El estado de Carolina del Norte está llevando a cabo un cambio de política integral sobre cómo el gobierno presupuesta y administra los recursos para los servicios de salud mental , discapacidad del desarrollo y abuso de sustancias . El Programa de Exención de Medicaid 1915 (b)(c) fue elegido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte, División de Asistencia Médica como una forma de controlar y presupuestar con mayor precisión los costos crecientes de los servicios financiados por Medicaid. El Programa de Exención 1915 (b)(c) se implementó inicialmente en un sitio piloto en 2005 y se evaluó durante varios años. Luego se agregaron dos sitios de expansión en 2012. Se espera que la implementación total en todo el estado sea para el 1 de julio de 2013. [1]
En octubre de 2001, la Asamblea General de Carolina del Norte ratificó el Proyecto de Ley de la Cámara de Representantes 381 (SL 2001-437) sobre la reforma del sistema de salud mental. [2] [3]
[La ley] exigía que las jurisdicciones locales separaran la gestión de los servicios de salud mental de la prestación de dichos servicios. Anteriormente, las entidades locales, como los condados y las agencias regionales, prestaban servicios de salud mental empleando directamente a los proveedores de atención . La ley de 2001 exigía que las entidades de gestión local (LME) gubernamentales contrataran a proveedores privados para atender a los residentes de la zona que necesitaban servicios de salud mental. Los condados y las regiones locales ya no controlaban directamente la prestación de los servicios, sino que eran responsables de gestionar los contratos con los proveedores. [4]
Desde entonces, el estado ha emprendido otras acciones de reforma del sistema de salud mental. El 1 de enero de 2002, la División de Asistencia Médica de Carolina del Norte (DMA) firmó un contrato con ValueOptions Inc. (una empresa privada con fines de lucro) para proporcionar servicios de revisión de utilización para los 1,3 millones de beneficiarios de Medicaid en Carolina del Norte. El estado renovó ese contrato en 2006 y 2011. ValueOptions proporciona autorización previa para servicios de salud mental y abuso de sustancias. [5]
El giro del Estado hacia la privatización recibió importantes críticas , entre ellas:
Además, el presupuesto para los servicios financiados por Medicaid no se gestionó adecuadamente y siguió creciendo a un ritmo elevado cada año.
A partir de 2005, el estado estableció un LME como proveedor piloto de atención administrada de Medicaid mediante el uso del Programa de exención de Medicaid 1915 (b)(c). [6] Piedmont Behavioral Health (PBH) sirvió como programa piloto y presta servicios en los condados de Cabarrus, Davidson, Rowan, Stanly y Union. En 2008, la Asamblea General apoyó la expansión planificada del programa piloto a través de SL 2008-107. [7] [ página necesaria ] Luego se adoptó SL 2010-31 y se requirió la designación de dos sitios de expansión adicionales. [8] [ página necesaria ] Más recientemente, SL 2011-264 [9] instruyó al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS) para que procediera con la reestructuración estatal del sistema de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias mediante la implementación del Programa de exención 1915 (b)(c) en todo el estado antes del 1 de julio de 2013. [6]
Las autoridades de área, como PBH, fueron designadas originalmente por el estado de Carolina del Norte en 1985 a través de la Ley de Servicios de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Abuso de Sustancias de Carolina del Norte. [10] El cambio de nombre a Entidad de Gestión Local (LME) tuvo lugar en 2001 cuando Carolina del Norte aprobó la Ley de Reforma del Sistema de Salud Mental. [6] La autoridad para las LME está organizada según el Capítulo 122C del Estatuto General de Carolina del Norte. Las LME se consideran una subdivisión política local del estado según el §122C-116. Según el GS §122C-115.4, las LME son responsables de la gestión y supervisión del sistema público de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias a nivel comunitario. [11]
Medicaid "es un programa de seguro de salud para personas y familias de bajos ingresos que no pueden afrontar los costos de la atención médica. Medicaid atiende a padres, niños, personas mayores y personas con discapacidades de bajos ingresos". [12] Según la División de Investigación Fiscal de la Asamblea General de Carolina del Norte, "Medicaid es el programa de más rápido crecimiento en el presupuesto estatal. En 2009, el presupuesto estatal autorizado para Medicaid fue de $3.2 mil millones, o el 15% del presupuesto operativo autorizado del estado de $21.2 mil millones, un aumento del 9% con respecto a 2008". [13] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informan que en 2009 (el último año para el que había datos disponibles) Carolina del Norte tenía 1.974.287 inscritos en Medicaid. [14] 1,97 millones de inscritos equivalían al 21% de la población del estado ese año (9.380.884). [14]
"El Título XIX de la Ley de Seguridad Social es un programa federal y estatal de prestaciones sociales que paga la asistencia médica a determinadas personas y familias con bajos ingresos y recursos. Este programa, conocido como Medicaid, se convirtió en ley en 1965 como una iniciativa cooperativa financiada conjuntamente por los gobiernos federal y estatal... para ayudar a los estados a proporcionar asistencia médica a las personas necesitadas. Dentro de las amplias directrices nacionales establecidas por estatutos, reglamentos y políticas federales, cada estado 1) establece sus propios estándares de elegibilidad, 2) determina el tipo, la cantidad, la duración y el alcance de los servicios, 3) fija la tasa de pago de los servicios y 4) administra su propio programa". [15]
Carolina del Norte presentó su "Plan Estatal de Medicaid" a la Administración de Financiamiento de la Atención Médica en 1969 y recibió la aprobación ese mismo año. El Capítulo 108A del Estatuto General de Carolina del Norte es la ley que implementó el Título XIX en Carolina del Norte... el 1 de enero de 1970. [15] Cada año, la nueva legislación que aprueba la Asamblea General de Carolina del Norte establece cambios en el programa y sus políticas, como expansiones y contracciones de la cobertura de elegibilidad y beneficios, mandatos administrativos y de gestión, financiamiento especial, etc. [15]
Medicaid proporciona servicios médicamente necesarios relacionados con la salud física , la salud mental, el tratamiento del abuso de sustancias y las discapacidades del desarrollo. En Carolina del Norte, los costos de Medicaid se dividen entre el estado (34,87%) y el gobierno federal (65,13%). [13] "El programa Medicaid de Carolina del Norte, que ocupa el noveno lugar entre los estados en cuanto a gasto total en Medicaid, ha trabajado arduamente no solo para reducir el gasto y mantener la solvencia del programa, sino también para contener los costos y mejorar la calidad de la atención médica". [13] En 2009, Carolina del Norte tenía 1.274.193 adultos y niños que necesitaban servicios de salud mental , discapacidad del desarrollo y abuso de sustancias . [16]
La Ley de Seguridad Social ha sido enmendada muchas veces desde su adopción para ayudar a los estados a gestionar sus programas de Medicaid para satisfacer mejor las necesidades de los residentes elegibles del estado. Una forma en que la Ley de Seguridad Social logra esto es autorizando "múltiples autoridades de exención y demostración para permitir que los estados tengan flexibilidad en la operación de los programas de Medicaid". [17] La Agencia de Medicaid de cada estado debe presentar para su revisión y aprobación una solicitud de exención de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS, por sus siglas en inglés) , y la Agencia Estatal de Medicaid tiene la responsabilidad final de un programa de exención de HCBS, aunque puede delegar la operación diaria del programa a otra entidad. [17]
En respuesta a su situación presupuestaria cada vez más difícil , Carolina del Norte está llevando a cabo actualmente un cambio de política a nivel estatal en la forma en que presupuesta y gestiona el financiamiento para programas de Medicaid específicos para la salud mental, las discapacidades del desarrollo y los trastornos por abuso de sustancias.
En octubre de 2004, Carolina del Norte recibió la aprobación original para utilizar tanto la exención de atención administrada/libertad de elección de la Sección 1915 (b) como la exención de servicios basados en el hogar y la comunidad de la Sección 1915 (c). [18] El Programa de exención de la Sección 1915 (b)(c) faculta a la autoridad pública designada por el estado para "construir asociaciones con consumidores, proveedores y partes interesadas de la comunidad para crear un sistema de atención comunitaria más receptivo". [19] La visión de esta política es "un cambio responsable para lograr un acceso fácil, una mejor calidad y resultados personales". [20]
El atractivo del Programa de Exención 1915 (b)(c) es que los gastos anuales de Medicaid pueden presupuestarse y administrarse con mayor precisión con base en una fórmula. Conforme a la Exención, el Estado determinaría un monto por miembro por mes (conocido como capitación) que se pagaría a la autoridad pública designada por la División de Asistencia Médica (DMA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte, la Agencia de Medicaid del Estado. La capitación se basaría en una fórmula que tiene en cuenta los costos históricos de los servicios asociados con los diferentes grupos elegibles para Medicaid. [18]
Además del desarrollo de la tasa de capitación , el Programa de Exención 1915 (b)(c) otorga autoridad para fijar tarifas para ajustar las tarifas de servicio para satisfacer las necesidades locales, pago de reclamos para asegurar que los fondos se gasten de acuerdo con las autorizaciones de servicio, una red cerrada para permitir la competencia y la elección dentro de una red estable, gestión de utilización para proporcionar el servicio correcto en el nivel correcto y gestión de atención para proporcionar apoyo directo a clientes de alto costo/alto riesgo. [18]
El estado de Carolina del Norte formuló la política del Programa de Exención de 1915 (b)(c) utilizando el aporte de numerosas partes interesadas internas y externas . El plan original fue redactado por el personal del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte. Un Equipo Asesor Externo de la División de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Servicios de Abuso de Sustancias (MHDDSAS) proporcionó la revisión y la retroalimentación. Se solicitó retroalimentación adicional a través del Consejo de Programas Comunitarios de Carolina del Norte. El Consejo de Programas Comunitarios de Carolina del Norte se constituyó en 1983 y se dedica a ayudar a las autoridades del área de Carolina del Norte a mejorar la calidad de sus servicios y la eficacia de la gestión. [21] El borrador del plan se publicó luego en el sitio web del estado (www.nc.gov) y se distribuyó a través de un Boletín de Comunicación estatal y se emitió una invitación para que todas las partes interesadas brindaran ideas, sugerencias, preguntas y comentarios. [6]
El Consejo de Carolina del Norte sobre Discapacidades del Desarrollo ha presentado una queja en la que se afirma que las personas y las familias sienten que no se les consultó antes de que sus LME locales presentaran solicitudes para ser designados como sitio de expansión. El personal de la División de Carolina del Norte de MHDDSAS respondió a esta inquietud señalando que las LME tenían pocas oportunidades para este tipo de participación de las partes interesadas dado el plazo inicial para la enmienda de la exención y el proceso de Solicitud de solicitudes iniciado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte. Además, se señaló que se solicitarían aportes después de la selección y durante el proceso de implementación. El personal del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte señaló para que conste en acta que el Departamento de Salud y Servicios Humanos estaba "involucrando activamente" al Comité Asesor Estatal de Consumidores y Familias como socio activo para recibir aportes a medida que avanzan. [22]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte tiene seis objetivos para el Programa de Exención 1915 (b)(c). Son los siguientes:
El plan de implementación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte para el Programa de Exención 1915 (b)(c) incluyó las siguientes fechas clave según SL 2011-264:
Reconociendo la diversa capacidad de implementación en las 23 LME del estado, Carolina del Norte estableció los siguientes requisitos mínimos para participar en el Programa de Exención:
El estado solicitó la asistencia de un grupo consultor, Mercer Government Human Services Consulting, para ayudar a crear y evaluar la capacidad de una LME para cumplir con los estándares mínimos. Si una LME no puede cumplir con los estándares mínimos establecidos, se le exigirá que se fusione con otra LME. El proceso comenzó con 23 LME en todo el estado y se prevé que, al final del proceso de implementación, solo queden entre 8 y 10 LME. [6]
El Plan Estratégico del Estado para el Programa de Exención de 1915 (b)(c) prevé la evaluación del desempeño. Se requiere que los informes de situación se presenten al Comité de Supervisión Legislativa y luego se publiquen para todas las partes interesadas. [6] El cronograma actual para los informes de situación oficiales que se deben presentar a la Asamblea General incluye las fechas restantes: 1/10/12, 1/2/13 y 1/10/13. [6] Los informes abordarán los seis objetivos y 23 pasos de acción del Plan Estratégico. Los seis objetivos son:
Se están llevando a cabo procesos adicionales de evaluación cuantitativa y cualitativa. El gobierno federal, a través de los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare, exige una Revisión de Calidad Externa y un Equipo Global de Mejora Continua de la Calidad. El estado también está formando Equipos de Monitoreo Interdepartamental, un Equipo de Gestión Ejecutiva y un Comité Directivo de Mejora de la Calidad de la MHDDSA. [6]
A nivel local, los contratos con la DMA exigen a las LME que "envíen a la DMA datos y mediciones anualmente para la calidad de la atención y las medidas de servicio y proyectos de mejora del desempeño para 27 medidas en 7 áreas amplias". [23] Las áreas de presentación de informes son:
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NC DHHS) informa que, basándose en los resultados del programa piloto de exención 1915 (b)(c) hasta la fecha, "Carolina del Norte ha demostrado que el Estado puede proporcionar servicios de calidad de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias a través de la cooperación del sector privado y público y a un costo menor o comparable a los costos del programa de pago por servicio para la población elegible para Medicaid". [6] Específicamente, en su informe de diciembre de 2011, el NC DHHS compartió que "hay una diferencia sustancial en el gasto promedio por atención a partir de 2008, con gastos que se mantuvieron relativamente estables en PBH [Piedmont Behavioral Health, el sitio piloto para el programa de exención], mientras que los gastos se dispararon en el resto del estado". [24]
Sin embargo, la respuesta al cambio de política no ha sido del todo positiva. Vicki Smith, directora ejecutiva de Disability Rights NC, afirmó que hay "una gran presión sobre el DHHS para que convierta rápidamente las LME en exenciones de Medicaid de modo que se puedan cumplir los objetivos de reducción de costos de la Asamblea General". [25]
David Cornwell, director ejecutivo de NC Mental Hope, afirmó que "entre los cambios aprobados por el Proyecto de Ley 916 de la Cámara de Representantes y los cambios propuestos en el Capítulo 122C, no se trata simplemente de una bola de demolición que se estrellará contra el sistema de nuestro estado, sino de un ejército de excavadoras, retroexcavadoras y camiones volcadores gigantescos que se alinean para aplastarlo. Y a los mismos legisladores que no pueden ver más allá del presupuesto del año próximo tampoco les importa si existe un plan para el producto final, sólo que exista un esbozo de cómo será la siguiente fase". [26]
En 2009, la NAMI ( Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales ) otorgó al estado de Carolina del Norte una calificación D por su sistema de salud mental, afirmando que una calificación D "ni siquiera comienza a transmitir el caos que ahora invade el sistema de atención de salud mental del estado... La NAMI advirtió hace tres años [2006] que las iniciativas de reforma del estado estaban cambiando demasiado, demasiado rápido, lo que resultaba en un entorno cada vez más desorganizado. Esta predicción fue precisa". [27]
Piedmont Behavioral Health, conocido como PBH, fue elegido como sitio piloto para el Programa de Exención 1915 (b)(c) en 2005. PBH presta servicios en los condados de Cabarrus, Davidson, Rowan, Stanly y Union. [28]
A fines de 2010, Mecklenburg County Area Mental Health y Western Highlands Network (LME que presta servicios en los condados de Buncombe, Henderson, Madison, Mitchell, Polk, Rutherford, Transylvania y Yancey) fueron elegidos como los dos sitios de expansión para el Programa de Exención 1915 (b)(c). [29]
El Departamento de Salud Mental del Condado de Mecklenburg tenía previsto entrar en funcionamiento con la exención 1915 (b)(c) en 2011, pero tuvo problemas con la implementación de la política y "detuvo" su programa de exención en septiembre de 2010. [30] En junio de 2011, el Estado pidió a Mecklenburg que volviera a participar en la expansión del programa de exención. [30] El Departamento de Salud Mental del Condado de Mecklenburg está ahora en camino de implementar completamente la política en enero de 2013 en la tercera fase de expansión del estado. En su lugar, East Carolina Behavioral Health (ECBH) entró en funcionamiento el 1 de abril de 2012. [31] El ECBH presta servicios en los condados de Beaufort, Bertie, Camden, Chowan, Craven, Currituck, Dare, Gates, Hertford, Hyde, Jones, Martin, Northampton, Pamlico, Pasquotank, Perquimans, Pitt, Tyrrell y Washington. [32]
La Western Highlands Network (WHN) entró en vigencia el 3 de enero de 2012. Los 14 meses entre la fecha en que se anunció a WHN como un sitio de expansión y la fecha en que entró en vigencia la exención fueron un frenesí de actividad. WHN desarrolló un Departamento de Gestión de Atención/Gestión de Utilización para revisar y autorizar solicitudes de servicios y un Departamento de Coordinación de Atención para proporcionar la función administrativa de planificación del tratamiento para una población seleccionada de alta necesidad/alto riesgo. [33] Además, han formado un Equipo de Transición Infantil para ayudar con la planificación para niños en entornos de tratamiento residencial y un Equipo de Revisión de Atención que "es un recurso para los Equipos de Niños y Familias (CFTM) de jóvenes de alto riesgo con problemas graves de salud mental, abuso de sustancias o discapacidades del desarrollo y se utiliza principalmente para ayudar a CFTM" en la identificación y planificación de recursos. [34]
En julio de 2012, está previsto que los LME de Smoky Mountain Center y Sandhills Center entren en funcionamiento como Fase II. La Fase III se implementará en enero de 2013 e incluirá los LME de Mecklenburg Area Mental Health, CenterPoint Human Services, Durham Center, EastPointe, Pathways y CoastalCare. [31] Los LME que no estén asignados se asignarán en ese momento.
En 2020, Carolina del Norte hizo la transición a un modelo de atención administrada de Medicaid, [35] que requiere que los beneficiarios de Medicaid con una enfermedad mental, un trastorno por consumo de sustancias, una discapacidad intelectual y del desarrollo o una lesión cerebral traumática requieran servicios y apoyo especializados para inscribirse en un plan Medicaid Direct de Carolina del Norte, disponible solo a través de LME y MCO.
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