La leucoencefalopatía tóxica es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por un daño progresivo (-patía) en la materia blanca (-leuco-) del cerebro (-encéfalo-), en particular la mielina , debido a causas como la exposición al consumo de sustancias , toxinas ambientales o fármacos quimioterapéuticos . La prevalencia de esta enfermedad es poco frecuente y, a menudo, no se informa, especialmente en los casos que resultan del consumo de sustancias. La resonancia magnética (IRM) es un método popular para estudiar y diagnosticar la enfermedad. Sin embargo, incluso con los avances tecnológicos, el mecanismo exacto y la fisiopatología subyacente de la leucoencefalopatía tóxica siguen siendo desconocidos y se cree que varían entre las fuentes de toxicidad. La gravedad clínica de la leucoencefalopatía tóxica también varía entre los pacientes, el tiempo de exposición, la concentración y la pureza del agente tóxico. Se ha observado cierta reversibilidad de la afección en muchos casos cuando se elimina el agente tóxico.
Los síntomas varían ampliamente según las fuentes de toxicidad, la dosis, el tiempo que el paciente estuvo expuesto a la sustancia tóxica, la historia del paciente y la genética del paciente. Especialmente en el caso de la leucoencefalopatía que se desarrolla debido al uso de sustancias o toxinas ambientales, los síntomas generalmente no se desarrollan hasta varios días o meses después de la exposición al agente farmacológico. [1] Las características clínicas varían desde falta de atención, olvidos y cambios en la personalidad hasta demencia, coma e incluso la muerte. [2] Los signos obvios de la afección son dificultad con la función cognitiva [3] y equilibriocepción . [ cita requerida ] Los síntomas iniciales comunes incluyen confusión, somnolencia, convulsiones generalizadas, dolores de cabeza y deterioro de la visión. [4]
Los pacientes jóvenes con leucemia linfoblástica aguda con leucoencefalopatía inducida por metotrexato parecen asintomáticos. [5] Sin embargo, la leucoencefalopatía tóxica inducida por el uso de sustancias o toxinas ambientales ha tenido efectos secundarios más dañinos. La leucoencefalopatía inducida por heroína ha tenido tres etapas descritas. [6] La primera etapa presenta habla suave (pseudobulbar), ataxia cerebelosa , inquietud motora y apatía/ bradifrenia . [1] La etapa intermedia incluye signos del tracto piramidal y pseudobulbar, paresia espástica , sacudidas mioclónicas y movimientos coreoatetósicos . La etapa final o terminal se caracteriza por espasmos de estiramiento, mutismo acinético , paresia hipotónica, pirexia central y muerte. De manera similar, la leucoencefalopatía inducida por metotrexato administrado por vía oral para pacientes con artritis presenta síntomas similares que incluyen ataxia , disartria y convulsiones; [4] Sin embargo, los efectos cognitivos a largo plazo siguen siendo desconocidos. [7] Los síntomas de leucoencefalopatía causada por una sobredosis de metronidazol incluyen disartria, alteración de la marcha , debilidad de las extremidades y confusión mental. [8] A pesar del agente farmacológico o la fuente de toxicidad, algunos pacientes se recuperan completamente de la leucoencefalopatía tóxica. [9] [5] [10] [11] [1]
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) también puede ser consecuencia de la toxicidad de medicamentos. [4] [8] [12] Se han observado síntomas similares a los de los pacientes con leucoencefalopatía en pacientes con PRES. Sin embargo, el pronóstico de la leucoencefalopatía tóxica suele ser ligeramente peor que el del PRES porque es más probable que la leucoencefalopatía tóxica provoque ataxia, demencia o coma. [4]
La encefalopatía hipoglucémica se observa a menudo en diabéticos como resultado de una sobredosis accidental con el grupo de fármacos de sulfonilurea de acción prolongada. [12] Se ha observado que las regiones cerebrales afectadas por leucoencefalopatía tóxica también se ven afectadas por esta enfermedad; sin embargo, se sabe que la encefalopatía hipoglucémica involucra anomalías tanto de la materia blanca como de la materia gris . [ cita requerida ]
Se sabe que varios agentes farmacológicos causan leucoencefalopatía tóxica. Las causas más comunes son el consumo de sustancias y la quimioterapia; sin embargo, la enfermedad también se ha presentado en raras ocasiones como efecto secundario de ciertos medicamentos y toxinas ambientales. [ cita requerida ]
La leucoencefalopatía puede ser consecuencia de la inhalación, inyección intravenosa o ingestión de sustancias adictivas. Sin embargo, estos casos son raros, esporádicos y, a menudo, no se documentan. La leucoencefalopatía causada por la inhalación de heroína , [13] también conocida como síndrome de la " persecución del dragón ", [6] es uno de los casos más estudiados de este tipo de casos raros e incluso se ha reconocido desde hace más de veinticinco años. [3]
Algunos investigadores creen que la leucoencefalopatía inducida por heroína puede ser causada por un contaminante, o “ agente de corte ”, presente en la heroína. [14] Sin embargo, no se ha identificado ningún agente de ese tipo; y de hecho, se ha observado leucoencefalopatía tóxica como resultado de la intoxicación con opiáceos libres de contaminantes. Entre los casos se incluyen el de una mujer de 65 años que había estado tomando por error una dosis de metadona tres veces superior a la que le habían recetado para el tratamiento del dolor, y el de una joven intoxicada con comprimidos de sulfato de morfina pura . [14]
Otros fármacos que se han asociado con la leucoencefalopatía tóxica en casos mucho más raros incluyen el fármaco psicoactivo 2C-E ("Europa"), [15] oxicodona , [16] cocaína , [8] y metadona . [9] La relación dosis-respuesta para estas sustancias sigue sin estar clara. [ cita requerida ]
Se ha demostrado que varios fármacos de quimioterapia aumentan el riesgo de que los pacientes con cáncer desarrollen leucoencefalopatía. Las dosis altas de metotrexato intravenoso o intratecal (inyección en el líquido cefalorraquídeo) son componentes necesarios de la quimioterapia para la leucemia linfoblástica aguda . Sin embargo, se sabe que estos fármacos causan leucoencefalopatía asintomática en niños y adultos jóvenes. [5] Se ha informado que la prevalencia de leucoencefalopatía relacionada con el metotrexato disminuye con el tiempo y la dosis. Otros agentes quimioterapéuticos que han inducido neurotoxicidad incluyen el 5-fluorouracilo [10] y la fludarabina. [17]
Además de su papel en la quimioterapia, el metotrexato también se utiliza como tratamiento oral para la artritis reumatoide . [11] La leucoencefalopatía puede desarrollarse a partir del tratamiento a largo plazo con metotrexato incluso en dosis bajas. A diferencia del metotrexato intravenoso para pacientes con cáncer, la leucoencefalopatía inducida por el metotrexato administrado por vía oral puede estar asociada con disfunción cognitiva e incluso la muerte. [ cita requerida ]
La oxicodona es el principal ingrediente activo de varios analgésicos orales. [16] Las dosis altas de opiáceos como la oxicodona pueden provocar leucoencefalopatía. La actividad de varios receptores opioides y nociceptivos parece desempeñar un papel en la enfermedad; sin embargo, el mecanismo exacto sigue siendo desconocido. [ cita requerida ]
Se sabe que el metronidazol , un antibiótico utilizado para tratar infecciones anaeróbicas y protozoarias , en dosis altas produce síntomas neurológicos asociados con leucoencefalopatía tóxica. [ cita requerida ]
La leucoencefalopatía tóxica también puede ser resultado de intoxicación por monóxido de carbono , ingestión de metanol , ingestión de etileno , [8] toxicidad por tolueno , [3] intoxicación por etanol, ingestión de metilendioximetanfetamina (MDMA o "éxtasis") o ingestión de paradiclorobenceno , [18] que es un agente tóxico presente en las bolas de naftalina.
Debido a los avances en la resonancia magnética, este trastorno neurológico se ha caracterizado con más éxito en los últimos años. La resonancia magnética puede ayudar a detectar tejido cerebral lesionado; sin embargo, la gravedad y la extensión del daño demostrado por las imágenes no siempre reflejan el estado clínico del paciente. [8] La leucoencefalopatía tóxica abarca la degeneración de los tractos de materia blanca dedicados a la función cerebral superior; [2] sin embargo, la materia blanca puede parecer normal hasta que la enfermedad haya progresado más intensamente. [1] El daño relacionado con la leucoencefalopatía tóxica a la materia blanca del sistema nervioso central (SNC), típicamente del núcleo periventricular, y otras estructuras del cerebro, a menudo es bilateral y simétrico. La leucoencefalopatía inducida por heroína a menudo implica daño a la materia blanca cerebelosa , la materia blanca cerebral posterior , la rama posterior de la cápsula interna y los pedúnculos cerebelosos . [1] El lóbulo occipital suele ser el más afectado, aunque los lóbulos frontal , parietal y temporal también han mostrado afectación. Se ha demostrado que otras toxinas extienden el daño a otras estructuras del cerebro, incluido el hipocampo , el bulbo raquídeo dorsal y el tronco encefálico . [8]
Con una gama tan amplia de causas y una comprensión poco clara de la fisiopatología, no se conoce ninguna cura o tratamiento para la enfermedad. En algunos casos de leucoencefalopatía inducida por medicamentos, como el metotrexato y el metronidazol, la enfermedad se reducirá gradualmente una vez que el medicamento ya no se administre al paciente. [4] [5] [8] Dependiendo de la fuente de toxicidad o sustancia farmacológica y la gravedad del daño a la sustancia blanca, muchos pacientes pueden tener una recuperación clínica completa. [ cita requerida ]
Se ha sugerido el uso de suplementos de coenzima Q y vitaminas, por lo general vitamina C y vitamina E , y otras terapias antioxidantes para tratar a los pacientes con leucoencefalopatía inducida por heroína. Sin embargo, estos tratamientos rara vez se han probado. [6]