La abetalipoproteinemia (también conocida como: síndrome de Bassen-Kornzweig , enfermedad por deficiencia de proteína de transferencia de triglicéridos microsomales , deficiencia de MTP y síndrome de deficiencia de betalipoproteína [2] ) es un trastorno caracterizado por la absorción anormal de grasas y vitaminas liposolubles de los alimentos. [3] Es causada por una mutación en la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales que resulta en deficiencias en las apolipoproteínas B-48 y B-100, que se utilizan en la síntesis y exportación de quilomicrones y VLDL respectivamente. No debe confundirse con la disbetalipoproteinemia familiar .
Es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente. [4]
Los síntomas iniciales suelen aparecer en la infancia, [5] [6] e incluyen:
La tasa de aparición de síntomas adicionales más adelante en la vida varía y aumenta con la edad. [6] Estos pueden incluir:
La abetalipoproteinemia afecta la absorción de grasas de la dieta, colesterol y ciertas vitaminas . Las personas afectadas por este trastorno no son capaces de producir ciertas lipoproteínas , que son moléculas que consisten en proteínas combinadas con colesterol y grasas particulares llamadas triglicéridos . Esto conduce a una deficiencia de múltiples vitaminas, que afecta a la vitamina liposoluble A , la vitamina D , la vitamina E y la vitamina K. [11] Sin embargo, muchos de los efectos observados se deben a la deficiencia de vitamina E en particular. [11]
Los signos y síntomas varían y se presentan de forma diferente en cada persona. En general, entre el 80 y el 99 % de las personas presentan malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Aproximadamente entre el 30 y el 79 % de las personas con la enfermedad presentan síntomas relacionados con anomalías en la pigmentación de la retina, ataxia, hipotonía muscular o reducción de los reflejos tendinosos. [2]
Los signos y síntomas de la abetalipoproteinemia aparecen en los primeros meses de vida (porque la lipasa pancreática no está activa en este período). Pueden incluir falta de aumento de peso y crecimiento al ritmo esperado ( retraso de medro ); diarrea; glóbulos rojos espinosos anormales ( acantocitosis ); y heces grasas y malolientes ( esteatorrea ). [11] Las heces pueden contener grandes trozos de grasa y/o sangre. Los bebés a menudo presentan problemas gastrointestinales causados por la mala absorción de grasa, que también contribuye a la esteatorrea. Otras características de este trastorno pueden desarrollarse más tarde en la infancia y a menudo perjudican la función del sistema nervioso. Pueden incluir mala coordinación muscular, dificultad con el equilibrio y el movimiento ( ataxia ), [11] [12] y degeneración progresiva de la retina (la capa sensible a la luz en el ojo posterior) que puede progresar a casi ceguera (debido a la deficiencia de vitamina A, retinol). [11] Los adultos de entre treinta y cuarenta años pueden tener cada vez más dificultades para mantener el equilibrio y caminar. Muchos de los signos y síntomas de la abetalipoproteinemia son resultado de una deficiencia grave de vitaminas, especialmente de vitamina E, que suele provocar problemas oculares con degeneración de los tractos espinocerebelosos y de la columna dorsal. [ cita requerida ]
Las mutaciones en el gen de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales ( MTTP ) se han asociado con esta afección [11] ( la deficiencia de apolipoproteína B , una afección relacionada, está asociada con deficiencias de apolipoproteína B ). [13]
El gen MTTP proporciona instrucciones para producir una proteína llamada proteína de transferencia de triglicéridos microsomales, que es esencial para crear beta-lipoproteínas. [14] Estas lipoproteínas son necesarias para la absorción de grasas, colesterol y vitaminas liposolubles de la dieta y para el transporte eficiente de estas sustancias en el torrente sanguíneo. [15] La mayoría de las mutaciones en este gen conducen a la producción de una proteína de transferencia de triglicéridos microsomales anormalmente corta, que impide la creación normal de beta-lipoproteínas en el cuerpo. [16] Las mutaciones asociadas a MTTP se heredan en un patrón autosómico recesivo , lo que significa que ambas copias del gen deben ser defectuosas para producir la enfermedad. [16]
La enfermedad es extremadamente rara, con aproximadamente 100 casos reportados en todo el mundo desde que fue identificada por primera vez por los médicos Bassen y Kornzweig en 1950. [3]
La abetalipoproteinemia afecta a múltiples sistemas fisiológicos, siendo los dos más comunes el nervioso y el esquelético. La alteración de la función nerviosa incluye pérdida de reflejos, alteraciones del habla, temblores o tics motores involuntarios o neuropatía periférica (daño a los nervios fuera del cerebro y la médula espinal). La neuropatía periférica causa pérdida de sensibilidad, debilidad o entumecimiento y dolor en las extremidades a través de sensaciones punzantes, de ardor u hormigueo. [17] Los cambios en el sistema esquelético a menudo incluyen lordosis , cifoescoliosis o pie cavo . [3] Las personas a menudo tienen sangrado anormal debido a la dificultad de formar coágulos. [ cita requerida ]
Las complicaciones adicionales de las enfermedades, si no se tratan adecuadamente, incluyen ceguera, deterioro mental, ataxia y pérdida de la función de los nervios periféricos. [ cita requerida ]
La evaluación inicial de la abetalipoproteinemia consiste típicamente en una muestra de heces, un frotis de sangre y un perfil lipídico en ayunas, aunque estas pruebas no son confirmatorias. [18] Como la enfermedad es poco frecuente, aunque es necesaria una prueba genética para el diagnóstico, generalmente no se realiza inicialmente. Sin embargo, las pruebas prenatales pueden estar disponibles para los embarazos identificados como de mayor riesgo (si ambos padres son portadores no afectados o uno de los padres está afectado y el otro es portador). { [19] }
En el frotis de sangre se observan acantocitos . [20] Dado que no hay asimilación de quilomicrones o esta es escasa , sus niveles en el plasma permanecen bajos. [ cita requerida ]
La incapacidad de absorber grasa en el íleon dará lugar a esteatorrea , o grasa en las heces. Como resultado, esto se puede diagnosticar clínicamente cuando se encuentran heces con mal olor. Los niveles bajos de quilomicrones plasmáticos también son característicos. [ cita requerida ]
Hay una ausencia de apolipoproteína B. En la biopsia intestinal , se observan vacuolas que contienen lípidos en los enterocitos. Este trastorno también puede provocar una acumulación de grasa en el hígado (esteatosis hepática). Debido a que las células epiteliales del intestino carecen de la capacidad de colocar grasas en los quilomicrones, los lípidos se acumulan en la superficie de la célula, lo que dificulta las funciones necesarias para una absorción adecuada. [ cita requerida ]
Existen múltiples trastornos relacionados que presentan síntomas similares a los de la abetalipoproteinemia, lo que puede proporcionar un diagnóstico útil mediante comparaciones. Algunos de estos trastornos son: [ cita requerida ]
El tratamiento normalmente consiste en una dieta rigurosa, que implica cantidades masivas de vitamina E. [ 12] La terapia con altas dosis de vitamina E ayuda al cuerpo a restaurar y producir lipoproteínas, de las que las personas con abetalipoproteinemia generalmente carecen. La vitamina E también ayuda a mantener la piel y los ojos saludables; los estudios muestran que muchos varones afectados tendrán problemas de visión más adelante en la vida. La suplementación adicional común incluye ácidos grasos de cadena media y ácido linoleico. Los tratamientos también tienen como objetivo retrasar la progresión de las anomalías del sistema nervioso. El trastorno del desarrollo de la coordinación y la debilidad muscular generalmente se tratan con fisioterapia o terapia ocupacional . La restricción dietética de triglicéridos también ha sido útil. Los nutricionistas a menudo trabajan con profesionales médicos para diseñar tratamientos dietéticos apropiados para sus pacientes. [2]
El pronóstico puede variar mucho según la gravedad de la disfunción neurológica. Si el tratamiento se inicia en las primeras etapas de la enfermedad, las secuelas neurológicas pueden revertirse y se puede prevenir un mayor deterioro. [21] El pronóstico a largo plazo es razonablemente bueno para la mayoría de las personas cuando se diagnostica y se trata de manera temprana. Un estudio de caso presentó a una paciente diagnosticada a la edad de 11 años. A pesar del diagnóstico relativamente tardío, la paciente se casó y a la edad de 34 años dio a luz a un bebé sano a término. Su medicación incluía vitamina K 10 mg dos veces por semana, betacaroteno 40.000 UI diarias, vitamina A 10.000 UI diarias, vitamina E 400 UI diarias, vitaminas B6 y B12, calcio, magnesio y gotas para los ojos. [22]
Las deficiencias prolongadas de vitaminas pueden comprometer aún más la salud. En concreto, una deficiencia prolongada de vitamina E puede provocar el desarrollo de ataxia limitante y trastornos de la marcha . Algunas personas pueden desarrollar degeneración de la retina y ceguera. Si no se trata, la afección puede provocar la muerte. [2]
Un objetivo principal de la investigación sobre la abetalipoproteinemia es suministrar las vitaminas liposolubles de las que carece el cuerpo durante la enfermedad. Investigaciones anteriores consideraron el uso a corto plazo de infusiones intravenosas de vitaminas A y E. El objetivo era determinar si estas infusiones retrasarían o contrarrestarían los síntomas en los pacientes. No se publicaron resultados. [23]
Las investigaciones más recientes se han centrado en diferentes formas de suministrar vitamina E al paciente. En 2018, el Journal of Lipid Research publicó un estudio que probaba formas alternativas de absorción de vitamina E. Actualmente, la vitamina E se complementa con mayor frecuencia en la forma liposoluble de acetato de vitamina E. Debido a la malabsorción de grasas, la suplementación prevista se ve considerablemente comprometida. Se probaron dos formas diferentes: vitamina E tocofersolan y acetato de α-tocoferol. El estudio concluyó que las biodisponibilidades plasmáticas eran extremadamente bajas (2,8% y 3,1%, respectivamente). Además, las concentraciones plasmáticas de tocoferol no fueron significativamente diferentes en los pacientes. [24]
Este estudio proporciona nuevos conocimientos sobre la suplementación con vitamina E y sugiere que se necesitan más investigaciones con diferentes formas de vitamina E como posibles opciones de tratamiento para la abetalipoproteinemia. [25]
Actualmente, existe un estudio clínico que está reclutando pacientes con abetalipoproteinemia para estudiar la enfermedad degenerativa retiniana hereditaria. [26] También hay un segundo estudio clínico, actualmente en reclutamiento, para investigar las consecuencias de las deficiencias de nutrientes lipofílicos en esta enfermedad, como la luteína y los carotenos, sobre la función macular retiniana. [27]