La cistectomía es un término médico que designa la extirpación quirúrgica de toda o parte de la vejiga urinaria . También puede utilizarse en raras ocasiones para referirse a la extirpación de un quiste . [1] La afección más común que justifica la extirpación de la vejiga urinaria es el cáncer de vejiga . [2]
Se pueden realizar dos tipos principales de cistectomías. Una cistectomía parcial (también conocida como cistectomía segmentaria) implica la extirpación de solo una parte de la vejiga. [3] Una cistectomía radical implica la extirpación de toda la vejiga junto con los ganglios linfáticos circundantes y otros órganos cercanos que contienen cáncer. [4]
La evaluación del tejido extirpado durante la cistectomía y la disección de los ganglios linfáticos ayuda a determinar la estadificación patológica del cáncer . Este tipo de estadificación del cáncer se puede utilizar para determinar los estudios complementarios, el tratamiento y el seguimiento necesarios, junto con el posible pronóstico. [5]
Después de extirpar la vejiga, es necesaria una desviación urinaria para permitir la eliminación de orina. [6]
La cistectomía radical es el tratamiento recomendado para el cáncer de vejiga que ha invadido el músculo de la vejiga . La cistectomía también puede recomendarse para personas con un alto riesgo de progresión del cáncer o que no responden a tratamientos menos invasivos. [6] [7] [8]
A la hora de determinar el tipo de cistectomía que se realizará, se tienen en cuenta muchos factores, entre ellos: la edad, el estado general de salud, la función basal de la vejiga, el tipo de cáncer, la ubicación y el tamaño del cáncer, y el estadio del cáncer. [9]
Una cistectomía parcial implica la extirpación de solo una parte de la vejiga y se realiza para algunos tumores benignos y malignos localizados en la vejiga. [9] Las personas que pueden ser candidatas a una cistectomía parcial incluyen aquellas con tumores únicos ubicados cerca de la cúpula o parte superior de la vejiga, tumores que no invaden el músculo de la vejiga, tumores ubicados dentro del divertículo de la vejiga o cáncer que no es carcinoma in situ (CIS). [7] Una cistectomía parcial también se puede realizar para la extirpación de tumores que se han originado y se han propagado desde órganos vecinos como el colon. [4]
La cistectomía radical se realiza con mayor frecuencia cuando el cáncer ha invadido el músculo de la vejiga. En una cistectomía radical, se extirpa la vejiga junto con los ganglios linfáticos circundantes ( disección de ganglios linfáticos ) y otros órganos que contienen cáncer. En los hombres, esto podría incluir la próstata y las vesículas seminales. En las mujeres, esto podría incluir una parte de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. [4]
En una cistectomía radical abierta se realiza una incisión grande en el medio del abdomen desde justo por encima o al lado del ombligo hasta la sínfisis púbica . La siguiente información proporciona los pasos generales del procedimiento y puede ocurrir en un orden variable según el cirujano. Se localizan los uréteres y se separan de la vejiga. La vejiga se separa de las estructuras circundantes y se extirpa. La uretra , que drena la orina de la vejiga, también se puede extirpar dependiendo de la afectación del tumor. En los hombres, la próstata puede o no extirparse durante este procedimiento. Se realiza una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND). Luego se crea una derivación urinaria y los extremos libres de los uréteres se vuelven a conectar a la derivación. [9] [10]
Una cistectomía radical mínimamente invasiva, más comúnmente conocida como cistectomía radical laparoscópica asistida por robot (RARC), puede ser una opción para las personas dependiendo de varios factores, entre ellos, entre otros: su salud general (con especial atención a su salud pulmonar), índice de masa corporal (IMC), número y tipos de cirugías previas, junto con la ubicación y el tamaño del cáncer de vejiga. En una RARC se realizan varias incisiones pequeñas en el abdomen para permitir la colocación de instrumentos quirúrgicos. Estos instrumentos luego se conectan a un robot quirúrgico que es controlado por el cirujano. Se utiliza una posición con la cabeza hacia abajo ( Trendelenburg ) y el abdomen se infla con gas ( insuflación ) para permitir un mejor espacio operatorio y visualización. El resto del procedimiento se lleva a cabo de manera similar al procedimiento abierto. [6] [11] En comparación con la cirugía abierta, la cistectomía radical mínimamente invasiva probablemente requiere menos transfusiones de sangre y puede acortar ligeramente la estadía en el hospital. [12]
En cuanto a las tasas de complicaciones mayores o menores, la calidad de vida, el tiempo hasta la recurrencia y las tasas de células cancerosas que quedan después de la cirugía, puede haber poca o ninguna diferencia entre la cirugía robótica y la abierta como tratamiento para el cáncer de vejiga en adultos. [12]
En general, no existen contraindicaciones específicas para la cistectomía. Sin embargo, no se debe realizar en personas que no estén lo suficientemente sanas como para someterse a un procedimiento quirúrgico importante. Esto incluye a personas que no toleran la anestesia general o que tienen comorbilidades graves o que no se controlan adecuadamente, como diabetes o enfermedades cardíacas, pulmonares, renales o hepáticas. Esto también incluye a personas con desnutrición grave, problemas de coagulación sanguínea o anomalías graves en los análisis de laboratorio. Además, las personas con una enfermedad o infección activa deben retrasar la cirugía hasta la recuperación. [13] [14] [15]
La cirugía asistida por robot o laparoscópica está contraindicada para personas con enfermedades cardíacas y pulmonares graves. Durante este método de cirugía, la colocación y la insuflación abdominal ejercen una tensión adicional sobre la pared torácica, lo que afecta la función pulmonar y la capacidad de oxigenar la sangre. [6] [16]
La cistectomía parcial está contraindicada en un tipo de cáncer de vejiga llamado carcinoma in situ (CIS). Otras contraindicaciones para la cistectomía parcial incluyen una capacidad vesical gravemente reducida o un cáncer muy próximo al trígono vesical , donde la uretra y los uréteres se conectan a la vejiga. [9]
La cistectomía radical con la creación de una derivación urinaria puede estar asociada a varios riesgos y complicaciones debido a la extensión y complejidad de la cirugía. Como ocurre con la mayoría de las cirugías mayores, existe el riesgo de la anestesia, así como el riesgo de sangrado, coágulos sanguíneos, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y neumonía u otros problemas respiratorios. También existe el riesgo de infección que afecte el tracto urinario, el abdomen y el tracto gastrointestinal. Una vez cerradas las incisiones quirúrgicas, existe el riesgo de infección en estos sitios. [17] [13] Las complicaciones son similares entre las técnicas de cistectomía abierta y mínimamente invasiva [18] e incluyen las siguientes:
La complicación más común después de una cistectomía es el íleo , en el que el movimiento intestinal se hace más lento. Esto se debe a diversos factores, entre ellos la manipulación de los intestinos debido a su proximidad a la vejiga, la operación en sí en los intestinos para crear una desviación urinaria o incluso ciertos medicamentos como los narcóticos . Además de la desaceleración del intestino delgado, este también puede obstruirse. Después de la creación de una desviación urinaria, el contenido intestinal puede filtrarse en el lugar donde se reconecta el intestino. [19] [20]
Con la creación de una derivación urinaria es posible que los uréteres se obstruyan impidiendo el drenaje de orina de los riñones. Si esto ocurre, puede ser necesario otro procedimiento para insertar un tubo de nefrostomía percutánea para permitir el drenaje de orina del cuerpo. La obstrucción del uréter ocurre más comúnmente en el sitio donde los uréteres se reconectan a la derivación urinaria creada. Se puede colocar un tubo pequeño, hueco y flexible llamado stent dentro del uréter en el momento de la cirugía para posiblemente ayudar a que el sitio de reconexión sane. Este sitio de reconexión también corre el riesgo de tener fugas de orina dentro del abdomen. [19] [11]
Si se realiza una cistectomía parcial, puede producirse daño al uréter según la ubicación del tumor extirpado. Esto puede requerir un procedimiento adicional para repararlo. [9]
Debido a la ubicación de la operación, durante la extirpación de la vejiga o de los ganglios linfáticos pueden producirse daños en los nervios de la pelvis. Los nervios de esta zona son responsables del movimiento y la sensibilidad de las piernas e incluyen el nervio obturador , el nervio genitofemoral y el nervio femoral . [19]
Cualquiera de estas complicaciones puede requerir otra operación o reingreso al hospital.
Inmediatamente después de la cirugía no se permite comer ni beber debido a la afectación del tracto gastrointestinal en la cirugía. Luego, la dieta se irá ampliando lentamente a líquidos y luego a alimentos sólidos según la tolerancia. Si se producen complicaciones gastrointestinales, como náuseas, vómitos o distensión abdominal, se puede interrumpir la dieta o se puede reducir el avance de la misma según la gravedad. [11]
Para las personas que tienen dificultades para comer antes o después de una cistectomía radical, una nutrición adicional puede ser beneficiosa en comparación con esperar hasta que puedan tolerar los alimentos comunes. [21] La nutrición inmunoestimulante con altos niveles de nutrientes puede disminuir las complicaciones dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. En comparación con un suplemento multivitamínico y mineral, los suplementos orales perioperatorios pueden disminuir levemente las complicaciones posoperatorias. No se sabe con certeza si administrar aminoácidos, ácidos de cadena ramificada o suplementos orales preoperatorios a una persona que se somete a una cistectomía radical mejora las complicaciones después de la cirugía. [21] La alimentación por vía intravenosa y la alimentación posoperatoria temprana pueden aumentar las complicaciones posoperatorias. Estas intervenciones dietéticas no parecen afectar la duración de la estadía en el hospital. [21]
Los analgésicos intravenosos , como los narcóticos, suelen administrarse inmediatamente después de la cirugía. Una vez que se tolere la dieta, se pueden cambiar a una forma oral. [11]
Se recomienda que las personas comiencen a realizar actividades físicas desde el primer día de la cirugía. Es posible que puedan caminar y sentarse en una silla el mismo día de la cirugía. Por lo general, las personas pueden caminar por su habitación o sala del hospital al cabo de uno o dos días de la cirugía. Algunas personas pueden requerir asistencia adicional o fisioterapia en el hospital o una vez que reciben el alta y vuelven a casa. [11]
Las estrategias para prevenir la tromboembolia venosa (TEV) se llevan a cabo tanto antes como después de la cirugía. Se utilizan comúnmente dispositivos de compresión colocados alrededor de las piernas o medicamentos como heparina o heparina de bajo peso molecular (HBPM). [11] La profilaxis de la TEV con HBPM puede incluso continuar después del alta hospitalaria si es necesario. [9]
Si se realizó una cistectomía abierta, las grapas que cierran la incisión suelen retirarse entre 5 y 10 días después de la cirugía. Por lo general, se programa un seguimiento posterior con el cirujano entre 4 y 6 semanas después de la cirugía, que puede incluir estudios de laboratorio o de diagnóstico por imágenes para evaluar la recuperación, junto con cuidados y seguimiento adicionales. [9]
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