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Malabsorción de ácidos biliares

La malabsorción de ácidos biliares ( MBA ), también conocida como diarrea de ácidos biliares , es una causa de varios problemas relacionados con el intestino, siendo el principal la diarrea crónica . También se la ha llamado diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colerética o colerética, diarrea por sales biliares o malabsorción de sales biliares. Puede ser resultado de una malabsorción secundaria a una enfermedad gastrointestinal o ser un trastorno primario, asociado con una producción excesiva de ácidos biliares . El tratamiento con secuestradores de ácidos biliares suele ser eficaz. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, puede reconocerse como una discapacidad en el Reino Unido según la Ley de Igualdad de 2010.

Signos y síntomas

Una historia persistente (crónica) de diarrea , con heces acuosas o blandas, no formadas (tipos 6 y 7 en la escala de heces de Bristol ), a veces con esteatorrea , aumento de la frecuencia y urgencia de la defecación son manifestaciones comunes, a menudo con incontinencia fecal y otros síntomas gastrointestinales como hinchazón abdominal, distensión y dolor abdominal . [2] [3] [1] [4]

Las personas con este trastorno a menudo informan deterioro de la salud mental y el bienestar , incluyendo fatiga , mareos , ansiedad por salir de casa (principalmente debido al miedo a la incontinencia fecal), depresión , según informa una encuesta. [1] Contribuye a los retrasos en el diagnóstico. [1]

Patogenesia

Circulación enterohepática de sales biliares

Los ácidos biliares (también llamados sales biliares ) se producen en el hígado , se secretan en el sistema biliar , se almacenan en la vesícula biliar y se liberan después de las comidas estimulados por la colecistoquinina . Son importantes para la digestión y absorción de grasas (lípidos) en el intestino delgado . Por lo general, más del 95% de los ácidos biliares se absorben en el íleon terminal y son captados por el hígado y resecretados. Esta circulación enterohepática de ácidos biliares tiene lugar cuatro a seis veces en 24 horas y, por lo general, menos de 0,5 g de ácidos biliares ingresan al intestino grueso cada 24 h. Cuando grandes cantidades de ácidos biliares ingresan al intestino grueso , estimulan la secreción de agua y la motilidad intestinal en el colon , lo que causa síntomas de diarrea crónica . [5]

Absorción intestinal de ácidos biliares

El íleon es muy eficiente en la absorción de las formas conjugadas con glico y taurina de las sales biliares. El transportador apical de sales biliares dependiente de sodio (ASBT, IBAT, símbolo genético SLC10A2 ) es el primer paso en la absorción en la membrana del borde en cepillo. La proteína de unión a ácidos biliares ileales citoplasmática (IBABP, ILBP, símbolo genético FABP6 ) y el heterodímero basolateral de OSTα y OSTβ transfieren ácidos biliares a través y fuera de la célula donde finalmente ingresan a la vena porta . Todos estos transportadores de ácidos biliares se expresan en gran medida en el íleon, pero no en el hígado, el yeyuno o el colon. [6] Cuando se reduce la expresión de estos transportadores especializados, el intestino es menos eficiente en la reabsorción de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 1). Si la motilidad intestinal se ve afectada por una cirugía gastrointestinal o los ácidos biliares se desconjugan por el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , la absorción es menos eficiente (malabsorción de ácidos biliares tipo 3). Una proporción muy pequeña de los pacientes sin enfermedad evidente (malabsorción de ácidos biliares tipo 2) pueden tener mutaciones en ASBT, [7] pero esta mutación no es más común en la mayoría de los pacientes y no afecta la función. [8]

Sobreproducción de ácidos biliares

La diarrea primaria por ácidos biliares ("malabsorción" de ácidos biliares tipo 2) puede ser causada por una sobreproducción de ácidos biliares. [5] [9] Varios grupos de trabajadores no han podido demostrar ningún defecto en la absorción de ácidos biliares ileales en estos pacientes, y tienen un acervo de ácidos biliares agrandado, en lugar del acervo reducido esperado con la malabsorción. [10] La síntesis de ácidos biliares en el hígado está regulada negativamente por la hormona ileal factor de crecimiento de fibroblastos 19 ( FGF19 ), y los niveles más bajos de esta hormona resultan en una sobreproducción de ácidos biliares, que son más de los que el íleon puede absorber. [9]

Dismetabolismo y microbioma intestinal

Un estudio descubrió que los pacientes que sufren diarrea por ácidos biliares se caracterizan por un perfil dismetabólico y prediabético, con mayores concentraciones posprandiales de glucosa, insulina y glucagón, en comparación con los controles sanos emparejados. [11] Los mecanismos subyacentes no se comprenden por completo. Además, la composición del microbioma intestinal difiere de la de las personas que no sufren diarrea por ácidos biliares. [12] [13] [14]

Diagnóstico

Se han desarrollado varios métodos para identificar el trastorno, pero todos ellos presentan dificultades. [15] El diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares se realiza de forma fácil y fiable mediante la prueba SeHCAT . Esta prueba de medicina nuclear implica dos exploraciones con una semana de diferencia y, por lo tanto, mide múltiples ciclos de excreción y reabsorción de ácidos biliares. Hay una exposición limitada a la radiación (0,3 mSv). La retención de SeHCAT a los 7 días normalmente es superior al 15%; los valores inferiores al 15%, 10% y 5% predicen respectivamente una retención anormal leve, moderada y grave y una probabilidad creciente de respuesta a los secuestradores de ácidos biliares . [16] Esta prueba no está autorizada en los EE. UU. y se subutiliza incluso donde está disponible. [17] [18] Los métodos más antiguos, como la prueba del aliento con 14 C-glicoco, ya no se utilizan clínicamente de forma rutinaria. [19]

La medición de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4), un precursor de los ácidos biliares, en suero muestra el aumento de la síntesis de ácidos biliares que se produce en la malabsorción de ácidos biliares. [20] Esta prueba es un medio de diagnóstico alternativo cuando está disponible. Los valores de FGF19 en sangre en ayunas pueden tener valor en el reconocimiento de la enfermedad y la predicción de la respuesta. [21]

Los diversos biomarcadores ofrecen rendimientos diagnósticos similares de alrededor del 25% en pacientes con trastornos funcionales intestinales con diarrea. [19] En países como los EE. UU., donde SeHCAT no está disponible, los ácidos biliares fecales y C4 están disponibles para realizar el diagnóstico. [19]

Clasificación

La malabsorción de ácidos biliares se reconoció por primera vez en pacientes con enfermedad ileal . [22] Cuando se reconocieron otras causas y se describió una forma primaria idiopática, [23] se propuso una clasificación en tres tipos: [24]

Tratamiento

Los secuestradores de ácidos biliares son los principales agentes utilizados para tratar la malabsorción de ácidos biliares. [25] La colestiramina y el colestipol , ambos en forma de polvo, se han utilizado durante muchos años. Desafortunadamente, muchos pacientes los encuentran difíciles de tolerar; aunque la diarrea puede mejorar, otros síntomas como el dolor abdominal y la distensión abdominal pueden empeorar.

El colesevelam es un comprimido bien tolerado y se ha demostrado que es eficaz en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo. [26] [27] [28] [29]

El ácido obeticólico, agonista del receptor farnesoide X , ha demostrado beneficios clínicos y bioquímicos en un estudio de prueba de concepto. [30] El tropifexor es otro agonista del receptor farnesoide X que se ha estudiado y que ha mostrado mejoras en la bioquímica y el tránsito colónico. [31]

Liraglutida , un agonista del receptor GLP-1, tuvo efectos inesperados en casos clínicos con diarrea por ácidos biliares coexistente [32], lo que condujo a un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con comparador activo y de no inferioridad. [33] Este ensayo demostró superioridad a favor de liraglutida en comparación con colesevelam en la reducción de la frecuencia de las deposiciones y la mejora de los marcadores fisiopatológicos, lo que sugiere que puede ser un tratamiento nuevo, seguro y más eficaz en comparación con las modalidades de tratamiento establecidas actuales y más baratas.

Epidemiología

La malabsorción de ácidos biliares es común en la enfermedad de Crohn, pero no siempre se la reconoce. La mayoría de las personas con resección ileal previa y diarrea crónica tendrán resultados anormales en las pruebas de SeHCAT y pueden beneficiarse de los secuestradores de ácidos biliares. [4]

Las personas con diarrea primaria por ácidos biliares con frecuencia reciben un diagnóstico erróneo de síndrome del intestino irritable . [17] Cuando se realiza la prueba SeHCAT, comúnmente se realiza el diagnóstico de diarrea primaria por ácidos biliares. En una revisión de 18 estudios sobre el uso de la prueba SeHCAT en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, el 32 % de 1223 personas tuvo una retención de SeHCAT a los 7 días de menos del 10 %, y el 80 % de estos informaron una respuesta a la colestiramina, un secuestrador de ácidos biliares. [16]

Un estudio de 2023 que investigó la epidemiología de la diarrea por ácidos biliares en Dinamarca encontró que las personas que padecían diarrea por ácidos biliares parecían tener más comorbilidades, niveles más bajos de ingresos y educación y más contactos con atención médica en comparación con las personas que no padecían diarrea por ácidos biliares. [34]

Las estimaciones de la prevalencia poblacional sugieren que el 1% de la población adulta podría tener diarrea primaria por ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 2). [16]

Un estudio de cohorte a nivel nacional indica una asociación entre la diarrea por ácidos biliares y los cánceres gastrointestinales . [35]

Referencias

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