La miopatía autoinmune asociada a estatinas (SAAM) , también conocida como miopatía anti-HMGCR, es una forma muy rara de daño muscular causado por el sistema inmunológico en personas que toman medicamentos con estatinas . [1] Sin embargo, existen casos de SAAM en pacientes que no han tomado medicamentos con estatinas, y esto se puede explicar por la exposición a fuentes naturales de estatinas como el arroz de levadura roja , que es rico en estatinas. Esta teoría está respaldada por la mayor prevalencia de pacientes con SAAM que no han recibido estatinas en cohortes asiáticas, que tienen dietas ricas en estatinas. [2]
La causa exacta no está clara. Una combinación de hallazgos consistentes en el examen físico, la presencia de anticuerpos anti- HMG-CoA reductasa en una persona con miopatía , evidencia de degradación muscular y una biopsia muscular diagnostican SAAM. [3]
El tratamiento implica suspender la medicación con estatinas asociada y tomar medicamentos para suprimir el sistema inmunológico .
Se estima que el SAAM se presenta en 2-3 personas de cada 100.000 individuos tratados con estatinas. Parece ser más común en personas mayores de 50 años. [3]
La debilidad severa de los músculos proximales (hombros, brazos, muslos) en ambos lados del cuerpo, niveles sanguíneos muy altos de la enzima creatina quinasa (CK) que es liberada por el músculo esquelético degradado y síntomas persistentes y elevación de CK a pesar de suspender la medicación con estatinas ofensivas son los sellos distintivos de SAAM. [1] [3] Otras formas de daño muscular asociado con estatinas ( miopatía ) generalmente se resuelven después de suspender la estatina involucrada. [1] Puede haber dolor articular leve y sarpullido. [3] En las personas afectadas por SAAM, la duración media de la terapia con estatinas fue de 38 meses antes del inicio de los síntomas musculares. [4] SAAM puede afectar a las personas después del uso de estatinas a largo plazo incluso si no tuvieron efectos secundarios musculares previos. [4]
Una característica diferenciadora entre este efecto secundario y los efectos secundarios más benignos de las estatinas es que el SAAM suele aparecer más tarde. Si bien el dolor muscular (mialgia) se observa en el 9-20 % de los pacientes tratados con estatinas, suele aparecer en el primer mes de tratamiento. El SAAM tiene un inicio más tardío, y se produce años después de un uso sin complicaciones de estatinas. En algunos casos, incluso después de haber interrumpido el uso de estatinas durante varios años. [5]
No está claro exactamente cómo las estatinas conducen a la miopatía autoinmune asociada a las estatinas. [1] El trastorno está asociado positivamente con HLA-DR11 y el alelo DRB1*11:01 . [1] Es probable que haya otros factores de riesgo genéticos y ambientales no identificados asociados con SAAM, dada la prevalencia del alelo DRB1 y la baja incidencia de autoinmunidad en ese grupo. [3] Las estatinas inhiben la actividad de la HMG-CoA reductasa y, en consecuencia, reducen los niveles de colesterol en la sangre. Sin embargo, al hacer esto, también aumentan la producción de la proteína HMG-CoA reductasa. SAAM hipotéticamente desencadena este aumento en la producción de HMG-CoA reductasa y el procesamiento anormal asociado de esta proteína en individuos genéticamente susceptibles. Este procesamiento anormal teóricamente desencadena la generación de anticuerpos dirigidos a la proteína HMG-CoA reductasa que resulta en SAAM. [1] Otra teoría postula que la configuración de la proteína HMG-CoA reductasa puede cambiar cuando los medicamentos con estatinas se unen a ella, lo que hace que la proteína exponga ciertos antígenos a los que el sistema inmunológico no es tolerante, lo que da como resultado la producción de anticuerpos contra ella. [3]
El desarrollo de miopatía necrosante después de la exposición a estatinas no es suficiente para realizar el diagnóstico. Las pruebas deben excluir primero otras causas de miositis y miopatía necrosante. [7] Una biopsia muscular compatible con SAAM mostrará muerte de células musculares con regeneración de fibras musculares y típicamente tiene pocas células inflamatorias. [7] [8] Las pruebas inmunohistoquímicas pueden demostrar características patológicas adicionales de SAAM. Dichos hallazgos incluyen la presencia de complejo de ataque a la membrana de células endoteliales en fibras musculares no necróticas y expresión de MHC clase I. [8]
Los anticuerpos contra la HMG-CoA reductasa se presentan en el 94% de los individuos afectados. [1] Se sabe que estos anticuerpos también se presentan en personas que no toman estatinas. [3] Por el contrario, estos anticuerpos están ausentes en personas que toman estatinas pero no tienen miopatía. Por lo tanto, la presencia de anticuerpos anti-HMG CoA reductasa en alguien que usa estatinas y tiene miopatía respalda firmemente el diagnóstico. [3] Los niveles de CK aumentan hasta 10-100 veces por encima de lo normal (2000-20 000 UI/L) en más del 90% de los casos. [3] [8] La electromiografía (EMG) generalmente muestra un patrón miopático de hallazgos. [8] La hinchazón muscular puede verse en las imágenes de resonancia magnética . [3]
El SAAM se trata suspendiendo la medicación con estatinas y tomando medicamentos inmunosupresores . [7] En casos raros, las personas afectadas mejoran espontáneamente después de suspender la medicación con estatinas. [3] Sin embargo, la mayoría de los casos requieren el uso de medicamentos inmunosupresores. [8]
Los corticosteroides se consideran el tratamiento de primera línea. Generalmente se recomienda prednisona en dosis de 1 miligramo/kilogramo de peso corporal por día. [3] La terapia con corticosteroides sola puede ser razonable en casos de debilidad muscular leve. Los casos más graves requieren el uso de metotrexato , azatioprina o micofenolato combinados con corticosteroides. [3] Los casos graves de SAAM pueden no responder a 8-12 semanas de terapia combinada. Se recomienda rituximab o inmunoglobulina intravenosa como terapia complementaria en tales casos. [3] La inmunoglobulina intravenosa es una terapia de primera línea adecuada en individuos seleccionados. Los candidatos adecuados para la inmunoglobulina intravenosa de primera línea incluyen personas que tienen diabetes mellitus o que desean evitar la terapia con corticosteroides. [3]
El tratamiento adecuado de SAAM a menudo da como resultado una recuperación completa. [3] La recuperación puede ocurrir incluso con niveles de creatina quinasa (CK) persistentemente elevados. [3] Por el contrario, algunas personas con SAAM no recuperan la fuerza muscular completa a pesar de la normalización de sus niveles de CK. [3] El análisis longitudinal de una cohorte de pacientes reveló que la mayoría de los pacientes (85%) mayores de 60 años recuperaron la fuerza completa en cuatro años, en comparación con menos de la mitad de los pacientes menores de 52 años, lo que indica que la edad durante el inicio de la enfermedad puede ser un determinante pronóstico importante. [9] Una vez que se recupera la fuerza, se deben reducir gradualmente los medicamentos inmunosupresores. [3] La recaída sigue siendo posible durante los esfuerzos de reducción gradual, y algunas personas requieren inmunosupresión a largo plazo. [3] Una persona afectada tiene más probabilidades de experimentar daño muscular permanente si no recibe un tratamiento adecuado durante mucho tiempo. La debilidad muscular se produce debido al reemplazo de parte del músculo con tejido graso . [3]
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