Un insulinoma es un tumor del páncreas que se deriva de las células beta y secreta insulina . Es una forma rara de tumor neuroendocrino . La mayoría de los insulinomas son benignos , ya que crecen exclusivamente en su origen dentro del páncreas, pero una minoría produce metástasis . Los insulinomas pertenecen al grupo de tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales (PNET, por sus siglas en inglés) ("funcionales" porque aumentan la producción de insulina). [1] En la clasificación de Medical Subject Headings , el insulinoma es el único subtipo de " adenoma de células de los islotes ". [2]
Las células beta secretan insulina en respuesta a los aumentos de glucosa en sangre . El aumento resultante de insulina actúa para reducir la glucosa en sangre a niveles normales, punto en el que se detiene la secreción de insulina. En cambio, la secreción de insulina por los insulinomas es bastante independiente de la glucosa en sangre; estos tumores continúan secretando insulina, lo que hace que los niveles de glucosa en sangre caigan aún más por debajo de lo normal. [3]
Como resultado, los pacientes presentan síntomas de baja glucosa en sangre ( hipoglucemia ), que mejoran con la alimentación. El diagnóstico de un insulinoma generalmente se realiza bioquímicamente con niveles bajos de glucosa en sangre, niveles elevados de insulina, proinsulina y péptido C, y se confirma localizando el tumor con imágenes médicas o angiografía . El tratamiento definitivo es la cirugía. [3]
Los pacientes con insulinomas suelen desarrollar síntomas neuroglucopénicos . Estos incluyen dolor de cabeza recurrente, letargo , diplopía , estado mental alterado y visión borrosa, particularmente con el ejercicio o el ayuno. La hipoglucemia grave puede provocar convulsiones , coma y daño neurológico permanente. Los síntomas neuroglucopénicos son más prominentes en el insulinoma, sin embargo, los pacientes también pueden tener síntomas resultantes de la respuesta catecolaminérgica a la hipoglucemia (es decir, temblores, palpitaciones, taquicardia , sudoración, hambre, ansiedad, náuseas). A veces se observa aumento de peso, ya que los pacientes pueden comer con más frecuencia para controlar los síntomas. [4]
El diagnóstico de insulinoma se sospecha en un paciente con hipoglucemia en ayunas sintomática. Para que se pueda realizar el diagnóstico de “hipoglucemia verdadera” es necesario que se cumplan las condiciones de la tríada de Whipple : [5] [6]
Estos análisis de sangre son necesarios para diagnosticar el insulinoma: [7]
Si está disponible, también puede ser útil un nivel de proinsulina . Otros análisis de sangre pueden ayudar a descartar otras afecciones que pueden causar hipoglucemia.
Normalmente, la producción endógena de insulina se suprime en el contexto de la hipoglucemia. Se puede realizar un ayuno de 72 horas, generalmente supervisado en un entorno hospitalario, para ver si los niveles de insulina no se suprimen, lo que es un fuerte indicador de la presencia de hiperinsulinemia endógena, cuya causa más común es el insulinoma (seguido de las causas autoinmunes). [8]
Durante la prueba, el paciente puede tomar líquidos sin calorías y sin cafeína. La glucemia capilar se mide cada 4 horas utilizando un medidor de reflectancia , hasta que se obtengan valores < 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Luego, la frecuencia de la medición de la glucemia se aumenta a cada hora hasta que los valores sean < 49 mg/dl (2,7 mmol/l). En ese momento, o cuando el paciente tiene síntomas de hipoglucemia, se realiza un análisis de sangre para medir los niveles de glucosa sérica, insulina, proinsulina y péptido C. [9] Luego se detiene el ayuno en ese momento y se corrige la hipoglucemia con dextrosa intravenosa o alimentos o bebidas que contengan carbohidratos. [ cita requerida ]
El insulinoma se puede localizar por medios no invasivos, utilizando técnicas de ecografía , tomografía computarizada o resonancia magnética . Una gammagrafía con pentetreótido indio-111 es más sensible que la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética para la detección de tumores con receptores de somatostatina positivos, pero no es una buena herramienta diagnóstica para los insulinomas. Una ecografía endoscópica tiene una sensibilidad del 40-93% (dependiendo de la ubicación del tumor) para detectar insulinomas. [10]
En ocasiones, se requiere una angiografía con cateterización transhepática percutánea de la vena pancreática para tomar muestras de sangre y determinar los niveles de insulina. Se puede inyectar calcio en arterias seleccionadas para estimular la liberación de insulina de varias partes del páncreas, que se puede medir tomando muestras de sangre de sus respectivas venas. El uso de estimulación con calcio mejora la especificidad de esta prueba. Durante la cirugía para extirpar un insulinoma, una ecografía intraoperatoria a veces puede localizar el tumor, lo que ayuda a guiar al cirujano en la operación y tiene una mayor sensibilidad que las pruebas de diagnóstico por imágenes no invasivas. [ cita requerida ]
El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica del insulinoma. Esto puede implicar también la extirpación de parte del páncreas ( procedimiento de Whipple y pancreatectomía distal ). Se pueden utilizar medicamentos como el diazóxido y la somatostatina para bloquear la liberación de insulina en pacientes que no son candidatos a cirugía o que tienen tumores inoperables. La estreptozotocina se utiliza en carcinomas de células de los islotes que producen insulina en exceso. Se utiliza quimioterapia combinada , ya sea doxorrubicina y estreptozotocina, o fluorouracilo y estreptozocina en pacientes en los que la doxorrubicina está contraindicada. En tumores con metástasis y crecimiento intrahepático, se puede utilizar la oclusión o embolización de la arteria hepática . [ cita requerida ]
La mayoría de los pacientes con insulinomas benignos pueden curarse con cirugía. La hipoglucemia persistente o recurrente después de la cirugía tiende a ocurrir en pacientes con tumores múltiples. Alrededor del 2% de los pacientes desarrollan diabetes mellitus después de la cirugía. [ cita requerida ]
Los insulinomas son tumores neuroendocrinos poco frecuentes , con una incidencia estimada de uno a cuatro casos nuevos por millón de personas por año. El insulinoma es uno de los tipos más comunes de tumores que surgen de los islotes de células de Langerhans (tumores endocrinos pancreáticos). Se estima que la malignidad (metástasis) varía entre el 5 y el 30%. Más del 99% de los insulinomas se originan en el páncreas, con casos raros de tejido pancreático ectópico. Alrededor del 5% de los casos están asociados con tumores de las glándulas paratiroides y la hipófisis ( neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ) y es más probable que sean múltiples y malignos. La mayoría de los insulinomas son pequeños, de menos de 2 cm. [ cita requerida ]
La hipoglucemia se reconoció por primera vez en el siglo XIX. En la década de 1920, tras el descubrimiento de la insulina y su uso en el tratamiento de los diabéticos, se sospechó que el hiperinsulinismo era una causa de hipoglucemia en los no diabéticos. Seale Harris publicó una descripción pionera del hiperinsulinismo como causa de hipoglucemia en 1924. El primer informe de una cura quirúrgica de la hipoglucemia mediante la extirpación de un tumor de células de los islotes se publicó en 1929. [ cita requerida ]
Un insulinoma extirpado a una mujer en Munich proporcionó el ARNm de insulina que se utilizó en el primer experimento de clonación de genes humanos. En 1979, Axel Ulrich clonó este gen en E. coli . La mayor parte de la insulina terapéutica que se utiliza hoy en día deriva del tumor de esta mujer. [11]
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