La gestión de utilización (UM) o revisión de utilización es el uso de técnicas de atención administrada , como la autorización previa , que permiten a los pagadores, en particular a las compañías de seguros de salud , administrar el costo de los beneficios de atención médica evaluando su idoneidad médica antes de brindarlos, mediante el uso de criterios o pautas basados en evidencia.
Los críticos han argumentado que si la reducción de costos por parte de las aseguradoras es el foco de su uso de los criterios de UM, esto podría llevar a un racionamiento de la atención médica por una negación excesiva de la atención, así como por una negación retrospectiva del pago, demoras en la atención o riesgos financieros inesperados para los pacientes. [1]
La gestión de la utilización es "un conjunto de técnicas utilizadas por o en nombre de los compradores de beneficios de atención médica para gestionar los costos de la atención médica influyendo en la toma de decisiones sobre la atención al paciente a través de evaluaciones caso por caso de la idoneidad de la atención antes de su prestación", según la definición del Comité de Gestión de la Utilización por Terceros del Instituto de Medicina [1] (1989; el IOM es ahora la Academia Nacional de Medicina ). [1]
La UM es la evaluación de la idoneidad y la necesidad médica de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica según criterios o pautas basados en evidencia y de acuerdo con las disposiciones de un plan de seguro médico aplicable . Por lo general, la UM aborda nuevas actividades clínicas o admisiones de pacientes hospitalizados en función del análisis de un caso. Pero esto puede estar relacionado con la prestación continua de atención, especialmente en un entorno de pacientes hospitalizados.
La planificación del alta , la planificación concurrente, la precertificación y las apelaciones de casos clínicos son procedimientos proactivos de UM. También abarca procesos proactivos, como revisiones clínicas concurrentes y revisiones por pares , así como apelaciones presentadas por el proveedor, el pagador o el paciente. Un programa de UM comprende funciones, políticas, procesos y criterios.
Los roles incluidos en la UM pueden incluir: revisores de la UM (a menudo, enfermeros registrados con capacitación en UM), un gerente de programa de UM y un asesor médico. Las políticas de UM pueden incluir la frecuencia de las revisiones, las prioridades y el equilibrio de las responsabilidades internas y externas. Los procesos de UM pueden incluir procesos de escalamiento cuando un médico y el revisor de UM no pueden resolver un caso, procesos de disputa para permitir que los pacientes, los cuidadores o los defensores de los pacientes cuestionen una decisión en el punto de atención y procesos para evaluar la confiabilidad entre evaluadores entre los revisores de UM.
Los criterios de UM son pautas médicas que pueden desarrollarse internamente, adquirirse de un proveedor o adquirirse y adaptarse para adecuarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios de UM que se utilizan comúnmente son los criterios McKesson InterQual [2] y MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines). [3]
Las pautas deben reflejar una atención basada en la evidencia, aunque puede haber una diferencia entre la "mejor práctica" y la calidad de atención aceptable y rentable, y las pautas de los pagadores enfatizan la relación costo-efectividad. [4] Pueden surgir conflictos entre pagadores y proveedores; por ejemplo, cuando los estudios encontraron que la vertebroplastia no mejoraba los resultados, Aetna intentó clasificarla como experimental, pero se retractó de la decisión después de la reacción de los proveedores. [5] Los hallazgos de una revisión sistemática de 2019 identificaron cómo las pautas para la UM a menudo se centran más en la reducción de la utilización que en medidas clínicamente significativas, como los resultados informados por los pacientes o las medidas de idoneidad. [6]
Medicare emite determinaciones de cobertura nacional sobre tratamientos específicos.
De manera similar al modelo de garantía de calidad de la atención médica de Donabedian , la UM puede realizarse de forma prospectiva, retrospectiva o simultánea. [7]
La revisión prospectiva se utiliza generalmente como un método para reducir admisiones o procedimientos médicamente innecesarios al rechazar casos que no cumplen los criterios o asignándolos a entornos de atención más apropiados antes del acto.
La revisión concurrente se lleva a cabo durante y como parte del flujo de trabajo clínico y respalda las decisiones en el punto de atención. El enfoque de la revisión concurrente tiende a ser reducir las denegaciones y ubicar al paciente en un punto de atención médicamente apropiado. [8] La revisión concurrente puede incluir una función de gestión de casos que incluye la coordinación y planificación para un alta segura o la transición al siguiente nivel de atención.
La revisión retrospectiva considera si se aplicó un nivel apropiado de atención después de que se administró. La revisión retrospectiva generalmente analizará si el procedimiento, la ubicación y el momento fueron apropiados de acuerdo con los criterios. Esta forma de revisión generalmente se relaciona con el pago o reembolso de acuerdo con un plan médico o una disposición de seguro médico. La denegación de la reclamación podría estar relacionada con el pago al proveedor o el reembolso al miembro del plan. Alternativamente, la revisión retrospectiva puede reflejar una decisión sobre el punto de atención continuo. Esto puede implicar una justificación de acuerdo con los criterios de UM y un plan para dejar a un paciente en el punto de atención anterior (actual) o cambiar al paciente a un punto de atención superior o inferior que coincida con los criterios de UM. Por ejemplo, un caso de paciente internado ubicado en una cama de telemetría (alto costo) puede evaluarse en un día posterior de estadía como que ya no cumple con los criterios para una cama de telemetría. Esto puede deberse a cambios en la agudeza, la respuesta del paciente o el diagnóstico, o puede deberse a diferentes criterios de UM establecidos para cada día de estadía continua. En este momento, el revisor puede indicar alternativas como una prueba para determinar criterios alternativos para la estadía continua en ese nivel, la transferencia a un punto de atención inferior (o superior) o el alta a atención ambulatoria.
En un sistema de prestación integrado, como una organización de mantenimiento de la salud (HMO), el proveedor y el pagador comparten el costo financiero de la atención, lo que permite una mayor gestión de la utilización; el aumento de la gestión de la utilización en la década de 1980 se asoció con un aumento de la atención sanitaria integrada. [1] : 50
A partir de 2019, aproximadamente el 3% de los grandes empleadores, incluidos Walmart y Boeing, contrataron directamente a proveedores para cuidar a sus empleados, y estos acuerdos pueden eliminar por completo la autorización previa con pagos per cápita . [9]
La Clínica Mayo y Blue Cross and Blue Shield de Minnesota acordaron permitir que la Clínica Mayo tenga más influencia sobre las tecnologías emergentes , que normalmente se clasifican como experimentales e investigativas en las pautas de las aseguradoras. [10]
En los Estados Unidos, se estima que alrededor del 5 por ciento de los empleados asegurados estaban afectados, [ ¿cuándo? ] cifra que aumentó rápidamente a alrededor de tres cuartas partes en 1989 [1] : 14 y se volvió omnipresente en 1995. [11]
En 2019, Anthem inició una política para denegar las visitas a salas de emergencia que se consideraran médicamente innecesarias, negando retrospectivamente los reclamos cuando los asegurados visitaron salas de emergencia y recibieron diagnósticos que la aseguradora no consideró una emergencia. [12] [13]
En los Estados Unidos, además de la autorregulación voluntaria por parte de la industria, varias organizaciones participan en la regulación a nivel estatal y federal. [ cita requerida ]
Los reclamos denegados generalmente pueden apelarse externamente ante una revisión médica independiente por parte de una organización de revisión independiente (IRO).
En los planes totalmente asegurados, a diferencia de los planes financiados por el empleador, la IRO generalmente es seleccionada por los comisionados de seguros estatales , quienes han promulgado leyes modelo a través de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC). [14] A partir de 2017, Alabama, Mississippi, Nebraska y Dakota del Norte utilizaron un proceso alternativo. [14] Para los planes grupales financiados por el empleador que están regulados por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA), a partir de 2011, la orientación de la aseguradora debe tener al menos tres IRO separadas y no dirigir al paciente a una IRO específica. [15]
En 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible exigió que los estados tuvieran leyes similares a la Ley Modelo Uniforme de Revisión Externa de las Compañías de Seguros de Salud de la NAIC o utilizaran un proceso de apelación federal alternativo. [14] Entre otros requisitos, las aseguradoras deben proporcionar códigos de diagnóstico y tratamiento cuando se les solicite. [16]
A partir de 2018, en 42 estados, las IRO deben estar acreditadas por la URAC, una organización sin fines de lucro dedicada a la educación y los estándares de revisión de utilización . [16] Entre las empresas de IRO más destacadas se incluyen Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews y AllMed Healthcare Management. [17] En 2019, se descubrió que un médico se había hecho pasar por otro médico para realizar revisiones médicas. [18]
Un estudio de los planes del mercado de seguros de salud encontró que menos del 0,5 por ciento de las reclamaciones denegadas fueron apeladas internamente, y menos de 1 de cada 10.000 apelaron a una revisión externa. [19]
Independientemente de la apelación, se puede presentar una demanda contra la aseguradora; en 2019, se presentaron demandas colectivas contra UnitedHealthcare con respecto a la terapia con haz de protones, que fue denegada por ser experimental [20], aunque un texto posterior la denegó sobre la base de la necesidad médica, que se rige por un estándar legal diferente. [17] En 2019, un juez federal falló en contra de la denegación de la cobertura de salud mental por parte de UnitedHealthcare. [21]
Los resultados de las demandas han sido históricamente inconsistentes; por ejemplo, el Quinto y Séptimo Circuito consideraron que la HDC-ABMT no estaba probada, mientras que el Octavo Circuito falló en contra de la aseguradora y la consideró no experimental. [22]
En 2019, UnitedHealthcare resolvió una demanda colectiva sobre cirugía de reemplazo de disco artificial lumbar, reprocesando las reclamaciones. [23]
En 2018, un jurado estatal de Oklahoma falló en contra de la negación de la terapia con rayos de protones por parte de Aetna con una sentencia de 26,5 millones de dólares en el caso Ron Cunningham v. Aetna; [24] gran parte de los daños surgieron de la mala fe de la aseguradora [25] y la compañía declaró que estaba considerando presentar una apelación. [26]
Las denegaciones de reclamaciones pueden deberse a diversas razones, como exclusiones contractuales, tratamientos no probados o en fase de investigación o necesidad médica. Un estudio sobre aseguradoras encontró amplias variaciones en las tasas de denegación y los días para pagar. [27] Las denegaciones también pueden deberse a errores técnicos, como información incompleta o falta de ortografía de un nombre, que representaron aproximadamente la mitad de las denegaciones iniciales según un análisis de 2015. [28] La migración a la CIE-10 también ha aumentado el riesgo de errores, ya que estos están vinculados a decisiones de tratamiento automatizadas. [29] En el caso de Medicare, las determinaciones de cobertura nacional muestran los tratamientos necesarios para las enfermedades, y las pautas médicas de las aseguradoras desempeñan un papel similar para las empresas privadas. [29]
Se ha argumentado que "investigación" no es un criterio apropiado para la denegación, ya que los tratamientos están bajo investigación continua. [30] El uso no aprobado de medicamentos es relativamente común en los Estados Unidos, pero puede denegarse por no estar comprobado. [30] Las leyes de acceso ampliado pueden afectar la cobertura de tratamientos experimentales.
Las denegaciones de facto ocurren cuando las reclamaciones no se rechazan de plano, pero en términos prácticos no están cubiertas debido a la falta de respuesta o pago de un transportista. [31] [32] [33]
Se ha criticado a la UM por tratar el costo de la atención como una métrica de resultados, y que esto confunde los objetivos de la atención médica y potencialmente reduce el valor de la atención médica al mezclar el proceso de atención con los resultados de la atención. [34]
Algunos autores han señalado que cuando los criterios de UM se centran en la reducción de costos por parte de las aseguradoras, esto puede llevar a una denegación de atención prospectiva excesiva, así como a una denegación retrospectiva del pago. Como resultado, puede haber demoras en la atención o riesgos financieros inesperados para los pacientes. [34]
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