenes de TC preoperatorias, que se utilizan para segmentar la aorta y calcular los ángulos de visión óptimos para los implantes de válvulas. Las imágenes de TC deben registrarse con TC con arco en C o imágenes fluoroscópicas para transferir el volumen 3D al sistema angiográfico real. Los errores durante el proceso de registro pueden provocar una desviación de las angulaciones óptimas del arco en C y deben corregirse manualmente. Además, no se tienen en cuenta las variaciones anatómicas entre la adquisición de la imagen de TC preoperatoria y la cirugía. Por lo general, se toman imágenes de los pacientes con las manos en alto en un escáner de tomografía computarizada mientras la cirugía se realiza con los brazos a los lados del paciente, lo que conduce a errores sustanciales. Los algoritmos basados exclusivamente en imágenes de TC con arco en C adquiridas en los quirófanos mediante el sistema angiográfico están inherentemente registrados en el paciente y muestran las estructuras anatómicas actuales. Con este enfoque, el cirujano no depende de las imágenes de TC preoperatorias adquiridas por el departamento de radiología, lo que simplifica el flujo de trabajo en el quirófano y reduce los errores en el proceso. [ cita necesaria ]
Las mejoras de la tecnología C-Arm hoy en día también permiten obtener imágenes de perfusión y visualizar el volumen de sangre parenquimatosa en el quirófano. Para ello, se combina la angiografía rotacional (3D-DSA) con un protocolo de inyección modificado y un algoritmo de reconstrucción especial. De este modo se puede visualizar el flujo sanguíneo con el paso del tiempo. Esto puede ser útil en los tratamientos de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico . [21]
Un sistema de TC montado sobre rieles se puede mover dentro y fuera de un quirófano para respaldar procedimientos quirúrgicos complejos, como cirugía cerebral, de columna y traumatología, con información adicional a través de imágenes. El Centro Médico Johns Hopkins Bayview en Maryland describe que el uso de TC intraoperatoria tiene un impacto positivo en los resultados de los pacientes al mejorar la seguridad, disminuir las infecciones y disminuir los riesgos de complicaciones. [24]
La resonancia magnética se utiliza en neurocirugía:
Un sistema de tomografía por resonancia magnética suele requerir mucho espacio tanto en la habitación como alrededor del paciente. No es posible realizar una cirugía en una sala de tomografía por resonancia magnética normal. Por tanto, para el paso 2, hay dos formas de utilizar escáneres de resonancia magnética de forma interoperativa. Uno es un escáner de tomografía por resonancia magnética móvil que se puede utilizar sólo cuando se necesitan imágenes, el otro es para transportar al paciente a un escáner en una habitación adyacente durante la cirugía. [25] [26]
No sólo es "híbrido" el uso de un quirófano híbrido, sino también su función dentro del sistema hospitalario. Al contar con una modalidad de imágenes, el departamento de radiología podría asumir la responsabilidad principal de la sala por razones de experiencia en manejo, técnicas, mantenimiento y conectividad. Desde la perspectiva del flujo de trabajo del paciente, la sala podría estar a cargo de su departamento quirúrgico y debería estar situada junto a otras instalaciones quirúrgicas, para garantizar una atención adecuada al paciente y un transporte rápido. [1]
Instalar un quirófano híbrido es un desafío para las habitaciones de hospital de tamaño estándar, ya que no sólo el sistema de imágenes requiere algo de espacio adicional, sino que también hay más personas en la habitación que en un quirófano normal. En un quirófano de este tipo puede trabajar un equipo de entre 8 y 20 personas, incluidos anestesiólogos, cirujanos, enfermeras, técnicos, perfusionistas, personal de apoyo de empresas de dispositivos, etc. Dependiendo del sistema de imágenes elegido, se recomienda un tamaño de sala de 70 metros cuadrados, incluida la sala de control pero excluyendo la sala técnica y las áreas de preparación. Las preparaciones adicionales necesarias de la sala son un blindaje de plomo de 2 a 3 mm y, potencialmente, reforzar el piso o el techo para soportar el peso adicional del sistema de imágenes (aproximadamente 650 a 1800 kg). [1]
La planificación de un quirófano híbrido requiere involucrar a un número considerable de partes interesadas. Para garantizar un flujo de trabajo fluido en la sala, todas las partes que trabajan allí deben indicar sus requisitos, lo que afectará el diseño de la sala y la determinación de diversos recursos, como el espacio, el equipo médico y de imágenes. [27] [28] Esto puede requerir una gestión profesional del proyecto y varias iteraciones en el proceso de planificación con el proveedor del sistema de imágenes, ya que las interdependencias técnicas son complejas. El resultado es siempre una solución individual adaptada a las necesidades y preferencias del equipo interdisciplinario y del hospital. [22]
En general, en un quirófano se necesitan dos fuentes de luz diferentes: las luces quirúrgicas (operatorias) utilizadas para procedimientos abiertos y la iluminación ambiental para procedimientos intervencionistas. Se debe prestar especial atención a la posibilidad de atenuar las luces. Esto es frecuentemente necesario durante la fluoroscopia o la endoscopia . Para las lámparas quirúrgicas es muy importante que cubran toda el área de la mesa del quirófano. Además, no deben interferir con la altura de la cabeza ni con las trayectorias de colisión de otros equipos. La posición de montaje más frecuente de las lámparas de quirófano es centralmente encima de la mesa del quirófano. Si se elige una posición diferente, las luces normalmente se giran desde un área fuera de la mesa del quirófano. Dado que por cada cabezal de lámpara es necesario un eje central, esto puede llevar a al menos dos ejes centrales y puntos de montaje para garantizar una iluminación suficiente del campo quirúrgico. El rango de movimiento del sistema de angiografía determina la posición de las luces del quirófano. Los ejes centrales deben estar fuera de la trayectoria de movimiento y del rango de giro. Esto es especialmente importante porque los dispositivos tienen requisitos definidos de altura de la habitación que deben cumplirse. En este caso, la altura libre para la cabeza de la luz quirúrgica puede ser un problema. Esto hace que las luces sean un elemento fundamental en el proceso de planificación y diseño. [27] Otros aspectos en el proceso de planificación de las luces del quirófano incluyen evitar deslumbramientos y reflejos. Las luces modernas para quirófano pueden tener características adicionales, como capacidades integradas de cámara y video. Para iluminar la zona de la herida se necesita un sistema de iluminación quirúrgica de dos brazos. A veces puede ser necesaria incluso una tercera luz, en los casos en los que se realiza más de una actividad quirúrgica al mismo tiempo, por ejemplo, la extracción de venas de las piernas. [22] En resumen, los temas clave para la planificación del sistema de lampara quirúrgica incluyen:
La modalidad de imágenes más común que se utiliza en los quirófanos híbridos es un brazo en C. El consenso de expertos califica el rendimiento de los arcos en C móviles en quirófanos híbridos como insuficiente, porque la potencia limitada del tubo afecta la calidad de la imagen, el campo de visión es menor para los sistemas intensificadores de imágenes que para los sistemas detectores de panel plano y el sistema de enfriamiento de Los brazos en C móviles pueden provocar un sobrecalentamiento después de unas pocas horas, que pueden ser demasiado cortas para procedimientos quirúrgicos prolongados o para múltiples procedimientos seguidos, que serían necesarios para recuperar la inversión en una sala de este tipo. [22]
Los brazos en C fijos no tienen estas limitaciones, pero requieren más espacio en la habitación. Estos sistemas se pueden montar en el suelo, en el techo o en ambos si se elige un sistema biplano. Este último es el sistema de elección si los cardiólogos pediátricos , electrofisiólogos o neurointervencionistas son los principales usuarios de la sala. No se recomienda implementar un sistema biplano si no lo exigen claramente estas disciplinas clínicas, ya que los componentes montados en el techo pueden plantear problemas de higiene: [29] De hecho, algunos hospitales no permiten piezas operativas directamente encima del campo quirúrgico, porque el polvo puede caer en la herida y causar infección. Dado que cualquier sistema montado en el techo incluye piezas móviles por encima del campo quirúrgico y perjudica el flujo de aire laminar, dichos sistemas no son la opción adecuada para los hospitales que imponen los más altos estándares de higiene. [22] (ver también [30] y [31] ambos solo en alemán)
Hay más factores a considerar al decidir entre sistemas montados en el techo y en el piso. Los sistemas montados en el techo requieren un espacio sustancial en el techo y, por lo tanto, reducen las opciones para instalar lámparas o brazos quirúrgicos. Sin embargo, muchos hospitales eligen sistemas de techo porque cubren todo el cuerpo con mayor flexibilidad y, lo más importante, sin mover la mesa. Esto último es a veces una tarea difícil y peligrosa durante la cirugía con las numerosas líneas y catéteres que también deben moverse. Sin embargo, pasar de una posición de estacionamiento a una de trabajo durante la cirugía es más fácil con un sistema montado en el piso, porque el arco en C simplemente gira hacia adentro desde un lado y no interfiere con el anestesiólogo. Por el contrario, el sistema montado en el techo apenas puede moverse durante la cirugía hasta una posición de estacionamiento en la cabecera sin chocar con el equipo de anestesia . En un entorno abarrotado como el quirófano, los sistemas biplanos aumentan la complejidad e interfieren con la anestesia, excepto en neurocirugía , donde la anestesia no está en la cabecera. Por lo tanto, los sistemas monoplano se recomiendan claramente para salas utilizadas principalmente para cirugía cardíaca. [22] [27] [29]
La selección de la mesa de quirófano depende del uso principal del sistema. Las mesas de intervención con tableros flotantes e inclinación y soporte compiten con las mesas de quirófano flexibles y totalmente integradas. La identificación de la mesa correcta es un compromiso entre los requisitos intervencionistas y quirúrgicos. [1] [29] Los requisitos quirúrgicos e intervencionistas pueden ser mutuamente excluyentes. Los cirujanos, especialmente los ortopédicos , generales y neurocirujanos, suelen esperar una mesa con un tablero segmentado para un posicionamiento flexible del paciente. Para fines de obtención de imágenes, se requiere una mesa radiotransparente que permita cubrir todo el cuerpo. Por ello, se utilizan tableros de fibra de carbono irrompibles.
Los intervencionistas necesitan una mesa flotante para permitir movimientos rápidos y precisos durante la angiografía . Los cirujanos cardíacos y vasculares , en general, tienen necesidades de posicionamiento menos complejas, pero según su experiencia intervencionista en angiografía pueden estar acostumbrados a tener movimientos totalmente motorizados de la mesa y el tablero. Para colocar a los pacientes sobre mesas irrompibles, hay disponibles ayudas de posicionamiento, es decir, cojines inflables. Los tableros verdaderamente flotantes no están disponibles en las mesas de quirófano convencionales. Como compromiso, se recomiendan mesas de angiografía flotantes diseñadas específicamente para cirugía con inclinación vertical y lateral. [32] Para adaptarse aún más a las necesidades quirúrgicas típicas, la mesa debe disponer de rieles laterales para montar equipos quirúrgicos como retractores o soportes para extremidades.
La posición de la mesa en la sala también influye en el flujo de trabajo quirúrgico. Se puede considerar una posición diagonal en el quirófano para ganar espacio y flexibilidad en la sala, así como acceso al paciente por todos los lados. Alternativamente, se puede combinar una mesa quirúrgica convencional con un sistema de imágenes si el proveedor ofrece la integración correspondiente. Luego, el quirófano se puede utilizar con una mesa radiotranslúcida pero no rompible que admita imágenes en 3D , o con una mesa universal rompible que proporciona un mejor posicionamiento del paciente, pero restringe las imágenes en 3D. Estas últimas son especialmente adecuadas para la neurocirugía o la cirugía ortopédica y desde hace poco estas soluciones integradas también están disponibles en el mercado. Si se planea compartir espacio para procedimientos convencionales híbridos y abiertos, a veces se prefieren estos. Proporcionan una mayor flexibilidad en el flujo de trabajo porque las mesas son acoplables y pueden intercambiarse fácilmente, pero requieren algunos compromisos con las imágenes intervencionistas.
En resumen, los aspectos importantes a considerar son la posición en la sala, la radiolucidez (tablero de fibra de carbono), la compatibilidad y la integración de los dispositivos de imagen con la mesa de operaciones. Otros aspectos incluyen la carga de la mesa, la altura de la mesa ajustable y la movilidad horizontal (flotante), incluida la inclinación vertical y lateral. Es importante tener también disponibles los accesorios adecuados, como rieles para montar retractores de equipos quirúrgicos especiales, soporte para cámara). Las mesas de angiografía flotantes con capacidad de inclinación y soporte son las más adecuadas para quirófanos híbridos cardiovasculares. [22]
La radiación de rayos X es radiación ionizante , por lo que la exposición es potencialmente dañina. En comparación con un brazo en C móvil, que se utiliza clásicamente en cirugía, los escáneres de tomografía computarizada y los brazos en C fijos funcionan con un nivel de energía mucho más alto, lo que induce una dosis más alta. Por tanto, es muy importante controlar la dosis de radiación aplicada en un quirófano híbrido tanto para el paciente como para el personal médico. [33]
Existen algunas medidas simples para proteger a las personas en el quirófano de la radiación dispersa y así reducir su dosis. La concientización es una cuestión crítica; de lo contrario, se podrían descuidar las herramientas de protección disponibles. Entre estas herramientas se encuentra la ropa protectora en forma de delantal protector para el tronco, un escudo protector de tiroides alrededor del cuello y gafas protectoras. Este último podrá sustituirse por un panel de vidrio emplomado suspendido en el techo. Se pueden instalar cortinas de plomo adicionales al lado de la mesa para proteger la parte inferior del cuerpo. Se aplican normas aún más restrictivas a las empleadas embarazadas. [34]
Una medida muy eficaz de protección tanto para el personal como para el paciente es, por supuesto, aplicar menos radiación. Siempre existe un equilibrio entre la dosis de radiación y la calidad de la imagen. Una dosis de rayos X más alta produce una imagen más clara. La tecnología de software moderna puede mejorar la calidad de la imagen durante el posprocesamiento, de modo que se alcance la misma calidad de imagen con una dosis más baja. La calidad de la imagen se describe mediante el contraste, el ruido, la resolución y los artefactos. En general, se debe seguir el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible). La dosis debe ser lo más baja posible, pero la calidad de la imagen sólo puede reducirse hasta el punto en que el beneficio diagnóstico del examen sea aún mayor que el daño potencial para el paciente.
Existen tanto medidas técnicas que toman los fabricantes de equipos de rayos X para reducir la dosis constantemente como opciones de manejo para que el personal reduzca la dosis dependiendo de la aplicación clínica. Entre los primeros se encuentra el endurecimiento por viga. Entre estos últimos se encuentran los ajustes de velocidad de fotogramas, la fluoroscopia pulsada y la colimación .
Endurecimiento por haz : La radiación de rayos X se compone de partículas duras y blandas, es decir, partículas con mucha energía y partículas con poca energía. La exposición innecesaria es causada principalmente por partículas blandas, ya que son demasiado débiles para atravesar el cuerpo e interactuar con él. Por el contrario, las partículas duras atraviesan al paciente. Un filtro delante del tubo de rayos X puede atrapar las partículas blandas, endureciendo así el haz. Esto reduce la dosis sin afectar la calidad de la imagen. [35]
Velocidad de fotogramas : se necesitan altas velocidades de fotogramas (imágenes adquiridas por segundo) para visualizar movimientos rápidos sin efectos estroboscópicos. Sin embargo, cuanto mayor sea la velocidad de fotogramas, mayor será la dosis de radiación. Por lo tanto, la velocidad de fotogramas debe elegirse según la necesidad clínica y ser lo más baja posible. Por ejemplo, en cardiología pediátrica se necesitan velocidades de cuadro de 60 pulsaciones por segundo, frente a 0,5 p/s para objetos que se mueven lentamente. Una reducción a la mitad de la frecuencia del pulso reduce la dosis aproximadamente a la mitad. La reducción de 30 p/s a 7,5 p/s da como resultado un ahorro de dosis del 75%. [22]
Cuando se utiliza fluoroscopia pulsada, la dosis de radiación sólo se aplica en intervalos de tiempo predeterminados, por lo que se utiliza menos dosis para producir la misma secuencia de imágenes. Mientras tanto, se muestra la última imagen almacenada. [36]
Otra herramienta para disminuir la dosis es la colimación. Puede ser que desde el campo de visión proporcionado por el detector, sólo una pequeña parte sea interesante para la intervención. El tubo de rayos X puede protegerse en las partes que no es necesario que sean visibles para un colimador, enviando así solo dosis al detector para las partes del cuerpo en cuestión. Los brazos en C modernos permiten navegar en imágenes adquiridas sin fluoroscopia constante. [22]
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