La polimicrogiria ( PMG ) es una afección que afecta el desarrollo del cerebro humano mediante la formación de múltiples giros pequeños ( microgiros ) que crean un plegamiento excesivo del cerebro que conduce a una corteza anormalmente gruesa . Esta anomalía puede afectar una región del cerebro o varias regiones.
Aún no se ha identificado el momento de aparición; sin embargo, se ha descubierto que ocurre antes del nacimiento, ya sea en las primeras o últimas etapas del desarrollo cerebral. Las primeras etapas incluyen una proliferación y migración deficientes de neuroblastos , mientras que las etapas posteriores muestran un desarrollo posmigratorio desordenado.
Los síntomas que se experimentan difieren según la parte del cerebro afectada. No existe un tratamiento específico para deshacerse de esta afección, pero hay medicamentos que pueden controlar los síntomas, como convulsiones , retraso en el desarrollo o debilitamiento muscular, como algunos de los efectos observados.
En las últimas décadas se han producido avances tecnológicos importantes que han permitido realizar estudios más amplios sobre síndromes asociados a afecciones como la polimicrogiria. Las investigaciones, las imágenes y los análisis han demostrado que la distribución de la polimicrogiria no siempre parece ser aleatoria, lo que revela diferentes tipos de polimicrogiria. A continuación, en la sección denominada "Presentación clínica", se puede encontrar un resumen de las manifestaciones clínicas de cada síndrome. [ cita requerida ]
Los principales patrones de polimicrogiria son: perisilviana (61%), generalizada (13%), frontal (5%) y parasagital parietooccipital (3%) y el 11% se asocia a heterotopia de la sustancia gris ( la sustancia gris se localiza en la sustancia blanca en lugar de su ubicación habitual en la corteza cerebral ). [1]
La polimicrogiria parece ser una polimicrogiria simétrica que se extiende anteriormente desde los polos frontales hasta el giro precentral posterior y, inferiormente, hasta el opérculo frontal. Los pacientes que tenían una distribución de polimicrogiria similar a esta también experimentaron síntomas similares, incluidos retrasos en el desarrollo motor y del lenguaje, hemiparesia o cuadriparesia espástica y formas de discapacidad intelectual leve. [ cita requerida ]
La BFPP fue una de las primeras formas descubiertas de polimicrogiria en tener un gen identificado que se vincula con los síndromes causados. Este gen se llama GPR56 . La distribución simétrica también es evidente en esta forma, pero más claramente, se encontró que los pacientes con BFPP tenían atrofia del cerebelo y el tronco encefálico , así como anomalías bilaterales de la sustancia blanca . La BFPP se caracteriza por esotropía , retraso global del desarrollo, signos piramidales, signos cerebrales y convulsiones. La esotropía también se conoce como mirada desconjugada y es una característica común de la encefalopatía estática grave . Esto diferencia a la BFPP de los otros síndromes de polimicrogiria bilateral. [ cita requerida ]
La BPP es similar a los otros tipos de polimicrogiria en que suele ser simétrica, pero puede variar entre pacientes. La BPP se caracteriza por su ubicación; la corteza cerebral profunda en las cisuras de Silvio está engrosada y anormalmente plegada hacia adentro, así como las cisuras de Silvio se extienden más posteriormente hasta los lóbulos parietales y están orientadas más verticalmente. [2] La BPP se ha clasificado en un sistema de clasificación que consta de cuatro grados diferentes que describen las variaciones en la gravedad: [ cita requerida ]
Los grados van del más grave (Grado 1) al menos grave (Grado 4). Aunque la BFPP fue la primera forma de polimicrogiria que se descubrió, la BPP fue la primera forma que se describió y también es la forma más común de polimicrogiria. Las caracterizaciones clínicas de la BPP "incluyen parálisis pseudobulbar con diplejía de los músculos faciales, faríngeos y masticatorios (paresia faciofaringogloso-masticatoria), signos piramidales y convulsiones". [2] Estos pueden dar lugar a babeo, problemas de alimentación, movimiento restringido de la lengua y disartria . [2] Los trastornos en el desarrollo del lenguaje también se han asociado con la BPP, pero la extensión del trastorno del lenguaje depende de la gravedad del daño cortical. Los pacientes que tienen BPP también pueden tener signos piramidales que varían en gravedad y pueden ser unilaterales o bilaterales. [2]
El canal de sodio SCN3A se ha implicado en la BPP. [3]
La BPOP se localiza en las regiones parasagital y mesial de la corteza parietooccipital. Esta forma se ha asociado con puntuaciones de CI que van desde una inteligencia promedio hasta una discapacidad intelectual leve, convulsiones y enlentecimiento cognitivo. Se ha descubierto que la edad de inicio de las convulsiones se produce entre los 20 meses y los 15 años y, en la mayoría de los casos, las convulsiones eran intratables (es decir, difíciles de controlar). [2]
La polimicrogiria cerebelosa es más grave en las regiones perisilvianas, pero se presenta de forma generalizada. Entre los factores asociados se incluyen un volumen reducido de materia blanca y ventriculomegalia . La polimicrogiria cerebelosa tiende a mostrar circunvoluciones excesivamente plegadas y fusionadas de una corteza cerebral anormalmente delgada y una ausencia de la estructura normal de seis capas. La corteza anormalmente delgada es un factor clave que distingue esta forma de polimicrogiria de las demás, que se caracterizan por una corteza anormalmente gruesa. La mayoría de los pacientes presentan retraso cognitivo y motor, hemiparesia o cuadriparesia espástica y convulsiones en diversos grados. Las convulsiones también varían en cuanto a la edad de aparición, el tipo y la gravedad. Se han descrito signos pseudobulbares con la polimicrogiria cerebelosa, que también se observan en pacientes con PBP. Esta asociación lleva a creer que existe una superposición entre los pacientes con polimicrogiria cerebelosa y los pacientes con PBP de grado 1. [2]
La región en la que se produce la polimicrogiria unilateral se ha generalizado a diferentes áreas corticales. Las características asociadas con esta forma de polimicrogiria son similares a las otras formas e incluyen hemiparesia espástica, discapacidad intelectual en grados variables y convulsiones. Las características dependen del área exacta y del grado en que la polimicrogiria ha afectado la corteza. Se ha informado que los pacientes que tienen polimicrogiria unilateral también presentan estado epiléptico eléctrico durante el sueño (EPES), y todos tuvieron convulsiones. [2]
El diagnóstico de PMG es meramente descriptivo y no es una enfermedad en sí misma, ni describe la causa subyacente de la malformación cerebral. [ cita requerida ]
La polimicrogiria puede ser sólo una parte de un síndrome de anomalías del desarrollo, porque los niños que nacen con ella pueden tener un amplio espectro de otros problemas, incluyendo discapacidades globales del desarrollo , discapacidades intelectuales de leves a graves , disfunciones motoras incluyendo problemas del habla y de la deglución , problemas respiratorios , convulsiones . [4] Aunque es difícil hacer un pronóstico predecible para los niños con el diagnóstico de PMG, hay algunos hallazgos clínicos generalizados según las áreas del cerebro que están afectadas. [ cita requerida ]
Las tasas de síntomas en PMG incluyen 78% para epilepsia , 70% para retraso global del desarrollo, 51% para espasticidad , 50% para microcefalia , 45% para rasgos dismórficos (p. ej., facies anormal o anomalías en manos, pies o digitales) y 5% para macrocefalia . [4] En el subtipo BPP de PMG, hasta el 75% puede tener discapacidad intelectual leve a moderada. [4]
La causa de la polimicrogiria no está clara. En general, se acepta que la polimicrogiria ocurre durante la migración neuronal tardía (cuando la mayoría de las neuronas llegan a la corteza cerebral después de sus puntos de partida alrededor del sistema ventricular del cerebro) o durante la organización cortical temprana del desarrollo fetal. Existen evidencias de causas tanto genéticas como no genéticas. [4]
Se han identificado anomalías cromosómicas en PMG, como la deleción de 22q11.2 (caracterizada por PMG perisilviana bilateral, defectos cardíacos, dismorfia facial, microcefalia ) y la deleción de 1p36 (PMG perisilviana bilateral, discapacidad intelectual, rasgos faciales dismórficos y microcefalia). [5] Aparte de eso, se han asociado mutaciones en más de 30 genes con PMG. [4] Los genes comunes asociados con PMG son TUBA1A y PIK3R2. [6] También se ha identificado la asociación con el gen WDR62 (PMG difusa o asimétrica) y SCN3A , [7] [8] [9] [3] así como otros canales iónicos como KCN, CACNA, GRIN y GABAR. [10] Otros genes implicados son: GPR56 (PMG frontoparietal bilateral), TUBB2B (PMG predominante anterior), NDE1 (PMG difusa), AKT3 (PMG perisilviano bilateral) y PIK3CA (PMG perisilviano bilateral). [5]
Las causas no genéticas incluyen defectos en la oxigenación placentaria y en asociación con infecciones congénitas, en particular citomegalovirus , sífilis y virus varicela zóster . [4] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ]
La polimicrogiria es un trastorno de la migración neuronal que da lugar a hemisferios cerebrales estructuralmente anormales . Las raíces griegas del nombre describen su característica más destacada: muchas [poli] pequeñas [micro] circunvoluciones (circunvoluciones en la superficie del cerebro). También se caracteriza por surcos poco profundos, una corteza ligeramente más gruesa , heterotopía neuronal y ventrículos agrandados . Cuando muchos de estos pequeños pliegues están muy juntos, la polimicrogiria puede parecerse a la paquigiria (unos pocos "pliegues gruesos", una forma leve de lisencefalia ). [ cita requerida ]
La patogenia de la polimicrogiria aún se está investigando para comprenderla, aunque históricamente es heterogénea -4. Resulta de eventos tanto genéticos como destructivos. Si bien la polimicrogiria está asociada con mutaciones genéticas, ninguna de ellas es la única causa de esta anomalía. El desarrollo cortical de los mamíferos requiere funciones celulares específicas que involucran a los microtúbulos , ya sea por mitosis , específicamente división celular , migración celular o crecimiento de neuritas . Algunas mutaciones que afectan el papel de los microtúbulos y se estudian como posibles contribuyentes, pero no causas, de la polimicrogiria incluyen TUBA1A y TUBB2B. [11] Se sabe que las mutaciones de TUBB2B contribuyen a la polimicrogiria con o sin fibrosis congénita o los músculos oculares externos , así como perisilvia bilateral. [ cita requerida ]
El gen GPR56 es un miembro de la familia de receptores acoplados a proteína G de adhesión y está directamente relacionado con la polimicrogiria frontoparietal bilateral ( BFPP )-6. Otros genes de la familia de receptores acoplados a proteína G también tienen efectos en esta afección, como el desarrollo del cerebro externo, pero no se sabe lo suficiente como para llevar a cabo todas las investigaciones de manera adecuada, por lo que el enfoque principal está comenzando con el gen GR56 específico dentro de esta categoría. Esta malformación del cerebro es el resultado de numerosas circunvoluciones pequeñas que ocupan la superficie del cerebro que de otro modo debería estar normalmente contorneada. Este gen se encuentra actualmente en estudio para ayudar a identificar y contribuir al conocimiento sobre esta afección. Se estudia para proporcionar información sobre las causas junto con un conocimiento de los mecanismos del desarrollo cortical normal y el patrón regional de la corteza cerebral mediante imágenes por resonancia magnética. Se encontró específicamente que la polimicrogiria debida a la mutación de este gen son defectos de mielinización. Se ha observado que el GPR56 es importante para la mielinización debido a que una mutación en este gen produce una reducción del volumen de la materia blanca y cambios en la señal, como se observa en las imágenes por resonancia magnética. Si bien las funciones celulares del GPR56 en la mielinización aún no están claras, esta información se utilizará para promover otros estudios realizados con este gen. [ cita requerida ]
Otro gen que se ha asociado con esta condición es GRIN1 y GRIN2B. [12] [10]
Los efectos de la polimicrogiria frontoparietoidea pueden ser focales o generalizados. Aunque ambos pueden tener efectos fisiológicos en el paciente, es difícil determinar la polimicrogiria frontoparietoidea como causa directa porque puede estar asociada con otras malformaciones cerebrales. Lo más común es que la polimicrogiria frontoparietoidea se asocie con los síndromes de Aicardi y Warburg. [13] Ambos síndromes tienen como anomalía la polimicrogiria frontoparietoidea. Para garantizar un diagnóstico adecuado, los médicos pueden examinar al paciente mediante técnicas neuropatológicas o de neuroimagen. [13]
Patológicamente, la polimicrogiria se define como "una corteza anormalmente gruesa formada por la acumulación de muchas circunvoluciones pequeñas con una superficie fusionada". [14] Para ver estas características microscópicas, se utiliza la resonancia magnética (RM). Primero, los médicos deben distinguir entre polimicrogiria y paquigiria. La paquigiria conduce al desarrollo de regiones amplias y planas en el área cortical, mientras que el efecto de la polimicrogiria es la formación de múltiples circunvoluciones pequeñas. Bajo una tomografía computarizada ( TC ), ambas parecen similares en el sentido de que la corteza cerebral parece engrosada. Sin embargo, la RM con una recuperación de inversión ponderada en T1 ilustrará la unión gris-blanca que caracteriza a los pacientes con polimicrogiria. [13] Una RM también suele preferirse a la TC porque tiene una resolución submilimétrica. La resolución muestra los múltiples pliegues dentro del área cortical, que es continua con la neuropatología de un paciente infectado. [ cita requerida ]
El examen macroscópico revela un patrón de muchas circunvoluciones pequeñas agrupadas, lo que causa una irregularidad en la superficie cerebral. [13] La corteza cerebral, que en pacientes normales tiene seis capas de células de espesor, también está adelgazada. Como se mencionó anteriormente, la resonancia magnética de un paciente afectado muestra lo que parece ser un engrosamiento de la corteza cerebral debido a los pequeños pliegues que se agregan causando una apariencia más densa. Sin embargo, el análisis macroscópico muestra que un paciente afectado puede tener tan solo una o las seis capas faltantes. [13]
La malformación PMG no se puede revertir, pero los síntomas se pueden tratar. En algunos casos se ha utilizado la extirpación de las áreas afectadas mediante una hemisferectomía para reducir la cantidad de actividad convulsiva. Pocos pacientes son candidatos a la cirugía. [15] El retraso global del desarrollo que afecta al 94% también se puede mitigar en algunos pacientes con terapias ocupacional, física y del habla. El aspecto importante que hay que tener en cuenta es que la PMG afecta a cada paciente de forma diferente y las opciones de tratamiento y las técnicas de mitigación variarán. [16] Hay muchos servicios disponibles para ayudar; la mayoría de los hospitales infantiles pueden orientar a los cuidadores sobre dónde obtener la información que necesitan para buscar ayuda. [ cita requerida ]
La incidencia de PMG y sus diferentes formas es desconocida. [17] Sin embargo, la frecuencia de displasia cortical en general se ha estimado en 1 por cada 2.500 recién nacidos. [17] La PMG es una de las malformaciones del desarrollo cortical más conocidas y más comunes, representando el 20% de todos los casos. [17] [4] En la serie más grande de casos de PMG, el patrón perisilviano bilateral fue el patrón topológico más común (52% de los casos) seguido del patrón perisilviano unilateral (9% de los casos). [4]
Hasta el desarrollo de las tecnologías modernas, se conocía información limitada sobre los trastornos cerebrales. Las imágenes cerebrales y la secuenciación genética aumentaron enormemente la información conocida sobre la polimicrogiria en la última década. [18] La comprensión sobre el desarrollo, la clasificación y la localización del trastorno ha mejorado enormemente. [18] Por ejemplo, se determinó la localización de regiones específicas de la corteza afectadas por la enfermedad. Esto permitió vincular los síntomas clínicos de los pacientes con áreas localizadas de la corteza afectadas. [18] Un gen que se identificó como contribuyente a la polimicrogiria frontoparietal bilateral fue el GPR56 . [ cita requerida ]
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