La leucoencefalopatía tóxica es una afección poco común que se caracteriza por un daño progresivo (-patía) a la materia blanca (-leuco-) en el cerebro (-encefalo-), particularmente a la mielina , debido a causas como la exposición al uso de sustancias , toxinas ambientales o medicamentos quimioterapéuticos . La prevalencia de esta enfermedad es infrecuente y muchas veces pasa desapercibida, especialmente en los casos derivados del consumo de sustancias. La resonancia magnética (MRI) es un método popular para estudiar y diagnosticar la enfermedad. Sin embargo, incluso con los avances tecnológicos, el mecanismo exacto y la fisiopatología subyacente de la leucoencefalopatía tóxica siguen siendo desconocidos y se cree que varían según las fuentes de toxicidad. La gravedad clínica de la leucoencefalopatía tóxica también varía entre los pacientes, el tiempo de exposición, la concentración y la pureza del agente tóxico. En muchos casos se ha observado cierta reversibilidad de la afección cuando se elimina el agente tóxico.
Los síntomas varían ampliamente entre las fuentes de toxicidad, la dosis, el tiempo que el paciente estuvo expuesto a la sustancia tóxica, el historial del paciente y la genética del paciente. Especialmente en el caso de leucoencefalopatía que se desarrolla debido al uso de sustancias o toxinas ambientales, los síntomas generalmente no se desarrollan hasta varios días o meses después de la exposición al agente farmacológico. [1] Las características clínicas varían desde falta de atención, olvidos y cambios de personalidad hasta demencia, coma e incluso la muerte. [2] Los signos obvios de la afección son dificultad con la función cognitiva [3] y equilibriocepción . [ cita necesaria ] Los síntomas iniciales comunes incluyen confusión, somnolencia, convulsiones generalizadas, dolores de cabeza y problemas de visión. [4]
Los pacientes jóvenes con leucemia linfoblástica aguda y leucoencefalopatía inducida por metotrexato parecen asintomáticos. [5] Sin embargo, la leucoencefalopatía tóxica inducida por el uso de sustancias o toxinas ambientales ha tenido efectos secundarios más dañinos. La leucoencefalopatía inducida por heroína ha tenido tres etapas descritas. [6] La primera etapa presenta habla suave (pseudobulbar), ataxia cerebelosa , inquietud motora y apatía/ bradifrenia . [1] La etapa intermedia incluye signos pseudobulbares y del tracto piramidal, paresia espástica , sacudidas mioclónicas y movimientos coreoatetoides . La etapa final o terminal se caracteriza por espasmos de estiramiento, mutismo acinético , paresia hipotónica, pirexia central y muerte. De manera similar, la leucoencefalopatía inducida por metotrexato administrado por vía oral en pacientes con artritis presenta síntomas similares que incluyen ataxia , disartria y convulsiones; [4] sin embargo, los efectos cognitivos a largo plazo siguen siendo desconocidos. [7] Los síntomas de leucoencefalopatía causada por una sobredosis de metronidazol incluyen disartria, alteraciones de la marcha , debilidad de las extremidades y confusión mental. [8] A pesar del agente farmacológico o la fuente de toxicidad, algunos pacientes se recuperan completamente de la leucoencefalopatía tóxica. [9] [5] [10] [11] [1]
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) también puede deberse a la toxicidad de los medicamentos. [4] [8] [12] Se han observado síntomas similares a los de los pacientes con leucoencefalopatía en pacientes PRES. Sin embargo, el pronóstico de la leucoencefalopatía tóxica suele ser ligeramente peor que el del PRES porque es más probable que la leucoencefalopatía tóxica produzca ataxia, demencia o coma. [4]
La encefalopatía hipoglucémica se observa a menudo en diabéticos como resultado de una sobredosis accidental del grupo de fármacos de las sulfonilureas de acción prolongada . [12] Se ha observado que las regiones del cerebro afectadas por la leucoencefalopatía tóxica también se ven afectadas por esta enfermedad; sin embargo, se sabe que la encefalopatía hipoglucémica implica anomalías tanto de la sustancia blanca como de la sustancia gris . [ cita necesaria ]
Se sabe que varios agentes farmacológicos causan leucoencefalopatía tóxica. Las causas más comunes son el consumo de sustancias y la quimioterapia; sin embargo, la enfermedad también ha ocurrido en raras ocasiones como efecto secundario de ciertos medicamentos y toxinas ambientales. [ cita necesaria ]
La leucoencefalopatía puede resultar de la inhalación, inyección intravenosa o ingestión de sustancias adictivas. Sin embargo, estos sucesos son raros, esporádicos y, a menudo, no están documentados. La leucoencefalopatía causada por la inhalación de heroína , [13] también conocida como síndrome de " persiguiendo al dragón ", [6] es una de las raras apariciones más estudiadas e incluso ha sido reconocida desde hace más de veinticinco años. [3]
Algunos investigadores creen que la leucoencefalopatía inducida por la heroína puede ser causada por un contaminante o " agente cortante " contenido en la heroína. [14] Sin embargo, no se ha identificado ningún agente de ese tipo; y de hecho, se ha observado leucoencefalopatía tóxica como resultado de la intoxicación con opiáceos libres de contaminantes. Los casos incluyen una mujer de 65 años que por error había estado tomando tres veces la dosis de metadona que le habían recetado para controlar el dolor, y una joven intoxicada con tabletas de sulfato de morfina pura . [14]
Otras drogas que se han asociado con leucoencefalopatía tóxica en casos mucho más raros incluyen la droga psicoactiva 2C-E ("Europa"), [15] oxicodona , [16] cocaína , [8] y metadona . [9] La relación dosis-respuesta de estas sustancias sigue sin estar clara. [ cita necesaria ]
Varios fármacos de quimioterapia han demostrado un mayor riesgo de que los pacientes con cáncer desarrollen leucoencefalopatía. Dosis altas de metotrexato intravenoso o metotrexato intratecal (inyección en el líquido cefalorraquídeo) son componentes necesarios de la quimioterapia para la leucemia linfoblástica aguda . Sin embargo, se sabe que causan leucoencefalopatía asintomática en niños y adultos jóvenes. [5] Se ha informado que la prevalencia de leucoencefalopatía relacionada con el metotrexato disminuye con el tiempo y la dosis. Otros agentes quimioterapéuticos que han inducido neurotoxicidad incluyen el 5-fluorouracilo [10] y la fludarabina. [17]
Además de su función en la quimioterapia, el metotrexato también se utiliza como tratamiento administrado por vía oral para la artritis reumatoide . [11] Se puede desarrollar leucoencefalopatía a partir del tratamiento prolongado con metotrexato, incluso en dosis bajas. A diferencia del metotrexato intravenoso para pacientes con cáncer, la leucoencefalopatía inducida por el metotrexato por vía oral puede estar asociada con disfunción cognitiva e incluso la muerte. [ cita necesaria ]
La oxicodona es el principal ingrediente activo de varios analgésicos orales. [16] Las dosis altas de opiáceos como la oxicodona pueden provocar leucoencefalopatía. La actividad de varios receptores opioides y nociceptivos parece desempeñar un papel en la enfermedad; sin embargo, el mecanismo exacto sigue siendo desconocido. [ cita necesaria ]
Se sabe que el metronidazol , un antibiótico utilizado para tratar infecciones anaeróbicas y protozoarias , en dosis altas produce síntomas neurológicos asociados con la leucoencefalopatía tóxica. [ cita necesaria ]
La leucoencefalopatía tóxica también puede resultar de intoxicación por monóxido de carbono , ingestión de metanol , ingestión de etileno , [8] toxicidad por tolueno , [3] intoxicación por etanol, ingestión de metilendioximetanfetamina (MDMA o "éxtasis") o ingestión de paradiclorobenceno , [18] que es un agente tóxico en las bolas de naftalina.
Debido a los avances en la resonancia magnética, este trastorno neurológico se ha caracterizado con mayor éxito en los últimos años. La resonancia magnética puede ayudar a detectar tejido cerebral lesionado; sin embargo, la gravedad y el alcance del daño demostrado por las imágenes no siempre reflejan el estado clínico del paciente. [8] La leucoencefalopatía tóxica abarca la degeneración de los tractos de materia blanca dedicados a la función cerebral superior; [2] sin embargo, la materia blanca puede parecer normal hasta que la enfermedad haya progresado más intensamente. [1] El daño relacionado con la leucoencefalopatía tóxica a la sustancia blanca del sistema nervioso central (SNC), típicamente del núcleo periventricular, y otras estructuras del cerebro es a menudo bilateral y simétrico. La leucoencefalopatía inducida por heroína a menudo implica daño a la sustancia blanca cerebelosa , la sustancia blanca cerebral posterior, la rama posterior de la cápsula interna y los pedúnculos cerebelosos . [1] El lóbulo occipital suele ser el más afectado, aunque los lóbulos frontal , parietal y temporal también han mostrado afectación. Se ha demostrado que otras toxinas extienden el daño a otras estructuras del cerebro, incluido el hipocampo , la médula dorsal y el tronco del encéfalo . [8]
Con una gama tan amplia de causas y una comprensión poco clara de la fisiopatología, no existe cura ni tratamiento conocido para la enfermedad. En algunos casos de leucoencefalopatía inducida por medicamentos, como metotrexato y metronidazol, la enfermedad se reducirá gradualmente una vez que el medicamento ya no se distribuya al paciente. [4] [5] [8] Dependiendo de la fuente de toxicidad o sustancia farmacológica y la gravedad del daño a la sustancia blanca, muchos pacientes pueden tener una recuperación clínica completa. [ cita necesaria ]
Se han sugerido coenzima Q y suplementos vitamínicos, generalmente vitamina C y vitamina E , y otras terapias antioxidantes para tratar a los pacientes con leucoencefalopatía inducida por heroína. Sin embargo, rara vez se han probado estos tratamientos. [6]