Un procedimiento quirúrgico cardíaco híbrido en un sentido estricto se define como un procedimiento que combina una parte quirúrgica convencional más invasiva (incluida una incisión en la piel) con una parte intervencionista, utilizando algún tipo de procedimiento basado en catéter guiado por fluoroscopia (u otro, por ejemplo , CT o MRI ) en un quirófano (OR) híbrido sin interrupción. [1] La técnica híbrida tiene un riesgo reducido de complicaciones quirúrgicas y ha demostrado un menor tiempo de recuperación. Puede utilizarse para tratar numerosas enfermedades y afecciones cardíacas y con la creciente complejidad de cada caso, la técnica quirúrgica híbrida es cada vez más común.
Una cirugía cardíaca híbrida puede ser un procedimiento de una o dos etapas. La diferencia entre los dos es el tiempo transcurrido entre los dos componentes de una cirugía híbrida. Un procedimiento de una sola etapa se realiza en una suite híbrida y requiere un quirófano especializado. En el procedimiento de dos etapas, hay un intervalo de tiempo entre la intervención del catéter y la operación quirúrgica. El tiempo entre ellos puede variar en minutos u horas y, aunque es poco probable, hasta días y semanas. El procedimiento de dos etapas generalmente se realiza en diferentes lugares, comenzando en un laboratorio de cateterismo y luego en un quirófano quirúrgico.
Los primeros usos de los procedimientos quirúrgicos cardíacos híbridos técnicos se realizaron en la década de 1990. Sin embargo, ha habido descripciones de tales procedimientos a principios de los años 1970. [2]
No existen contraindicaciones absolutas para una cirugía cardíaca híbrida y las circunstancias precisas que indican que una cirugía híbrida sería más beneficiosa son inciertas. [3] Sin embargo, se deben considerar varios factores al diseñar un plan de atención.
En cuanto a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, los pacientes de alto riesgo y reoperados son candidatos ideales para una cirugía híbrida. [3] Los factores cruciales a reconocer son la complejidad de la enfermedad y las posibles comorbilidades , como la edad avanzada, la obesidad y la disminución de la función pulmonar. Los cardiólogos suelen utilizar el sistema de clasificación de puntuación SYNTAX para determinar la complejidad de la enfermedad de las arterias coronarias y los posibles resultados quirúrgicos. Otros factores decisivos pueden incluir los vasos adecuados del paciente para el injerto, el índice de masa corporal, las alergias al contraste radiológico y la respuesta a las terapias antiplaquetarias . [3]
Ambos componentes de una cirugía híbrida tienen múltiples usos y pueden usarse de forma independiente para restaurar las funciones cardíacas. Cada componente también tiene riesgos y complicaciones asociados.
El cateterismo cardíaco es la inserción de un catéter en el corazón a través de un vaso sanguíneo. Luego, el catéter cardíaco se puede utilizar para realizar pruebas y realizar otros procedimientos. Dichos procedimientos son la colocación de un stent , la angioplastia , la reserva de flujo fraccionada , la ecografía intravascular (IVUS) y la biopsia cardíaca . [4] Las condiciones que indican la necesidad de un catéter cardíaco incluyen las siguientes: aterosclerosis , miocardiopatía , cardiopatía congénita , insuficiencia cardíaca y enfermedad de las válvulas cardíacas . [4] Los riesgos asociados con el cateterismo cardíaco son sangrado, hematomas, dolor, coágulos de sangre, daño a los vasos sanguíneos o infección en el lugar donde se insertó el catéter, arritmia cardíaca , isquemia , bloqueo repentino de una arteria coronaria , un desgarro en el revestimiento de una arteria , daño renal o accidente cerebrovascular . [4] Muchos de los riesgos asociados con el cateterismo también son riesgos cuando se realizan procedimientos cardíacos más invasivos. Las cirugías híbridas implican muchos de los mismos riesgos que se aplican y, a menudo, existe preocupación por el éxito de la terapia antiplaquetaria y el sangrado posoperatorio.
El injerto de derivación quirúrgica y la revascularización coronaria percutánea se consideran tradicionalmente opciones aisladas. Un enfoque híbrido simultáneo puede brindar la oportunidad de encontrar la mejor estrategia para una lesión anatómica particular . Así, se han desarrollado la revascularización coronaria híbrida y la MIDCAB ( cirugía de revascularización coronaria directa mínimamente invasiva ). La revascularización de la arteria descendente anterior izquierda con la arteria mamaria interna izquierda es, con diferencia, la mejor opción de tratamiento en términos de resultados a largo plazo. La integración de esta terapia con la angioplastia coronaria percutánea (procedimiento híbrido) ofrece revascularización multivaso a través de una minitoracotomía . Especialmente en pacientes de alto riesgo, la morbilidad y la mortalidad disminuyen en comparación con la cirugía convencional . [ cita médica necesaria ]
Para las personas que se someten a un injerto de derivación de arteria coronaria , las imágenes coronarias ( angiografía completa ) para la evaluación de rutina de los injertos de derivación pueden ser razonables. Durante el procedimiento híbrido, se pueden utilizar angiografías para controlar y confirmar la anastomosis . [3]
Para las malformaciones cardíacas congénitas , aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección, se utilizan cada vez más enfoques de cardiología intervencionista . Sin embargo, estos abordajes percutáneos pueden ser desafiantes o incluso imposibles debido a anatomías difíciles y complejas (como la doble salida del ventrículo derecho o la transposición de las grandes arterias, giros agudos o torceduras en las arterias pulmonares de los pacientes con tetralogía de Fallot ) y las características del paciente. / complicaciones (bajo peso, mal acceso vascular, alteraciones del ritmo inducidas, compromiso hemodinámico). [5] [6] Sin embargo, la cirugía tiene sus limitaciones, por lo que combinar intervenciones y cirugía en un solo procedimiento terapéutico conduce potencialmente a una reducción de la complejidad, el tiempo de circulación extracorpórea , el riesgo y mejores resultados. Otro concepto importante en los procedimientos híbridos es la angiografía completa , como se describió anteriormente, que en el caso de la cirugía de cardiopatías congénitas puede detectar lesiones estructurales residuales, reduciendo así las complicaciones postoperatorias. Nuevamente, las imágenes 3D mediante angiografía rotacional deberían ser el concepto de elección. [7] La angiografía completa en un quirófano híbrido puede incluso inducir una reducción de los medios de contraste y la dosis de radiación ionizante aplicada al paciente, ya que reduce la necesidad de un examen posoperatorio. [8] Se puede lograr una mayor reducción de la dosis con una combinación de angiografía rotacional intraoperatoria y resonancia magnética intraoperatoria , cuando en el quirófano hay disponibles un arco en C fijo y un sistema de resonancia magnética, y la resonancia magnética agrega información funcional. [9]
El enfoque convencional para el tratamiento de la estenosis de la válvula aórtica es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica . Este procedimiento tiene resultados excelentes, especialmente en pacientes más jóvenes con un riesgo relativamente bajo, y seguirá siendo el estándar de oro para el reemplazo de la válvula aórtica en los próximos años. Sin embargo, el TAVI (implante transcatéter de válvula aórtica) se ha convertido en una alternativa válida para pacientes en los que las técnicas quirúrgicas convencionales se consideran demasiado invasivas y arriesgadas. Para poner este enfoque en práctica, varias asociaciones profesionales recomiendan encarecidamente un quirófano híbrido, incluida la Sociedad Europea de Cardiología , la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, [10] la Sociedad Alemana de Cardiología y la Sociedad Alemana. de Cirugía Cardíaca, Torácica y Vascular.
La reparación de una válvula mitral defectuosa es un posible procedimiento híbrido futuro, que aún depende de la aprobación de los dispositivos necesarios por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . Es muy probable que algunos de estos dispositivos también se utilicen para procedimientos realizados en laboratorios de cateterismo habituales . Se están desarrollando otras prótesis para el reemplazo de las válvulas mitral y tricúspide y seguramente estarán disponibles en los próximos años. Pueden surgir procedimientos híbridos complejos en los que las distintas partes del aparato de la válvula mitral (p. ej. , cuerdas , valvas y anillos ) se reparan con el corazón latiendo en combinación con técnicas puramente intervencionistas (p. ej., MitralClip). Desde la perspectiva de la modalidad de imágenes, lo más probable es que la fluoroscopia se combine con la ecografía 2D y 3D y una fusión de estas modalidades puede resultar útil. La razón es que los dispositivos metálicos se obtienen imágenes de manera óptima sin artefactos mediante fluoroscopia, mientras que la válvula en sí se evalúa mejor con ultrasonido . Como alternativa a la ecocardiografía transesofágica , el uso de eco 2D y 3D intracardíaco puede resultar útil porque permitiría evitar la anestesia general en pacientes seleccionados. [11]
Para los aneurismas de la aorta torácica , la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) se ha convertido en una alternativa válida a la reparación abierta. Este método puede incluso aplicarse a patologías del arco aórtico y de la aorta descendente distal . [12] Una complicación común de EVAR son las endofugas. Estos pueden pasar desapercibidos en la evaluación angiográfica 2D. La angiografía rotacional, que proporciona imágenes tridimensionales similares a las de una TC con el arco angiográfico en C, permite al cirujano diagnosticar esta complicación intraoperatoriamente y corregirla de inmediato. Un indicio de que una técnica híbrida sería más beneficiosa y exitosa es que el paciente haya tenido una reparación aórtica previa. Los pacientes con aneurismas disecantes crónicos no son buenos candidatos para el abordaje híbrido. En el procedimiento híbrido de una etapa, el injerto se puede comprobar inmediatamente después de la colocación del stent. [3] En el procedimiento híbrido de dos etapas, el tiempo total de operación es mucho más corto y disminuye las complicaciones postoperatorias; sin embargo, existe el riesgo de que el aneurisma se rompa entre las dos etapas. [3] En los casos en los que se utilizó la técnica híbrida para reparar un aneurisma aórtico, las complicaciones que se han experimentado son paraplejía permanente , accidente cerebrovascular, isquemia de la médula espinal y otras complicaciones neurológicas. [3] [13]
Con respecto a las alteraciones del ritmo, en particular la fibrilación auricular (FA), un procedimiento híbrido implica la combinación del abordaje epicárdico quirúrgico con el abordaje endocárdico intervencionista . [ cita médica necesaria ]
En muchos casos, para diferentes enfermedades y afecciones cardíacas, las tasas de morbilidad disminuyeron considerablemente cuando se utilizó un enfoque híbrido. Los procedimientos cardíacos híbridos también han demostrado disminuir las complicaciones posoperatorias. Los pacientes también han tenido estancias hospitalarias más cortas después de la operación y tiempos de recuperación más rápidos. [1] [3] [13]
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