La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica ( PDIC ) es una enfermedad autoinmune adquirida del sistema nervioso periférico caracterizada por debilidad progresiva y deterioro de la función sensorial en piernas y brazos. [1] El trastorno a veces se denomina polineuropatía crónica recurrente ( PCR ) o polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (porque afecta las raíces nerviosas). [2] La PDIC está estrechamente relacionada con el síndrome de Guillain-Barré y se considera la contraparte crónica de esa enfermedad aguda . [3] Sus síntomas también son similares a los de la neuropatía inflamatoria progresiva . Es uno de varios tipos de neuropatía .
En su manifestación tradicional, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica se caracteriza por debilidad progresiva y simétrica de las extremidades y pérdida sensorial, que generalmente comienza en las piernas. Los pacientes informan tener problemas para levantarse de una silla, caminar, subir escaleras y caerse. Los problemas para agarrar objetos, atar los cordones de los zapatos y usar utensilios pueden deberse a la afectación de las extremidades superiores. La debilidad de las extremidades proximales es una característica clínica fundamental que distingue a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica de la gran mayoría de las polineuropatías distales , que son mucho más comunes. El deterioro de la propiocepción , las parestesias distales , la pérdida de sensibilidad y la falta de equilibrio son provocados por la afectación sensorial. Sólo un pequeño porcentaje de los casos implica dolor neuropático . [4]
Se ha identificado que la fatiga es común en los pacientes con PDIC, pero no está claro en qué medida se debe a efectos primarios (debido a la acción de la enfermedad en el cuerpo) o secundarios (impactos en toda la persona por estar enfermo con PDIC). [5] [6] [7]
Numerosos informes han descrito una variedad de patrones clínicos que se cree que son variaciones de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Las diferentes variaciones incluyen patrones atáxicos, motores puros y sensoriales puros; Además, existen patrones multifocales en los que las distribuciones de territorios nerviosos específicos experimentan debilidad y pérdida sensorial. [4]
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (o polirradiculoneuropatía) se considera un trastorno autoinmune que destruye la mielina, la cubierta protectora de los nervios. Los primeros síntomas típicos son "hormigueo" (una especie de vibración electrificada o parestesia ) o entumecimiento en las extremidades, calambres frecuentes (nocturnos) en las piernas, pérdida de reflejos (en las rodillas), fasciculaciones musculares , sensación de "vibración", pérdida del equilibrio, deterioro general de los músculos. calambres y dolor de nervios. [8] [9] La PDIC es extremadamente rara, pero no se reconoce ni se trata lo suficiente debido a su presentación heterogénea (tanto clínica como electrofisiológica) y las limitaciones de los criterios de diagnóstico clínicos, serológicos y electrofisiológicos . A pesar de estas limitaciones, se favorece el diagnóstico y el tratamiento tempranos para prevenir la pérdida axonal irreversible y mejorar la recuperación funcional. [10]
Hay una falta de concienciación y tratamiento de la PDIC. Aunque existen criterios de investigación estrictos para seleccionar pacientes para ensayos clínicos, no existen criterios de diagnóstico clínico generalmente acordados para la PDIC debido a sus diferentes presentaciones en síntomas y datos objetivos. La aplicación de los criterios de investigación actuales a la práctica clínica habitual a menudo pasa por alto el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, y los pacientes a menudo no reciben tratamiento a pesar de la progresión de su enfermedad. [11]
La infección por VIH es un factor en la aparición de PDIC. En cada etapa de la infección por VIH , se han observado distintos patrones de PDIC, ya sean progresivos o recurrentes. El aumento del contenido de proteínas está relacionado con la pleocitosis del LCR en la mayoría de los casos de VIH-PDIC. [12] El embarazo se ha relacionado con un riesgo significativamente mayor de recaída. [13]
En un estudio, el 32% de 92 pacientes con PDIC tenían antecedentes de vacunación o infección dentro de las 6 semanas posteriores al inicio de los síntomas neurológicos, y la mayoría de estas infecciones eran infecciones no específicas del tracto respiratorio superior o gastrointestinales. [13] Un estudio diferente mostró que de 100 pacientes, el 16% tuvo un evento infeccioso seis semanas o menos antes de la aparición de los síntomas neurológicos: siete pacientes tenían PDIC que estaba relacionada o fue seguida de una hepatitis viral , y seis tenían una infección crónica. con el virus de la hepatitis B. Los otros nueve pacientes tenían síntomas vagos similares a los de la gripe. [14]
No se conoce ninguna predisposición genética a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [15]
Algunas variantes de CIDP presentan autoinmunidad contra proteínas del nodo de Ranvier . Estas variantes comprenden un subgrupo de neuropatías inflamatorias con autoanticuerpos IgG4 contra las proteínas paranodales neurofascina -155, contactina -1 y caspr -1. [dieciséis]
Estos casos son especiales no sólo por su patología, sino también porque no responden al tratamiento estándar. En cambio , responden al Rituximab . [dieciséis]
También algunos casos de desmielinización central y periférica combinada (CCPD) podrían ser producidos por neurofascinas. [17]
Los autoanticuerpos contra componentes de los nódulos de Ranvier, especialmente los autoanticuerpos contra la proteína 1 asociada a la contactina ( CASPR ), causan una forma de PDIC con una fase aguda tipo Guillain-Barré , seguida de una fase crónica con síntomas progresivos. Diferentes subclases de IgG están asociadas con las diferentes fases de la enfermedad. Se encontraron autoanticuerpos IgG3 Caspr durante la fase aguda similar al SGB, mientras que los autoanticuerpos IgG4 Caspr estuvieron presentes durante la fase crónica de la enfermedad. [18]
En el compartimento tisular local de los nervios periféricos , el sistema inmunológico está cuidadosamente regulado por una colección normal y equilibrada de células inmunocompetentes , así como por factores solubles, manteniendo la integridad del sistema. Mantener la autotolerancia requiere defensa contra reacciones inmunes a los autoantígenos . La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica altera la autotolerancia y activa las células T y B autorreactivas , que normalmente son células inmunitarias suprimidas . Esto conduce al daño específico de órganos típico de las enfermedades autoinmunes . [19] El mimetismo molecular puede ser particularmente relevante para la ruptura de la tolerancia relacionada con las neuropatías autoinmunes. El proceso conocido como " mimetismo molecular " ocurre cuando un organismo infeccioso que comparte epítopos del tejido afectado de su huésped desencadena una respuesta inmune en el huésped. Sin embargo, en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica sólo se ha encontrado un pequeño número de objetivos específicos identificados de forma convincente para dicha respuesta. [20]
Los individuos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica tienen evidencia de activación de células T en el compartimento inmunitario sistémico; sin embargo, la especificidad del antígeno aún se desconoce en gran medida. [21] [22]
Hace más de 20 años se propuso que los autoanticuerpos desempeñan un papel en el desarrollo de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Esto fue respaldado por la detección de bandas oligoclonales de IgG en el líquido cefalorraquídeo [23] e inmunoglobulinas , así como por el depósito de complemento en las fibras nerviosas mielinizadas . [24]
Los antígenos diana también pueden incluir gangliósidos y glicolípidos relacionados . Existe evidencia serológica de infección reciente por Campylobacter jejuni en un pequeño número de personas con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Debido a que los epítopos de carbohidratos se expresan tanto en lipopolisacáridos microbianos como en glicolípidos nerviosos , este descubrimiento puede, en casos raros, señalar el mimetismo molecular como la causa fundamental de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [25]
Además de los anticuerpos dirigidos contra la mielina, otros componentes séricos que pueden causar desmielinización y bloqueo de la conducción incluyen el complemento, las citoquinas y otros mediadores inflamatorios. Los individuos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica tienen una baja frecuencia de anticuerpos específicos, lo que sugiere que en cada paciente intervienen diferentes anticuerpos y diferentes mecanismos. [20]
Cuando un paciente presenta una polineuropatía desmielinizante no dependiente de la longitud que se desarrolla crónicamente durante varios meses o progresa durante más de un mes, se puede diagnosticar PDIC. Puede haber un curso progresivo secundario junto con un curso progresivo posterior, o puede ser recurrente y remitente. Las investigaciones patológicas y , si es necesario, los estudios electrofisiológicos muestran el proceso desmielinizante subyacente. [26]
La base principal para el diagnóstico de PDIC son los estudios electrofisiológicos que muestran un proceso desmielinizante asimétrico. La comparación de las latencias proximales y distales de segmentos equivalentes de dos nervios en la misma extremidad revela que estos pacientes con neuropatía desmielinizante adquirida con frecuencia tienen una desaceleración diferencial de la velocidad de conducción. Siempre hay una diferencia notable en la dispersión del potencial de acción muscular compuesto y comúnmente se experimenta un bloqueo de la conducción. [26]
Una resonancia magnética puede mostrar agrandamiento del nervio o de la raíz proximal y realce de gadolinio , lo que indica inflamación activa y desmielinización en el plexo braquial [27] o cola de caballo . [28]
Clínicamente, la PDIC se divide en casos "típicos" y "atípicos". Un caso típico de PDIC es una polineuropatía simétrica que afecta por igual a los músculos proximales y distales. Los casos atípicos de PDIC incluyen neuropatía motora y sensorial desmielinizante adquirida multifocal (MADSAM), síndrome de Lewis-Sumner (LSS) y simetría desmielinizante adquirida distal (DADS). DADS es una neuropatía sensorial o sensoriomotora que es simétrica y dependiente de la longitud. Con frecuencia está relacionado con una paraproteína IgM y con latencias motoras distales notablemente más largas. Las características son típicas de la neuropatía desmielinizante con anticuerpos contra la glicoproteína asociada a antimielina (MAG); sin embargo, la neuropatía anti-MAG no está incluida en los criterios de PDIC según los criterios de EFNS/PNS, principalmente debido a la presencia de un anticuerpo particular y una respuesta diferente al tratamiento. LSS exhibe una distribución multifocal, con el bloqueo de la conducción como sello electrofisiológico de la enfermedad. Además, ha habido informes de variantes de PDIC puramente motora y sensorial, esta última limitada ocasionalmente a las raíces nerviosas sensoriales (polirradiculopatía inmune sensorial crónica). El acrónimo CANOMAD se refiere a una rara neuropatía atáxica crónica relacionada con anticuerpos disialosil ( gangliósidos ), paraproteína IgM , oftalmoplejía y aglutininas frías . [29]
Las variantes de PDIC se encuentran entre varios tipos de neuropatías inmunomediadas reconocidas. [30] [31] Estos incluyen:
Otros posibles diagnósticos son
Por esta razón, el diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica necesita más investigaciones. El diagnóstico suele realizarse de forma provisional mediante un examen clínico neurológico .
Las pruebas de diagnóstico típicas incluyen:
En algunos casos, los estudios electrofisiológicos no muestran evidencia alguna de desmielinización. Aunque no se cumplen los criterios de diagnóstico electrofisiológico convencionales, el paciente aún puede responder a los tratamientos inmunomoduladores. En tales casos, la presencia de características clínicas sugestivas de PDIC es fundamental y justifica investigaciones completas, incluida la biopsia del nervio sural. [37]
Actualmente, el tratamiento de primera línea para la PDIC es la inmunoglobulina intravenosa y otros tratamientos incluyen corticosteroides (p. ej., prednisona ) y plasmaféresis (intercambio de plasma) que pueden recetarse solos o en combinación con un fármaco inmunosupresor . [38] Estudios controlados recientes muestran que la inmunoglobulina subcutánea parece ser tan efectiva para el tratamiento de la PDIC como la inmunoglobulina intravenosa en la mayoría de los pacientes, y con menos efectos secundarios sistémicos. [39]
La inmunoglobulina intravenosa y la plasmaféresis han demostrado ser beneficiosas en ensayos aleatorios, doble ciego y controlados con placebo. A pesar de que las pruebas de eficacia publicadas son menos definitivas, los corticosteroides se consideran terapias estándar debido a su larga historia de uso y rentabilidad. La inmunoglobulina intravenosa es probablemente el tratamiento de primera línea para la PDIC, pero es extremadamente costosa. Por ejemplo, en Estados Unidos, una dosis única de 65 g de la marca Gamunex en 2010 podría facturarse a una tarifa de 8.000 dólares sólo por la inmunoglobulina, sin incluir otros cargos como la administración de enfermeras. [ cita necesaria ]
Los fármacos inmunosupresores suelen ser de la clase citotóxica ( quimioterapia ), incluido el rituximab (Rituxan), que se dirige a las células B , y la ciclofosfamida , un fármaco que reduce la función del sistema inmunológico. La ciclosporina también se ha utilizado en la PDIC, pero con menos frecuencia ya que es un enfoque más nuevo. [40] Se cree que la ciclosporina se une a los linfocitos inmunocompetentes , especialmente a los linfocitos T. [ cita necesaria ]
Los tratamientos inmunosupresores no citotóxicos generalmente incluyen los medicamentos antirrechazo para trasplantes azatioprina (Imuran/Azoran) y micofenolato de mofetilo (Cellcept). En los EE. UU., estos medicamentos se usan "fuera de etiqueta", lo que significa que no tienen una indicación para el tratamiento de la PDIC en los prospectos. Antes de usar azatioprina, el paciente primero debe hacerse un análisis de sangre que garantice que la azatioprina se puede usar de manera segura. [ cita necesaria ]
Se está estudiando el uso de la globulina antitimocítica , un agente inmunosupresor que destruye selectivamente los linfocitos T en la PDIC. La globulina antitimocitos es la fracción de gammaglobulina del antisuero de animales que han sido inmunizados contra los timocitos humanos. Es un anticuerpo policlonal. Aunque los agentes quimioterapéuticos e inmunosupresores han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la PDIC, falta evidencia significativa, principalmente debido a la naturaleza heterogénea de la enfermedad en la población de pacientes, además de la falta de ensayos controlados. [ cita necesaria ]
Una revisión de varios tratamientos encontró que la azatioprina, el interferón alfa y el metotrexato no fueron efectivos. [41] La ciclofosfamida y el rituximab parecen tener cierta respuesta. El micofenolato de mofetilo puede ser útil en casos más leves. Las inmunoglobulinas y los esteroides son las opciones de tratamiento de primera línea. [ cita necesaria ]
En casos graves de PDIC, cuando los fármacos inmunomoduladores de segunda línea no son eficaces, a veces se realiza un autotrasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). El tratamiento puede inducir una remisión a largo plazo incluso en casos graves de PDIC refractaria al tratamiento. Para mejorar el resultado, se ha sugerido que se debe iniciar antes de que se produzca daño axonal irreversible. Sin embargo, no se dispone de una estimación precisa de su eficacia clínica para la PDIC, ya que no se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA). [42] (En la EM, el ECA ASTIMS proporciona evidencia de un efecto superior del TCMH con respecto a la entonces mejor práctica para el tratamiento de la EM agresiva. [42] El ECA MIST más reciente confirmó su superioridad en la EM. [43] )
La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden mejorar la fuerza muscular, las actividades de la vida diaria , la movilidad y minimizar la contracción de músculos y tendones y las distorsiones de las articulaciones. [ cita necesaria ]
Al igual que en la esclerosis múltiple , otra afección desmielinizante, no es posible predecir con certeza cómo la PDIC afectará a los pacientes con el tiempo. El patrón de recaídas y remisiones varía mucho con cada paciente. Un período de recaída puede ser muy perturbador, pero muchos pacientes se recuperan significativamente. [ cita necesaria ]
Si se diagnostica tempranamente, se recomienda el inicio de un tratamiento temprano para prevenir la pérdida de axones nerviosos. Sin embargo, muchas personas quedan con entumecimiento residual, debilidad, temblores, fatiga y otros síntomas que pueden provocar morbilidad a largo plazo y disminución de la calidad de vida . [2]
Es importante construir una buena relación con los médicos, tanto de atención primaria como especialistas. Debido a la rareza de la enfermedad, muchos médicos no la habrán encontrado antes. Cada caso de PDIC es diferente y las recaídas, si ocurren, pueden traer nuevos síntomas y problemas. Debido a la variabilidad en la gravedad y la progresión de la enfermedad, los médicos no podrán dar un pronóstico definitivo. Es probable que sea necesario un período de experimentación con diferentes regímenes de tratamiento para descubrir el régimen de tratamiento más apropiado para un paciente determinado. [ cita necesaria ]
En 1982 Lewis et al. informaron un grupo de pacientes con una neuropatía sensitivomotora asimétrica crónica que afectaba principalmente a los brazos con afectación multifocal de los nervios periféricos. [44] También en 1982, Dyck et al informaron una respuesta a la prednisolona a una condición que denominaron polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [45] Parry y Clarke en 1988 describieron una neuropatía que más tarde se descubrió que estaba asociada con autoanticuerpos IgM dirigidos contra los gangliósidos GM1. [46] [47] Esta última afección se denominó posteriormente neuropatía motora multifocal. [48] Esta distinción es importante porque la neuropatía motora multifocal responde a la inmunoglobulina intravenosa sola, mientras que la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica responde a la inmunoglobulina intravenosa, los esteroides y el intercambio de plasma. [49] Se ha sugerido que la neuropatía motora multifocal es distinta de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y que el síndrome de Lewis-Sumner es una variante distinta de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [50]
La forma de Lewis-Sumner de esta afección se considera una enfermedad rara, con solo 50 casos reportados hasta 2004. [51] En 2009 se habían reportado un total de 90 casos. [52]
El Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas ha otorgado indemnizaciones monetarias a pacientes que contrajeron PDIC después de recibir una de las vacunas infantiles que figuran en la tabla de lesiones por vacunas del Gobierno Federal . Estos laudos del Tribunal de Vacunas a menudo vienen con un lenguaje que indica que el Tribunal niega que la vacuna específica "causó que el peticionario sufriera PDIC o cualquier otra lesión. Sin embargo, las partes aceptan la estipulación conjunta, adjunta al presente como Apéndice A. El abajo firmante considera que dicha estipulación es razonable y lo adopta como decisión de la Corte al otorgar indemnización por daños y perjuicios, en los términos allí establecidos." [53] Una búsqueda de palabras clave en la base de datos "Opiniones/Órdenes" del Tribunal de Reclamaciones Federales para el término "CIDP" arroja 202 opiniones relacionadas con la CIDP y la compensación por lesiones causadas por vacunas. [54]
