La infección por Mycobacterium avium-intracelular ( MAI ) es una infección por micobacterias atípica, es decir, por micobacterias no tuberculosas o NTM, causada por el complejo Mycobacterium avium (MAC), que está formado por dos especies de Mycobacterium , M. avium y M. intracelular . [1] Esta infección causa enfermedades respiratorias en aves, cerdos y humanos, especialmente enpersonas inmunodeprimidas . En las últimas etapas del SIDA , puede ser muy grave. Por lo general, primero se presenta como una tos persistente. Por lo general, se trata con una serie de tres antibióticos durante un período de al menos seis meses.
M. avium , M. intracelular y M. chimaera son organismos saprotróficos presentes en el suelo y el agua; La entrada al huésped suele realizarse a través del tracto gastrointestinal , pero también puede realizarse a través de los pulmones .
Las infecciones por MAC pueden causar fiebre , diarrea , malabsorción , así como pérdida de apetito y peso, y pueden diseminarse a la médula ósea . El MAI suele ser resistente a las terapias micobacterianas estándar.
Los síntomas de afectación pulmonar son similares a los de la tuberculosis (TB) e incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso y tos con sangre. [2] La diarrea y el dolor abdominal se asocian con afectación gastrointestinal. [3]
Las infecciones por M. avium y M. haemophilum en niños forman una entidad clínica distinta, no asociada con anomalías del sistema inmunológico. M. avium normalmente causa inflamación unilateral de uno de los ganglios linfáticos del cuello. Este nódulo es firme al principio, pero eventualmente se forma un absceso en forma de "collar", que es de un color azul violeta característico con múltiples senos de descarga. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados, [4] con tratamiento con antibióticos (generalmente claritromicina y rifabutina durante 18 a 24 meses) reservado para aquellos pacientes que no pueden someterse a cirugía. [ cita necesaria ]
Las bacterias MAC son comunes en el medio ambiente y causan infecciones cuando se inhalan o se ingieren. Recientemente, se ha descubierto que M. avium se deposita y crece en los cabezales de ducha de los baños, desde donde se puede aerosolizar e inhalar fácilmente. [5]
El complejo Mycobacterium avium (MAC), también llamado complejo Mycobacterium avium-intracelulare , es un complejo microbiano de tres especies de Mycobacterium (es decir, M. avium , M. intracelular y M. chimaera ). [6] Provoca infección por Mycobacterium avium-intracelulare . [7] [8] Algunas fuentes también incluyen Mycobacterium avium subespecie paratuberculosis (MAP). [9]
La AMI es común en personas inmunocomprometidas , incluidas personas mayores y personas con VIH/SIDA o fibrosis quística . La bronquiectasia , la afección bronquial que causa el agrandamiento patológico de los bronquios, se encuentra comúnmente con la infección por MAI. No siempre se sabe si la bronquiectasia conduce a la infección por MAC o es el resultado de ella. [10]
El complejo Mycobacterium avium (MAC) incluye bacterias atípicas comunes, es decir, micobacterias no tuberculosas (NTM), que se encuentran en el medio ambiente y pueden infectar a personas con VIH y un recuento bajo de células CD4 (por debajo de 100/microlitro); El modo de infección suele ser la inhalación o la ingestión. [ cita necesaria ]
MAC causa enfermedad diseminada en hasta el 40% de las personas con VIH en los Estados Unidos, produciendo fiebre, sudoración, pérdida de peso y anemia. [11] [12] [13] El MAC diseminado (DMAC) característicamente afecta a personas con enfermedad avanzada por VIH y recuentos de células CD4 periféricas inferiores a 50 células/uL. La prevención y el tratamiento eficaces de MAC tienen el potencial de contribuir sustancialmente a mejorar la calidad de vida y la duración de la supervivencia de las personas infectadas por el VIH. [14]
MAC es la forma más común de NTM. [15]
La inmunodeficiencia no es un requisito para MAI. [dieciséis]
MAC generalmente afecta a pacientes con pulmones o bronquios anormales . Sin embargo, Jerome Reich y Richard Johnson describen una serie de seis pacientes con infección por MAC del lóbulo medio derecho o língula que no tenían ningún trastorno pulmonar predisponente. [17] [18]
El lóbulo medio derecho y la língula de los pulmones reciben servicio de bronquios que se orientan hacia abajo cuando una persona está en posición erguida. Como resultado, estas áreas del pulmón pueden depender más de una expectoración voluntaria vigorosa ( tos ) para eliminar bacterias y secreciones. [ cita necesaria ]
Dado que los seis pacientes en su serie de casos retrospectiva eran mujeres mayores, Reich y Johnson propusieron que los pacientes sin tos vigorosa pueden desarrollar infección del lóbulo medio derecho o de la lingular izquierda con MAC. Propusieron que este síndrome se llamara síndrome de Lady Windermere, en honor al personaje Lady Windermere de la obra de Oscar Wilde Lady Windermere's Fan . Sin embargo, pocas investigaciones han confirmado esta causa especulativa. [19]
El diagnóstico se puede lograr mediante hemocultivos o cultivos de otros fluidos corporales como el esputo . El cultivo de médula ósea a menudo puede proporcionar un diagnóstico más temprano, pero generalmente se evita como paso diagnóstico inicial debido a su carácter invasivo. Muchas personas tendrán anemia y neutropenia si la médula ósea está afectada. Las bacterias MAC siempre deben considerarse en una persona con infección por VIH que presenta diarrea. [ cita necesaria ]
El diagnóstico requiere síntomas consistentes con dos signos adicionales: [ cita necesaria ]
El MAC diseminado se diagnostica más fácilmente mediante un hemocultivo positivo. Se deben realizar hemocultivos en pacientes con síntomas, signos o anomalías de laboratorio compatibles con infección por micobacterias. Los hemocultivos no se recomiendan de forma rutinaria para personas asintomáticas, incluso para aquellas que tienen recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 100 células/uL. [14]
Se teoriza que MAC en pacientes con enfermedad por VIH representa una adquisición reciente en lugar de una reactivación de una infección latente (como es el caso de muchas otras infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos ). [ cita necesaria ]
El riesgo de MAC está inversamente relacionado con el recuento de CD4 del paciente y aumenta significativamente cuando el recuento de CD4 disminuye por debajo de 50 células/mm³. Otros factores de riesgo para la adquisición de infección por MAC incluyen el uso de una piscina cubierta , el consumo de pescado o mariscos crudos o parcialmente cocidos, la broncoscopia y el tratamiento con factor estimulante de granulocitos . La enfermedad diseminada era anteriormente la presentación común antes de la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Hoy en día, en las regiones donde HAART es el estándar de atención, es más probable la presentación de enfermedades localizadas. Esto generalmente incluye una linfadenopatía /linfadenitis focal. [ cita necesaria ]
A las personas con SIDA se les administran antibióticos macrólidos , como la azitromicina, como tratamiento profiláctico. [20]
A las personas con infección por VIH y menos de 50 células CD4/uL se les debe administrar profilaxis contra MAC. La profilaxis debe continuarse durante toda la vida del paciente a menos que sea necesaria una terapia con múltiples fármacos para MAC debido al desarrollo de la enfermedad de MAC. [14]
Los médicos deben sopesar los beneficios potenciales de la profilaxis con MAC frente a las posibles toxicidades e interacciones medicamentosas, el costo, el potencial de producir resistencia en una comunidad con una alta tasa de tuberculosis y la posibilidad de que la adición de otro medicamento al régimen médico pueda afectar negativamente el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Por lo tanto, debido a estas preocupaciones, en algunas situaciones no se debe administrar profilaxis con rifabutina. [14]
Antes de administrar la profilaxis, se debe evaluar a los pacientes para asegurarse de que no tengan la enfermedad activa debido a MAC, M. tuberculosis o cualquier otra especie de micobacteria. Esta evaluación puede incluir una radiografía de tórax y una prueba cutánea de tuberculina. [14]
Se recomienda la rifabutina, por vía oral diariamente, durante toda la vida de la persona, a menos que se desarrolle MAC diseminado, lo que requeriría una terapia con múltiples medicamentos. Aunque otros fármacos, como la azitromicina y la claritromicina, tienen actividad clínica y de laboratorio contra el MAC, en un ensayo prospectivo y controlado ninguno ha demostrado ser eficaz y seguro para la profilaxis. Por lo tanto, a falta de datos, no se puede recomendar ningún otro régimen en este momento. La dosis de 300 mg de rifabutina ha sido bien tolerada. Los efectos adversos incluyeron neutropenia, trombocitopenia, erupción cutánea y trastornos gastrointestinales. [14]
El tratamiento posinfección implica una combinación de antibióticos antituberculosos , que incluyen rifampicina , rifabutina , ciprofloxacina , amikacina , etambutol , estreptomicina , claritromicina o azitromicina. [21]
Las infecciones por NTM generalmente se tratan con un régimen de tres medicamentos: claritromicina o azitromicina, más rifampicina y etambutol . El tratamiento suele durar al menos 12 meses. [22]
Aunque los estudios aún no han identificado un régimen óptimo ni han confirmado que algún régimen terapéutico produzca un beneficio clínico sostenido para los pacientes con MAC diseminado, el Grupo de Trabajo concluyó que la información disponible indicaba la necesidad de tratamiento para el MAC diseminado. Por lo tanto, el Servicio de Salud Pública recomienda que los regímenes se basen en los siguientes principios: [14]
Las manifestaciones clínicas del MAC diseminado (como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) deben controlarse varias veces durante las primeras semanas de tratamiento. La respuesta microbiológica, evaluada mediante hemocultivo cada cuatro semanas durante el tratamiento inicial, también puede ser útil para interpretar la eficacia de un régimen terapéutico. La mayoría de los pacientes que finalmente responden muestran una mejoría clínica sustancial en las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento. La eliminación del organismo de los hemocultivos puede tardar algo más y a menudo requiere de 4 a 12 semanas. [14]
Los niños menores de 12 años infectados por el VIH también desarrollan MAC diseminado. Es necesario realizar algunos ajustes por edad cuando los médicos interpretan los recuentos de linfocitos T CD4+ en niños menores de 2 años. El diagnóstico, el tratamiento y la profilaxis deben seguir recomendaciones similares a las de adolescentes y adultos. [14]
" Síndrome de Lady Windermere " es un término para describir la infección en los pulmones debido al MAC. [17] Lleva el nombre de un personaje de la obra de Oscar Wilde de 1892 El abanico de Lady Windermere . [23]
En los últimos años, algunos han descrito el epónimo como inapropiado, [24] y algunos han señalado que habría sido poco probable que Lady Windermere tuviera la condición a la que se le asignó su nombre. [25]
El término más comúnmente utilizado es infección por micobacterias no tuberculosas (NTM) o infección por micobacterias no tuberculosas (NMI). No hay evidencia de que la renuencia de una persona a escupir tenga algún papel causal en la infección por NTM, la razón principal por la que el término se aplicó a mujeres mayores que presentan esta afección. [26]
El síndrome de Lady Windermere es un tipo de infección pulmonar por micobacterias . [27]
El artículo original de Chest que proponía la existencia y fisiopatología del síndrome de Lady Windermere sugería que el personaje de Lady Windermere en la obra de teatro de la época victoriana de Oscar Wilde Lady Windermere's Fan es un buen ejemplo del comportamiento fastidioso que se cree que causa el síndrome. El artículo dice: [ cita necesaria ]
Es de suponer que las mujeres victorianas creían que "las mujeres no escupen" y, en consecuencia, podrían haber estado predispuestas a desarrollar una infección pulmonar.
Poco después de que se propusiera el síndrome de Lady Windermere, un bibliotecario escribió una carta al editor de Chest [28] cuestionando el uso de Lady Windermere como ancestro epónimo del síndrome propuesto. En la obra, Lady Windermere es una joven vivaz, casada sólo dos años, que nunca tose ni muestra ningún otro signo de enfermedad. Si bien su evitación de estrechar la mano podría interpretarse como "delicadeza", dos explicaciones alternativas pueden ser igualmente probables:
Los académicos resaltan el malapropismo literario , [30] pero algunos en la comunidad médica han adoptado el término de todos modos, y las revistas médicas revisadas por pares todavía mencionan a veces el síndrome de Lady Windermere, aunque cada vez más se lo ve como un término limitante y sexista para una enfermedad grave. infección bacteriana. [31] [32]
Medios relacionados con la infección por Mycobacterium avium-intracelulare en Wikimedia Commons