Un mandato de seguro de salud es un mandato que un empleador o un individuo debe cumplir para obtener un seguro de salud privado en lugar de (o además de) un plan de seguro de salud nacional . [1]
El programa nacional de seguro de salud de Australia se conoce como Medicare y se financia mediante impuestos generales, incluido un impuesto de Medicare sobre las ganancias; el uso de Medicare no es obligatorio y quienes compran un seguro de salud privado obtienen un reembolso financiado por el gobierno en las primas. [2] Las personas con ingresos anuales altos (A$70.000 en el presupuesto federal de 2008) que no tienen niveles específicos de cobertura hospitalaria privada están sujetas a un recargo adicional del impuesto de Medicare del 1%. [3] Las personas de ingresos promedio o inferiores pueden ser elegibles para subsidios para comprar un seguro privado, pero no enfrentan ninguna penalización por no comprarlo. [4] Las aseguradoras privadas deben cumplir con los requisitos de emisión garantizada y calificación comunitaria , pero pueden limitar la cobertura de enfermedades preexistentes por hasta un año para desalentar la selección adversa .
Japón tiene un sistema de atención sanitaria universal que obliga a todos los residentes a tener seguro médico, ya sea en el trabajo o a través de una aseguradora comunitaria local, pero no impone sanciones a las personas que no tienen seguro. [5] El Ministerio de Salud japonés "controla estrictamente el precio de la atención sanitaria hasta el más mínimo detalle. Cada dos años, los médicos y el Ministerio de Salud negocian un precio fijo para cada procedimiento y cada medicamento. Eso ayuda a mantener las primas en alrededor de 280 dólares al mes para la familia japonesa media". [6] Las primas de seguro las fija el gobierno, con emisión garantizada y calificación comunitaria. [7] Las aseguradoras no pueden negar reclamaciones o cobertura, ni obtener beneficios (los ingresos netos se trasladan al año siguiente, y si el traslado es grande, la prima baja). [6] Alrededor del 10% evade la prima del seguro obligatorio; los gobiernos municipales no les emiten tarjetas de seguro, que los proveedores exigen. [5] Existen seguros privados voluntarios disponibles a través de varias fuentes, incluidos empleadores y sindicatos, para cubrir los gastos no cubiertos por el seguro obligatorio, pero esto representa sólo alrededor del 2% del gasto en atención médica. [5] En la práctica, los médicos no negarán atención a los pacientes en el sistema universal de bajo precio porque constituyen la gran mayoría de los pacientes en todo el país, y los médicos no podrían ganar lo suficiente si atendieran sólo al pequeño número de pacientes con seguro privado. [8] [9] El gasto total es aproximadamente la mitad del nivel estadounidense, y los contribuyentes subsidian a los pobres. [6]
Los Países Bajos tienen un mandato de seguro de salud [10] y permiten que las empresas con fines de lucro compitan por planes de seguro de cobertura mínima, aunque también hay aseguradoras mutuas, por lo que el uso de una aseguradora comercial con fines de lucro no es obligatorio. El gobierno regula a las aseguradoras y opera un mecanismo de igualación de riesgos para subsidiar a las aseguradoras que aseguran a clientes relativamente más caros. Varias características mantienen bajo el nivel de las primas, lo que facilita el cumplimiento público del mandato. El costo de la atención médica en los Países Bajos es más alto que el promedio europeo, pero es menor que en los Estados Unidos. La mitad del costo del seguro para adultos se paga mediante un impuesto relacionado con los ingresos que se destina a un subsidio del seguro privado a través del fondo de reaseguro de riesgo operado por el regulador. El gobierno paga el costo total para los niños. El cuarenta por ciento de la población es elegible para un subsidio de prima. Se estima que aproximadamente el 1,5 por ciento de la población legal no está asegurada. Los arquitectos del mandato holandés no previeron ningún problema con el incumplimiento; la legislación inicial creó pocas sanciones efectivas si una persona no contrata un seguro o no paga las primas, y actualmente el gobierno está desarrollando mecanismos de cumplimiento. [11]
El sistema de Suiza es similar al de los Países Bajos, con compañías de seguros privadas reguladas que compiten para proporcionar la cobertura mínima necesaria para cumplir con su mandato. Las primas no están vinculadas a los ingresos, pero el gobierno proporciona subsidios a las personas de clase baja para ayudarlas a pagar sus planes. Alrededor del 40% de los hogares recibieron algún tipo de subsidio en 2004. Las personas son libres de gastar tanto como quieran en sus planes y comprar servicios de salud adicionales si lo desean. El sistema tiene una cobertura prácticamente universal, con aproximadamente el 99% de las personas con seguro. Las leyes que respaldan el sistema se crearon en 1996. [12] Un problema reciente en el país es el aumento de los costos de la atención médica, que son más altos que los promedios europeos. Sin embargo, esos costos crecientes aún son un poco menores que los aumentos en los Estados Unidos. [12]
La Fundación Heritage propuso inicialmente un mandato individual para comprar atención médica en 1989 como una alternativa a la atención médica de pagador único . [13] [14] [15] [16] [17] Stuart Butler , uno de los primeros partidarios del mandato individual en la Fundación Heritage, escribió:
Si un joven choca su Porsche y no ha tenido la precaución de contratar un seguro, podemos compadecernos de él, pero la sociedad no se siente obligada a reparar su coche. Pero la atención sanitaria es diferente. Si un hombre sufre un ataque cardíaco en la calle, los estadounidenses se ocuparán de él, tenga o no seguro. [18]
La Heritage Foundation cambió su posición en 2011, calificando el mandato individual de inconstitucional. [19]
Desde sus inicios, la idea de un mandato individual fue defendida por políticos republicanos como un enfoque de libre mercado para la reforma de la atención médica. [18] [20] Entre los partidarios se encontraban Charles Grassley , Mitt Romney y John Chafee . [21] Se consideró que el mandato individual resonaba con los principios conservadores de responsabilidad individual, y los grupos conservadores reconocieron que el mercado de la atención médica era único.
En 1993, el presidente Bill Clinton propuso un proyecto de ley de reforma de la atención sanitaria que incluía un mandato para que los empleadores proporcionaran seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado de organizaciones de mantenimiento de la salud y un mandato individual. [22] [23] Sin embargo, el plan de Clinton fracasó en medio de preocupaciones de que era demasiado complejo o poco realista, y ante un aluvión sin precedentes de publicidad negativa financiada por grupos políticamente conservadores y la industria de seguros de salud. [24] En ese momento, los senadores republicanos propusieron un proyecto de ley que habría requerido que los individuos, y no los empleadores, compraran el seguro, como una alternativa al plan de Clinton. [18]
El plan de Hillary Clinton en 2008 también incluía un mandato individual. [25]
La necesidad de mandatos de cobertura en un sistema estructurado como el actual en Estados Unidos surge cuando se pretende que el seguro médico esté disponible para todas las personas, independientemente de sus condiciones preexistentes. Es una herramienta que se utiliza cuando se exige a las compañías de seguros que ofrezcan seguros a las mismas tarifas a todos los que lo deseen, como ocurre con la Ley de Atención Médica Asequible.
El propósito de los mandatos federales o estatales para tener cobertura es evitar problemas de oportunismo y de selección adversa en los fondos de seguros de salud, de modo que no haya desproporcionadamente muchas personas más enfermas, o personas mayores con más probabilidades de enfermarse, en los fondos de seguros. [26] [27] Cuando hay una selección adversa excesiva, las primas pueden llegar a ser altas, o muy altas, y pueden producirse las llamadas " espirales de muerte ", [ cita requerida ] donde las primas suben a niveles extremos, ya que solo las personas más enfermas están en los fondos.
En un principio, se promulgó un mandato individual de seguro médico a nivel estatal: la ley de reforma de la atención sanitaria de Massachusetts de 2005. En 2006, el republicano Mitt Romney , entonces gobernador de Massachusetts, firmó una ley de mandato individual con un fuerte apoyo bipartidista. En 2007, un proyecto de ley del Senado que incluía un mandato federal , redactado por Bob Bennett ( republicano de Utah ) y Ron Wyden ( demócrata de Oregón ), atrajo un importante apoyo bipartidista. [20] [28]
Antes de que se aprobara la ley, los costos de atención médica per cápita en Massachusetts eran los más altos de cualquier parte del país, excepto DC. De 2003 a 2008 (tres años antes y dos años después de la promulgación) las primas de seguro de Massachusetts continuaron superando al resto de los Estados Unidos, sin embargo, la tasa de crecimiento anual para Massachusetts durante ese período se desaceleró como resultado de la ley. [29]
En 2016 [update], más del 97 por ciento de los residentes de Massachusetts estaban asegurados, lo que lo convirtió en el estado con el menor porcentaje de personas sin seguro médico. [30]
El mandato estatal de Massachusetts de tener cobertura no se suspendió durante la ACA, y durante muchos años hubo un mandato federal y estatal de tener cobertura para los residentes de Massachusetts. Después de la suspensión del mandato federal en 2018, el mandato estatal sigue vigente. [31]
Algunos han criticado al estado de Massachusetts en relación con el mandato porque después de la ACA, el estado ha mantenido las regulaciones de recuperación de patrimonio de Medicaid [ cita requerida ] más amplias que el mínimo requerido por el gobierno federal (gastos asociados con el cuidado a largo plazo) para que recuperen de los patrimonios todos los gastos médicos pagados en nombre de los beneficiarios de Medicaid de 55 años o más, incluidos aquellos de 55 años o más que reciben el Medicaid ampliado de la ACA. [32] [33] [34] [35]
La crítica es que las personas afectadas están sujetas a que sus patrimonios tengan que reembolsar todos los gastos médicos, ni siquiera algún tipo de prima equivalente. Las personas afectadas están sujetas al mandato y tendrían que pagar una multa por rechazar Medicaid o la ampliación de Medicaid de la ACA. Lo que podría considerarse injusto es que, aunque el mandato tiene el propósito declarado de permitir que el riesgo se agrupe de manera efectiva para el seguro, las personas sujetas a la recuperación de todos los gastos médicos por parte de sus patrimonios de hecho no tienen una agrupación de riesgos para sí mismas y tienen que reembolsar potencialmente todas las facturas médicas pagadas por ellas. [36]
Nueva Jersey y el Distrito de Columbia adoptaron un mandato de seguro médico individual que entró en vigencia el 1 de enero de 2019, [30] y California, Rhode Island y Vermont lo hicieron a partir del 1 de enero de 2020. [37] [38] Otros estados ofrecen calificación comunitaria y emisión garantizada sin mandatos. [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45]
El éxito de Romney en la implementación de un mandato individual en Massachusetts fue alabado en un principio por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMint ( republicano por Carolina del Sur ) elogió la capacidad de Romney de "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de que todos estén asegurados". El propio Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". [28] En la campaña presidencial de 2008, el senador Barack Obama hizo campaña contra el mandato individual. [46] Obama atacó a Hillary Clinton y John Edwards por su apoyo al mandato individual durante los debates de las primarias y en anuncios de televisión. [47]
Sin embargo, tras la adopción de un mandato individual como componente central de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible del Presidente Obama en 2009, los republicanos comenzaron a oponerse al mandato. En 2009, todos los senadores republicanos (incluido Bennett, que había coescrito el proyecto de ley de 2007 que incluía un mandato) votaron para describir el mandato como "inconstitucional". (Al explicar su oposición, Bennett dijo más tarde: "No me concentré en los detalles de la enmienda tan de cerca como debería haberlo hecho, y probablemente habría votado en sentido contrario si hubiera entendido que el mandato individual era su núcleo. Sólo quería expresar mi oposición a la propuesta de Obama en cada oportunidad"). [20] El New York Times escribió: "Puede ser difícil de recordar ahora, dada la ferocidad con la que muchos republicanos la atacan como un ataque a la libertad, pero la disposición de la ley de atención médica del Presidente Obama que exige que todos los estadounidenses compren un seguro médico tiene sus raíces en el pensamiento conservador". [18]
Otros políticos republicanos que anteriormente habían apoyado mandatos individuales, incluidos Romney y Orrin Hatch , surgieron de manera similar como críticos vocales del mandato en la legislación de Obama. [20] [28] Escribiendo en The New Yorker , Ezra Klein afirmó que "el resultado final fue... una política que alguna vez gozó de un amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente enfrentó una oposición unificada". [20]
La Ley de Atención Médica Asequible firmada en 2010 por Obama incluyó un mandato individual que entraría en vigor en 2014. [48]
El 30 de agosto de 2013 se publicaron en el Registro Federal las normas finales para el mandato individual (78 FR 53646), [49] con correcciones menores publicadas el 26 de diciembre de 2013 (78 FR 78256). [50]
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 establece que el mandato individual de la Ley de Atención Médica Asequible será de $0 a partir de 2019. La ley no deroga el mandato individual, ya que se determinó que viola el proceso de reconciliación . [51]
El 14 de diciembre de 2018, el juez de distrito Reed O'Connor de Texas dictaminó que el mandato individual de Obamacare era inconstitucional porque [el] "mandato individual ya no puede leerse de manera justa como un ejercicio del poder fiscal del Congreso y sigue siendo inadmisible según la cláusula de comercio interestatal, lo que significa que el mandato individual es inconstitucional". [52] [53] [54] California y varios otros estados llevaron la apelación del caso al Tribunal del Quinto Circuito . El Quinto Circuito confirmó en parte la opinión de O'Connor sobre la inconstitucionalidad de la ACA sin el mandato individual en diciembre de 2019. El caso se elevó a la Corte Suprema para ser escuchado como California v. Texas durante el período 2020-21 de la corte; en una decisión 7-2 emitida el 17 de junio de 2021, la Corte dictaminó que Texas y otros estados que inicialmente desafiaron el mandato individual no tenían legitimación, ya que no habían demostrado un daño pasado o futuro relacionado con la disposición. Por lo demás, la Corte Suprema no se pronunció sobre la constitucionalidad del mandato individual en este caso. [55] [56] [57]
El mandato de la ACA fue impugnado en tribunales federales por fiscales generales estatales republicanos. El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos confirmó la constitucionalidad de la disposición. [58] El presidente de la Corte Suprema, John Roberts, emitió la opinión mayoritaria en National Federation of Independent Business v. Sebelius , que confirmó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible por una votación de 5 a 4. La Corte dictaminó que, aunque el componente de "mandato individual" de la ley no era constitucional según la Cláusula de Comercio , se lo interpretaba razonablemente como un impuesto y, por lo tanto, era válido según la autoridad del Congreso para "establecer y recaudar impuestos". [59] [60] En un documento de trabajo de septiembre de 2010, [61] un próximo artículo en el New York University Journal of Law & Liberty y una conferencia dada en la Universidad de Nueva York, Randy Barnett del Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown sostiene que el mandato es inconstitucional según la doctrina de las Cláusulas de Comercio y Necesaria y Adecuada, y que hacerlo cumplir es equivalente a "apropiarse del pueblo". Según él, la sanción por inacción sólo es defendible cuando se ha establecido un deber fundamental de una persona. También afirmó que el Congreso no hace cumplir el mandato en virtud de su poder impositivo porque la sanción no genera ingresos según la propia Ley.
La decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos que confirmó el mandato individual se dictó en junio de 2012, en el caso de National Federation of Independent Business v. Sebelius .
Los lobbystas de seguros ( AHIP ) en los Estados Unidos defienden que el mandato es necesario para apoyar la emisión garantizada y la calificación comunitaria , que limitan la suscripción por parte de las aseguradoras ; las aseguradoras proponen que el mandato tiene por objeto evitar la selección adversa al garantizar que los individuos sanos compren seguros y, por lo tanto, amplíen el fondo de riesgo . [62] [63] El mandato se ha considerado el núcleo de las propuestas de reforma de la atención sanitaria en los Estados Unidos [64] y una condición previa "absolutamente necesaria" para la atención sanitaria universal , ya que cualquier reforma no obligatoria no ampliaría la cobertura. [64] [65] [66] [67] Un foro AHIP/Kaiser de 2008 citó los mandatos holandés y suizo (véase más arriba); el informe publicado de AHIP no menciona sanciones, pero dice que Suiza "hace cumplir las normas de muchas maneras..." [68] En octubre de 2009, Kaiser Health News informó que "la industria de seguros está claramente preocupada por la eliminación del mandato". [69]
Algunos estudios de evidencia empírica sugieren que la amenaza de la selección adversa es exagerada, [70] y que la aversión al riesgo y la selección propicia pueden equilibrarla. [71] Por ejemplo, varios estados de EE. UU. tienen emisión garantizada [72] y límites a la calificación, [73] pero solo Massachusetts tiene un mandato individual; de manera similar, aunque Japón tiene un mandato nominal, alrededor del 10% de los individuos no lo cumplen, y no hay penalización (simplemente permanecen sin seguro - ver arriba). Sin mandatos, las aseguradoras con fines de lucro necesariamente han dependido de la aversión al riesgo para cobrar primas sobre los riesgos esperados , pero se han visto limitadas por lo que los clientes están dispuestos a pagar; los mandatos eliminan esa restricción, permitiendo a las aseguradoras cobrar más. [74] Los gobiernos que imponen un mandato deben subsidiar a aquellos que no pueden pagarlo, trasladando así el costo a los contribuyentes . [75] [76] [77]
Casey B. Mulligan , economista de la Universidad de Chicago, sostiene que, a pesar de la selección adversa, un mandato individual es innecesario y reduce la eficiencia siempre que el seguro esté suficientemente subsidiado. "Los consumidores que rechazan la ayuda del gobierno al no comprar, por ejemplo, un plan subsidiado, tienen un deber de gratitud por parte de los contribuyentes federales. La ACA hizo lo contrario con su 'mandato individual'...". [78] Un análisis de costo-beneficio que confirma el argumento de Mulligan apareció en el Informe Económico del Presidente de 2019, que también concluye que la selección adversa no es una justificación económica suficiente para prohibir los planes no subsidiados que excluyen " beneficios esenciales " como la cobertura de maternidad o salud mental.
El mandato del seguro enfrentó oposición en todo el espectro político, desde grupos de izquierda como el Partido Verde y otros defensores de la atención médica de pagador único hasta grupos de derecha , como The Heritage Foundation , FreedomWorks y el Cato Institute y algunos miembros del Senado y la Cámara de Representantes de los EE. UU . [21] [79]
Los opositores, como Michael Cannon, director de estudios de políticas sanitarias del Cato Institute, argumentan filosóficamente que las personas deberían tener derecho a vivir sin la interferencia social del gobierno como una cuestión de libertad individual . Cannon ha afirmado que los gobiernos federal, estatal y local no están dispuestos o no son capaces de recaudar los fondos necesarios para subsidiar eficazmente a las personas que actualmente no pueden pagar un seguro. También ha afirmado que los costos de aumentar la cobertura son mucho más altos que otras reformas, como la reducción del número de errores y accidentes en el tratamiento, que lograrían tanto o más beneficios para la sociedad. [64]
Las encuestas de opinión pública realizadas entre 2009 y 2012 siguieron mostrando que la mayoría de los estadounidenses rechazaban penalizar a las personas por no comprar seguro médico. [80] [81] [82] [83]
En los Estados Unidos, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés) incluye mandatos para empleadores e individuos que entran en vigencia en 2014. El mandato para empleadores de la PPACA requiere que todas las empresas con 50 o más empleados a tiempo completo proporcionen un seguro médico asequible mínimo a al menos el 95% de sus empleados a tiempo completo y dependientes hasta los 26 años, o paguen una tarifa para 2016. En los dos países más grandes de la UE, Francia y Alemania , el Seguro Médico Obligatorio (SHI, por sus siglas en inglés) obliga a los empleadores y empleados a pagar a los fondos de enfermedad legales. En Francia, el seguro médico privado (PHI, por sus siglas en inglés) es voluntario y se utiliza para aumentar la tasa de reembolso del sistema de enfermedad legal. Lo mismo se aplica en Alemania, donde también es posible optar por no participar en el SHI si tiene ingresos muy altos y optar por un PHI, pero si una persona ha alcanzado la edad de 55 años y está en el sector del PHI, debe seguir cubierta por el PHI y no puede optar por volver a participar en el SHI. Las personas que están desempleadas pueden, por lo general, seguir recibiendo sus pagos a través del seguro social , y los muy pobres reciben ayuda del gobierno para estar asegurados. La mayoría de los trabajadores están asegurados a través de la afiliación obligatoria a "cajas de enfermedad", que son entidades sin fines de lucro creadas originalmente por sindicatos y que ahora tienen carácter legal. En Alemania y Francia, como sucede con la mayoría de las finanzas de la atención sanitaria europeas, la contribución personal a la financiación de la atención sanitaria varía según el nivel de ingresos de la persona y no según su estado de salud. Sólo el 0,2% de los alemanes no están asegurados, principalmente los autónomos, ricos y pobres, y las personas que no han pagado las contribuciones al seguro obligatorio o las primas al seguro médico privado. Entre 1990 y 2000, la proporción de los ingresos del SHI francés que proceden directamente de los empleados a través de los salarios se redujo de alrededor del 30% a sólo el 3% y las contribuciones directas de los empleadores también disminuyeron. La diferencia se compensó con un aumento de los ingresos procedentes de los impuestos gubernamentales, ampliando así la base de contribución obligatoria al sistema de seguro médico. [84] [85]
En lugar de simplemente tener un pagador único, hay que hacer tres cosas. 1. Regular a las aseguradoras para que no puedan negarse a contratar o cobrar primas elevadas a personas con enfermedades preexistentes. 2. Imponer alguna penalización a las personas que no compren un seguro, para inducir a las personas sanas a inscribirse y proporcionar un fondo de riesgo viable. 3. Subsidiar las primas para que los hogares con ingresos más bajos puedan pagar el seguro.
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)Cómo elegir un seguro de salud para pequeñas empresas