En epidemiología , una intervención no farmacéutica (INF) es cualquier método utilizado para reducir la propagación de una enfermedad epidémica sin necesidad de tratamientos farmacológicos . Algunos ejemplos de intervenciones no farmacéuticas que reducen la propagación de enfermedades infecciosas incluyen el uso de mascarillas y mantenerse alejado de personas enfermas . [1]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos señalan las intervenciones personales, comunitarias y ambientales. [2] Las NPI se han recomendado para la influenza pandémica tanto a nivel local [3] como global [4] y se han estudiado a gran escala durante la pandemia de gripe porcina de 2009 [5] y la pandemia de COVID-19 . [6] [7] [8] Las NPI se utilizan típicamente en el período entre la aparición de una enfermedad epidémica y el despliegue de una vacuna eficaz. [9]
Elegir quedarse en casa para prevenir la propagación de síntomas de una posible enfermedad, cubrirse la boca al toser o estornudar y lavarse las manos con regularidad son ejemplos de intervenciones no farmacéuticas. [10] Otro ejemplo es cuando los administradores de escuelas, lugares de trabajo, áreas comunitarias, etc., toman las medidas preventivas adecuadas y recuerdan a las personas que tomen precauciones cuando sea necesario para evitar la propagación de enfermedades. [10] La mayoría de las NPI son simples, requieren poco esfuerzo para ponerlas en práctica y, si se implementan correctamente, tienen el potencial de salvar vidas.
En el pasado, se ha sugerido que cubrirse la boca y la nariz, por ejemplo con el codo, un pañuelo de papel o la mano, sería una medida viable para reducir la transmisión de enfermedades transmitidas por el aire. Este método de control de la fuente de infección se sugirió, pero no se probó empíricamente , en la sección "Control de infecciones transmitidas por el aire" de una publicación de 1974 de Riley's Airborne Infection. [16] El NIOSH también señaló que el uso de un pañuelo de papel como control de la fuente de infección, en sus directrices para la tuberculosis , no se había probado hasta 1992. [17]
En 2013, Gustavo et al. analizaron la eficacia de varios métodos de control de la fuente, incluidos el uso del brazo, un pañuelo de papel, las manos desnudas y una mascarilla quirúrgica. Llegaron a la conclusión de que simplemente cubrirse la boca al toser no era un método eficaz para detener la transmisión, y que una mascarilla quirúrgica no era eficaz para reducir la cantidad de gotitas desplazadas detectadas en comparación con otras formas rudimentarias de control de la fuente. [18] Otro artículo señaló que el ajuste de una mascarilla facial es importante para su rendimiento en el control de la fuente. [19] (Sin embargo, tenga en cuenta que la OSHA 29 CFR 1910.134 no cubre el ajuste de mascarillas faciales que no sean respiradores aprobados por NIOSH . [20] )Si bien el control de la fuente protege a los demás de la transmisión que surge del usuario, el equipo de protección personal protege al propio usuario. [21] Las mascarillas de tela se pueden utilizar para el control de la fuente (como último recurso), pero no se consideran equipo de protección personal [22] [21] ya que tienen una baja eficiencia de filtrado (generalmente varía entre el 2 y el 60 %), aunque son fáciles de obtener y reutilizables después del lavado. [23] No existen estándares ni regulaciones para las mascarillas de tela hechas a mano, [24] y el control de la fuente en una mascarilla de tela bien ajustada es peor que en una mascarilla quirúrgica. [25]
Las mascarillas quirúrgicas están diseñadas para proteger contra salpicaduras y aerosoles, [26] pero no brindan protección respiratoria completa contra gérmenes y otros contaminantes debido al ajuste suelto entre la superficie de la mascarilla y la cara. [27] Las mascarillas quirúrgicas están reguladas por varias normas nacionales para tener una alta eficiencia de filtración bacteriana (BFE). [28] [29] [30] Las mascarillas N95/N99/N100 y otros respiradores con máscara filtrante pueden proporcionar control de la fuente además de protección respiratoria, pero los respiradores con una válvula de exhalación sin filtro pueden no proporcionar control de la fuente y requerir medidas adicionales para filtrar el aire de exhalación cuando se requiere control de la fuente. [26] [31]
Los gérmenes pueden sobrevivir fuera del cuerpo en superficies duras durante períodos que van desde horas hasta semanas, según el virus y las condiciones ambientales. La desinfección de superficies de alto contacto con sustancias como lejía o alcohol mata los gérmenes, lo que evita la transmisión por contacto indirecto. Las superficies sucias deben lavarse antes de usar el desinfectante. [9] [32]
La luz ultravioleta (UV) puede utilizarse para destruir microorganismos que existen en el medio ambiente. La instalación de dispositivos de luz ultravioleta puede resultar costosa y requerir mucho tiempo; es poco probable que se puedan utilizar en caso de brote de una epidemia. La luz ultravioleta puede causar problemas de salud, ya que puede causar cáncer y problemas oculares. La OMS no recomienda su uso. [9]
Aumentar la ventilación de una habitación abriendo una ventana o mediante sistemas de ventilación mecanizados puede reducir la transmisión dentro de la habitación. Aunque abrir una ventana puede introducir alérgenos y contaminación del aire o, en algunos climas, aire frío, en general es un tipo de intervención barata y eficaz, y sus ventajas probablemente superan a sus desventajas. [9]
Los virus como la gripe y el coronavirus proliferan en ambientes fríos y secos, y aumentar la humedad de una habitación puede reducir su transmisión. [33] Sin embargo, una humedad más alta puede provocar moho y hongos , que a su vez pueden causar problemas respiratorios. Los humidificadores también son caros y probablemente escasearán al comienzo de una epidemia. [9]
La cuarentena implica el confinamiento voluntario o impuesto de personas potencialmente no enfermas que han estado expuestas a una enfermedad, independientemente de si la han contraído o no. La cuarentena suele realizarse en el hogar, pero puede ocurrir en otros lugares, como a bordo de barcos (cuarentena marítima) o aerolíneas (cuarentena a bordo). Al igual que el aislamiento de personas enfermas, la cuarentena forzada de personas expuestas conlleva preocupaciones éticas, aunque en este caso las preocupaciones pueden ser mayores; la cuarentena implica restringir el movimiento de quienes de otro modo podrían estar bien, y en algunos casos incluso puede causarles un mayor riesgo si están en cuarentena con la persona enferma a la que estuvieron expuestas, como un familiar enfermo o un compañero de habitación con el que viven. Al igual que el aislamiento, la cuarentena conlleva un riesgo financiero, debido al ausentismo laboral. [9]
Las medidas adoptadas en las escuelas van desde la modificación de las operaciones dentro de ellas hasta el cierre total de las mismas. Las medidas menores pueden implicar la reducción de la densidad de estudiantes, por ejemplo, distanciando los pupitres, cancelando actividades, reduciendo el tamaño de las clases o escalonando los horarios de clases. Los estudiantes enfermos pueden ser aislados del resto del alumnado, por ejemplo, haciéndoles quedarse en casa o separándolos de otros estudiantes.
Entre las medidas más drásticas se encuentran la suspensión de clases, en la que se cancelan las clases pero la escuela permanece abierta para brindar cuidado infantil a algunos niños, y el cierre total de la escuela. Ambas medidas pueden ser reactivas o proactivas: en un caso reactivo, la medida se aplica después de que se haya producido un brote en la escuela; en un caso proactivo, la medida se aplica para evitar la propagación dentro de la comunidad.
El cierre de escuelas puede afectar a las familias de los niños afectados, especialmente a las familias de bajos ingresos. Los padres pueden verse obligados a faltar al trabajo para cuidar a sus hijos, lo que afecta a su estabilidad financiera; los niños también pueden perderse las comidas escolares gratuitas, lo que causa problemas nutricionales. Las ausencias prolongadas de las escuelas debido al cierre también pueden tener efectos negativos en la educación de los estudiantes. [9]
Sin embargo, en los meses posteriores al inicio de la pandemia de COVID-19 , en lugar de cierres, se recurrió al aprendizaje remoto como intervención contra la infección por SARS-CoV-2 en los días previos a las vacunas. [36]
Las medidas adoptadas en el lugar de trabajo incluyen: trabajo remoto , licencia paga , turnos escalonados para que los horarios de llegada, salida y descanso sean diferentes para cada empleado, contacto reducido y fines de semana extendidos.
El cierre de los lugares de trabajo es una medida más drástica. El efecto financiero del cierre de los lugares de trabajo, tanto para el individuo como para la economía, puede ser grave. Cuando el trabajo remoto no es posible, como en los servicios esenciales, las empresas pueden no ser capaces de cumplir con las directrices. En un estudio de simulación, el cierre de las escuelas junto con un 50% de ausentismo en el lugar de trabajo habría tenido el mayor impacto financiero de todos los escenarios estudiados, aunque algunos estudios han descubierto que la combinación sería eficaz para reducir tanto la tasa de ataque como el pico de una epidemia.
Uno de los beneficios del cierre del lugar de trabajo es que, cuando se utiliza junto con el cierre de las escuelas, evita que los padres tengan que hacer arreglos para el cuidado de los niños que no asisten a la escuela.
La OMS recomienda el cierre de los lugares de trabajo en caso de epidemias y pandemias extraordinariamente graves. [9]
Para evitar las aglomeraciones se pueden adoptar las siguientes medidas: evitar zonas concurridas, como centros comerciales y centros de transporte; cerrar espacios públicos y prohibir grandes reuniones, como eventos deportivos o actividades religiosas; o establecer un límite a las reuniones pequeñas, por ejemplo, limitándolas a unas pocas personas. La prohibición de las reuniones tiene consecuencias negativas; la prohibición de actividades culturales o religiosas, por ejemplo, puede impedir el acceso a ayuda en tiempos de crisis. Las reuniones también permiten compartir información, lo que puede brindar consuelo y reducir el miedo.
La OMS recomienda esta intervención en epidemias y pandemias moderadas y graves. [9]
Los consejos de viaje consisten en notificar a los posibles viajeros que pueden estar entrando en una zona afectada por un brote de enfermedad. Permiten tomar decisiones informadas antes del viaje y aumentan la concienciación cuando el viajero se encuentra en el país de destino. En el pasado se han utilizado campañas de concienciación pública para zonas afectadas por enfermedades infecciosas como el dengue , la malaria , el síndrome respiratorio del Oriente Medio y la gripe H1N1 . Aunque estas campañas de concienciación pueden reducir la exposición entre quienes viajan al extranjero, pueden causar un impacto económico, debido a la reducción de los viajes a los países sobre los que se ha emitido el consejo. En general, este tipo de intervención se considera factible y aceptable. [9]
El control de entrada y salida consiste en examinar a los viajeros en los puertos de entrada para detectar síntomas de enfermedad. Las medidas incluyen: declaraciones de salud, en las que los viajeros declaran que no han tenido recientemente síntomas de enfermedad; inspecciones visuales del viajero; y el uso de termografía sin contacto , en la que se utiliza un dispositivo como una cámara termográfica para medir la temperatura corporal del viajero, a fin de determinar si tiene fiebre. El viajero puede eludir este método mediante el uso de antipiréticos antes del viaje para reducir la fiebre. También se pueden utilizar medidas más intensivas, como diagnósticos moleculares y pruebas rápidas de detección de antígenos en el punto de atención , pero conllevan un alto costo de recursos y pueden no ser aplicables a un gran número de viajeros. Puede necesitarse una cantidad sustancial de recursos para capacitar al personal y adquirir equipo.
Aunque es probable que el uso de este tipo de intervención no suponga ningún daño para el viajero, una de sus limitaciones es que los viajeros pueden llegar asintomáticos y los síntomas pueden no manifestarse hasta varios días después de la entrada, momento en el que pueden haber expuesto a otros a su enfermedad. También existen preocupaciones éticas en relación con la invasión de la privacidad del viajero. La OMS considera que el cribado es aceptable y factible, aunque no recomienda su uso en caso de brote de gripe debido a su ineficacia para identificar a individuos asintomáticos. [9]
Los viajes dentro de un país pueden restringirse para retrasar la propagación de una enfermedad. Es probable que la restricción de los viajes dentro de un país desacelere la propagación de la enfermedad, pero no la evite por completo. Su uso sería más eficaz al comienzo de una pandemia localizada y extraordinariamente grave durante un corto período de tiempo. Solo sería eficaz si las medidas fueran estrictas: mientras que se proyectó que una restricción del 90% retrasaría la propagación una o dos semanas, una restricción del 75% no tuvo ningún efecto. Un análisis de la propagación de la gripe en Estados Unidos después del cierre total de las aerolíneas debido a los ataques del 11 de septiembre mostró una reducción de la propagación de 13 días en comparación con años anteriores.
La restricción de los viajes plantea desafíos tanto éticos como jurídicos en muchos países. En muchos lugares, la libertad de movimiento se considera un derecho humano y su restricción puede tener efectos adversos, en particular entre las poblaciones vulnerables, como los trabajadores migrantes y quienes viajan para recibir atención médica. Aunque el 37% de los Estados miembros de la OMS incluyeron restricciones de viajes internos como parte de su plan de preparación para pandemias en 2019, algunos de esos países pueden enfrentar desafíos jurídicos para implementarlas, debido a sus propias leyes. Esas restricciones también pueden tener efectos económicos debido a la interrupción de la cadena de suministro. [9]
El cierre de fronteras es una medida que implica la restricción total o severa de los viajes a través de las fronteras . Esto tuvo un efecto beneficioso al retrasar la propagación de casos de gripe durante la pandemia de gripe de 1918, y se predijo que retrasaría la propagación de la epidemia entre Hong Kong y China continental en 3,5 semanas. Si bien se espera que el cierre de fronteras desacelere la propagación de la infección, no se espera que reduzca la duración de una epidemia. El cierre estricto de fronteras en los países insulares podría ser eficaz, aunque los problemas en la cadena de suministro pueden causar interrupciones adversas.
Es probable que los problemas en la cadena de suministro debido al cierre de fronteras provoquen interrupciones en el suministro de bienes esenciales, como alimentos y medicamentos, así como graves efectos económicos. Pueden tener efectos adversos en la vida cotidiana de las personas. El cierre de fronteras también tiene graves implicaciones éticas porque, al igual que las restricciones de viajes internos, implica restringir los movimientos de las personas. Solo debe utilizarse como una medida voluntaria en la mayor medida posible. También puede haber estigmatización de las personas de las zonas afectadas.
El cierre de fronteras sería más factible al comienzo mismo de una pandemia. La OMS lo recomendó sólo en circunstancias extraordinarias y pidió que cualquier nación que lo implementara lo notificara. [9]
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Durante el brote de gripe de 1918 se adoptaron ampliamente intervenciones no farmacéuticas; la más famosa fue la cuarentena radical de Gunnison, Colorado, que permitió evitar que la ciudad sufriera lo peor de las olas anteriores de la pandemia. [1] Las intervenciones utilizadas incluyeron el uso de mascarillas, el aislamiento, la cuarentena, la higiene personal, el uso de desinfectantes y la limitación de las reuniones públicas. En ese momento, la ciencia que sustentaba las NPI era nueva y no se aplicaba de manera uniforme en todas las áreas. Los estudios retroactivos sobre el brote han demostrado que las medidas fueron eficaces para mitigar la propagación de la infección. [37] [38]
El uso de intervenciones no farmacéuticas durante la pandemia de gripe de 1918 también dio lugar a nuevas preocupaciones sociales. Hubo una creciente conciencia de la “reacción exagerada” y la “reacción insuficiente” entre las autoridades de salud pública de los Estados Unidos, y estas perspectivas opuestas a menudo se sumaron a las incertidumbres inherentes a la epidemia. Asimismo, las percepciones públicas variaron con respecto a la adhesión a las pautas de salud pública, lo que dio lugar a términos como “vagos en el uso de mascarillas” y “tísicos descuidados”. [39]
La COVID-19 es una enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 , que se propagó desde China y generó una pandemia . [40] Actualmente se están utilizando varias vacunas contra la COVID-19 y hasta el 12 de octubre de 2021 se habían administrado 6.540 millones de dosis en todo el mundo. [41]
En las primeras etapas de la pandemia de COVID-19, antes de que se desarrollaran las vacunas, las NPI fueron fundamentales para mitigar las infecciones y reducir la mortalidad relacionada con la COVID-19. Algunas NPI se mantuvieron en vigor o se restablecieron durante un tiempo después de la distribución de la vacuna. [42] Un informe identificó más de 500 NPI específicas para controlar la transmisión y propagación del virus SARS-CoV-2 ; la mayoría de ellas se han probado en la práctica. [8] La evidencia sugiere que las estrategias altamente efectivas incluyen el cierre de escuelas y universidades, [43] la prohibición de grandes reuniones [43] y el uso de mascarillas. [44]
Las NPI siguen siendo fundamentales para mitigar las infecciones. Las NPI, que incluyen controles de ingeniería bajo la jerarquía de controles de riesgos , no requieren el cumplimiento de mandatos de EPP ni requieren cambios administrativos, como cierres, para prevenir la propagación de enfermedades entre el público en general.
Los CDC sugieren que, en entornos no sanitarios, la ventilación de los edificios debe aumentarse hasta 5 cambios de aire por hora , junto con el uso de filtros MERV -13, el uso de purificadores de aire (limpiadores de aire) e irradiación germicida ultravioleta (UVGI) en las habitaciones superiores para reducir las probabilidades de infección y de que las personas contraigan COVID-19. [45] [46] Se dice que los sistemas UVGI son similares a los sistemas UVGI utilizados contra la tuberculosis en el pasado en los centros de atención médica. [47] [46] En cuanto a la ventilación, una encuesta realizada según los estándares ASHRAE de 1989 mostró que, de los edificios construidos en años anteriores e inspeccionados, todos menos uno no cumplían con los 5 ACH recomendados. [48]
Se ha sugerido que las cajas Corsi-Rosenthal son un purificador de aire temporal viable. Cuando las probó el NIOSH , se descubrió que reducían los aerosoles hasta en un 73%, pero la mayoría no funcionaba por debajo de los estándares de ruido. [49]Estos accesorios se han sugerido como formas de "controles de ingeniería" en la jerarquía de controles de peligros :
instantánea del 40 al 90 % contra aerosoles de NaCl polidispersos empleados en el protocolo de prueba de respiradores de partículas del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional a 5,5 cm s
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