La terapia basada en el apego se aplica a intervenciones o enfoques basados en la teoría del apego , originada por John Bowlby . Estos van desde enfoques terapéuticos individuales hasta programas de salud pública e intervenciones diseñadas específicamente para padres adoptivos. [1] Aunque la teoría del apego se ha convertido en una importante teoría científica del desarrollo socioemocional con una de las líneas de investigación más amplias y profundas de la psicología moderna, la teoría del apego, hasta hace poco, se ha aplicado menos clínicamente que las teorías con mucho menos apoyo empírico . Esto puede deberse en parte a la falta de atención prestada a la aplicación clínica por el propio Bowlby y en parte a los significados más amplios de la palabra "apego" que se utiliza entre los profesionales. También puede deberse en parte a la asociación errónea de la teoría del apego con las intervenciones pseudocientíficas engañosamente conocidas como terapia del apego . [2] Los enfoques que se exponen a continuación son ejemplos de aplicaciones clínicas recientes de la teoría del apego por parte de los teóricos y médicos del apego convencionales y están dirigidos a bebés o niños que han desarrollado o están en riesgo de desarrollar estilos de apego menos deseables e inseguros o un trastorno del apego .
La psicoterapia padre-hijo (CPP) es una intervención diseñada para tratar la relación entre niños de 0 a 5 años y sus cuidadores después de la exposición a un trauma o en situaciones de alto riesgo. [3] Esta intervención se desarrolló en parte a partir de la psicoterapia padre-hijo, un enfoque psicoanalítico para tratar las relaciones padre-hijo perturbadas basado en la teoría de que las perturbaciones son manifestaciones de conflictos no resueltos en las relaciones pasadas de los padres. Esta idea más amplia se representa como "fantasmas en la guardería", lo que indica la presencia continua de generaciones anteriores de cuidadores [4] La psicoterapia padre-hijo fue ampliada por Alicia Lieberman y colegas en la psicoterapia padre-hijo, una intervención manualizada para familias empobrecidas y traumatizadas con niños menores de 5 años. Además del enfoque en las relaciones tempranas de los padres, la intervención también aborda las tensiones de la vida actual y los valores culturales. La CPP incorpora la teoría del apego al considerar cómo se forman los vínculos de apego entre el niño y el cuidador. La CPP considera cómo las experiencias traumáticas pueden influir en los vínculos de apego y cómo la sensibilidad del cuidador puede influir en las conductas del bebé. [5] [6] ) El CPP también incorpora teorías del desarrollo al considerar las influencias de los factores de riesgo y el tratamiento en el desarrollo biológico, psicológico, social y cultural tanto del niño como del cuidador. [7]
El "paciente" es la relación entre el niño y el cuidador. El objetivo principal del tratamiento de CPP es apoyar la relación entre padre e hijo para fortalecer el funcionamiento cognitivo, social, conductual y psicológico. [8] El CPP se aplica en una sesión de 1 a 1,5 horas por semana durante un año, tanto con el niño como con el/los cuidadores. [8] En el tratamiento, se presenta al niño y al cuidador el triángulo de formulación. El triángulo ayuda al niño y al cuidador a visualizar cómo las experiencias influyen en las conductas y los sentimientos y cómo el tratamiento de CPP se centrará en esas conductas y sentimientos para, a su vez, cambiar las experiencias. [3] El tratamiento de CPP fomenta el juego conjunto, el contacto físico y la comunicación entre el niño y el cuidador. [3] El terapeuta sirve para guiar el tratamiento, interpretar los pensamientos y las conductas y apoyar emocionalmente al niño y al cuidador. [3]
El CPP está respaldado por cinco ensayos aleatorizados que muestran su eficacia para aumentar la seguridad del apego, la empatía materna y las relaciones con objetivos corregidos. Los ensayos también mostraron una reducción de la evitación, la resistencia y la ira. [3] Los ensayos se llevaron a cabo con grupos de bajos ingresos, familias maltratadoras, familias con madres deprimidas y familias donde los niños estaban expuestos a la violencia doméstica. [9]
La capacitación para el CPP se lleva a cabo a través de la Red de Tratamiento de Traumas Tempranos, una división de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil (NCTSN) de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental. [3] La capacitación para el CPP dura 18 meses. [3]
El programa de recuperación bioconductual y de apego (ABC, por sus siglas en inglés) es una intervención para padres que se dirige a los cuidadores principales de bebés o niños pequeños que han experimentado adversidades tempranas, como abuso, negligencia, pobreza o inestabilidad en la ubicación. Es una intervención de 10 semanas de duración que consta de 10 sesiones de una hora que se realizan semanalmente. Cada sesión está dirigida por un padre-entrenador certificado y se lleva a cabo en el hogar.
Los tres objetivos de la intervención son:
La capacidad de los niños pequeños para regular sus conductas, emociones y fisiología está fuertemente asociada con la calidad de la relación que tienen con su cuidador. [10] Al cambiar la conducta del cuidador, el ABC también busca ayudar a los niños pequeños a mejorar sus capacidades conductuales y regulatorias. Los estudios han demostrado que el ABC mejora la calidad del apego infantil, [11] aumenta la sensibilidad del cuidador a las señales conductuales del niño, [12] y potencia el funcionamiento ejecutivo de los niños. [13] Si bien fue desarrollado originalmente por la Dra. Mary Dozier en la Universidad de Delaware para cuidadores de bebés de 6 a 24 meses (ABC-Infant), desde entonces se ha ampliado para incluir a los niños pequeños de 24 a 48 meses (ABC-Toddler).
Se trató de un intento de recopilar y sintetizar los datos para intentar llegar a conclusiones " basadas en la evidencia " sobre las mejores prácticas de intervención para el apego en los bebés. Se plantearon cuatro hipótesis:
Los criterios de selección fueron muy amplios, con la intención de incluir tantos estudios de intervención como fuera posible. Los hallazgos de sensibilidad se basaron en 81 estudios que involucraron a 7.636 familias. La seguridad del apego involucró 29 estudios y 1.503 participantes. Las medidas de evaluación utilizadas fueron la escala de sensibilidad de Ainsworth, Ainsworth et al. (1974), la Home Observation for Measurement of the Environment, Caldwell y Bradley (1984), la Nursing Child Assessment Teaching Scale, Barnard et al. (1998) y la escala de calificación de Erickson para la sensibilidad y el apoyo materno, Egeland et al. (1990).
La conclusión fue que "las intervenciones con un enfoque exclusivamente conductual en la sensibilidad materna parecen ser más eficaces no sólo para mejorar la sensibilidad materna sino también para promover la seguridad del apego de los niños". [14]
Esta intervención involucró a madres y bebés derivados a un servicio de salud comunitario. Los problemas que presentaban incluían alimentación, sueño, regulación del comportamiento , depresión materna y sentimientos de fracaso en el vínculo o el apego . El grupo de control asignado aleatoriamente realizó psicoterapia psicodinámica .
El trabajo principal se realiza entre la madre y el terapeuta y se basa en la idea de que el bebé es el iniciador de la psicoterapia entre padres e hijos. Durante la mitad de la sesión, la madre se acuesta en el suelo con el bebé, lo observa e interactúa sólo por iniciativa del bebé. La idea es que esto aumenta la sensibilidad y la capacidad de respuesta de la madre fomentando una postura reflexiva de observación, al tiempo que se mantiene físicamente accesible. Además, el bebé tiene la experiencia de negociar su relación con su madre. Durante la segunda mitad, la madre comenta sus observaciones y experiencias.
Los bebés del grupo de observación, espera y asombro tenían una probabilidad significativamente mayor de pasar a una clasificación de apego seguro u organizado que los bebés del grupo de psicoterapia psicodinámica, aunque no se observó un efecto diferencial del tratamiento en la sensibilidad materna. Sin embargo, se ha señalado que no se midieron las respuestas específicas de los cuidadores al apego (los precursores de los apegos seguros). [15] [14]
Una revisión realizada en el Reino Unido concluyó que la intervención Watch, Wait and Wonder (Observar, esperar y preguntarse) era la octava más utilizada en el Reino Unido. Se encontró que la base de evidencia para respaldar la intervención era débil. La revisión también encontró que las intervenciones más utilizadas tenían una base de evidencia limitada y otras intervenciones con una base de evidencia sólida eran las menos utilizadas. [16] [17]
Esta intervención se centró en madres de grupos socioeconómicos bajos con bebés irritables, evaluada en una escala de comportamiento. El grupo asignado aleatoriamente recibió 3 sesiones de tratamiento, entre las edades de 6 y 9 meses, basadas en la respuesta materna a las señales negativas y positivas del bebé. La intervención se basó en los componentes de respuesta sensible de Ainsworth, es decir, percibir una señal, interpretarla correctamente, seleccionar una respuesta apropiada e implementar la respuesta de manera efectiva.
Se descubrió que estos bebés obtuvieron puntuaciones significativamente más altas que los bebés de control en sociabilidad, autoconsuelo y reducción del llanto. Todos los componentes maternos mejoraron. Además, una evaluación de "situación extraña" realizada a los 12 meses mostró que solo el 38% se clasificó como inseguro en comparación con el 78% en el grupo de control.
Los seguimientos a los 18, 24 y 42 meses utilizando las Escalas de Sensibilidad Materna de Ainsworth, las Escalas de Desarrollo Infantil de Bayley, la Lista de Comprobación de la Conducta Infantil (Achenbach) y el Attachment Q-sort mostraron efectos significativos duraderos en la clasificación de apego seguro, sensibilidad materna, menos problemas de conducta y relaciones positivas con los pares. [18] [19]
Esta intervención tuvo como objetivo reducir las conductas inapropiadas de los cuidadores, medidas en el instrumento AMBIANCE (instrumento de evaluación y clasificación de conductas maternas atípicas). Se cree que estas conductas inapropiadas contribuyen al apego desorganizado. La intervención centrada en el juego (MIG) se comparó con una intervención de modificación de la conducta centrada en la alimentación. Se encontró una disminución significativa de las conductas maternas inapropiadas y de la comunicación interrumpida en el grupo MIG. [20]
Desarrollada y evaluada por Juffer, Bakermans-Kranenburg y Van IJzendoorn , esta colección de intervenciones tiene como objetivo promover la sensibilidad materna mediante la revisión de interacciones grabadas entre padres e hijos y materiales escritos. El programa también se puede ampliar para incluir los modelos de trabajo internos de los padres (VIPP-R) y/o prácticas disciplinarias sensibles (VIPP-SD). Los hallazgos de los ensayos controlados aleatorios son mixtos, pero en general respaldan la eficacia, en particular para los "bebés altamente reactivos" y para reducir las conductas externalizadoras posteriores. Las diversas versiones son prometedoras, pero la investigación continúa. [21]
Desarrollado por Daniel Schechter y colegas. Desarrollaron un paradigma experimental basado en la teoría del apego llamado Sesiones de exposición con retroalimentación por video asistidas por un médico para probar si las madres traumatizadas, que a menudo sufrían secuelas psicológicas de una historia de abuso y violencia, podían "cambiar de opinión" sobre sus hijos pequeños. La técnica utilizada fue mirar fragmentos de video de juegos, separación y momentos estresantes similares en presencia de un médico que le pide a la madre que piense en lo que ella (y su hijo) podrían estar pensando y sintiendo en el momento del fragmento y en el momento de la retroalimentación por video. Aplica los principios de mentalización como una ayuda para la regulación emocional con estos padres traumatizados. [22] [23] También incluye elementos del tratamiento de exposición prolongada, [24] el tratamiento basado en video Interaction Guidance [25] y la psicoterapia padre-hijo orientada psicodinámicamente. [26] Schechter y colegas mostraron un cambio significativo en la forma en que las madres percibían a su propio hijo y su relación juntos. [27]
En la guía de interacción por video, se guía al cliente para que analice y reflexione sobre videoclips de sus propias interacciones (por ejemplo, una madre con su bebé). [28] Los resultados de la investigación incluyen que la VIG mejora las habilidades de crianza positivas, disminuye o alivia el estrés de los padres y está relacionada con un desarrollo más positivo de los niños. [29] [30] La VIG es recomendada por NICE en el Reino Unido. [31]
Se trata de un plan en el que se añadió una versión de la intervención del Círculo de Seguridad a un programa de desvío de la cárcel para mujeres embarazadas con antecedentes de abuso de sustancias. Los datos preliminares indican una tasa del 68% de apego seguro entre el bebé y la madre en la primera muestra relativamente pequeña (19). Se trata de una tasa de apego seguro que se encuentra normalmente en muestras de bajo riesgo. [1]
En este proyecto se puso a prueba la provisión de 25 sesiones de psicoterapia entre padres e hijos (véase más arriba) para madres investigadas o confirmadas por maltrato infantil a través de equipos judiciales. No hubo más informes de maltrato por parte de las participantes durante el programa ni inmediatamente después de él y se observaron cambios positivos en las conductas materna e infantil. La organización de defensa Zero to Three está apoyando la creación de equipos de este tipo en otros estados. [32]
Se trata de una intervención de acogida ideada por JA Larrieu y CH Zeanah en 1998. [33] El programa está diseñado para abordar las necesidades de desarrollo y salud de los niños menores de 5 años que han sido maltratados y colocados en hogares de acogida . Está financiado por el gobierno estatal de Luisiana y fondos privados. Es un enfoque multidisciplinario que involucra a psiquiatras , psicólogos , trabajadores sociales , pediatras y paraprofesionales, todos con experiencia en desarrollo infantil y psicopatología del desarrollo .
El objetivo de la intervención es apoyar la construcción de una relación de apego entre el niño y los padres adoptivos, aunque aproximadamente la mitad de los niños finalmente regresan con sus padres después de aproximadamente 12 a 18 meses. Los diseñadores destacan el programa de Mary Dozier para fomentar el desarrollo de relaciones entre niños y padres adoptivos (ABC) y su trabajo que muestra la conexión entre la sintomatología de los niños adoptivos y el estado de apego de los padres adoptivos. El trabajo se basa en los hallazgos de que las características cualitativas de las descripciones narrativas de los padres adoptivos del niño y la relación con el niño han estado fuertemente asociadas con el comportamiento de los padres adoptivos con el niño y el comportamiento del niño con ellos. [34] El objetivo era desarrollar un programa para diseñar el cuidado de crianza como una intervención.
La base teórica es la teoría del apego . Existe un esfuerzo consciente por aprovechar las investigaciones recientes, aunque limitadas, sobre la incidencia y las causas del trastorno reactivo del apego y los factores de riesgo del trastorno reactivo del apego y otras psicopatologías.
Poco después de ser acogidos, los niños son evaluados intensivamente en hogares de acogida y luego reciben tratamientos multimodales. [35] Los padres de acogida también son evaluados formalmente mediante una entrevista clínica estructurada que incluye en particular el significado del niño para el padre de acogida. Se diseñan intervenciones individualizadas para cada niño en función de la edad, la presentación clínica y la información sobre la compatibilidad entre el niño y el padre de acogida. El "equipo" de evaluación sigue involucrado en la ejecución de la intervención. Quienes dirigen el programa mantienen un contacto regular por teléfono y por visitas y existen grupos de apoyo para padres de acogida.
Se consideran barreras al apego las siguientes:
Las intervenciones incluyen ayudar a los padres de acogida a aprender a ayudar al niño a regular sus emociones , a aprender a responder eficazmente a su angustia y a comprender sus señales, especialmente sus "errores", ya que las señales de estos niños suelen ser confusas como consecuencia de sus relaciones pasadas, a menudo aterradoras, inconsistentes y confusas. A los padres de acogida se les enseña a reconocer lo que estos niños realmente necesitan, en lugar de lo que parecen indicar que necesitan. Estos niños suelen mostrar conductas provocativas y opositoras que normalmente pueden desencadenar sentimientos de rechazo en los cuidadores. Los niños retraídos pueden ser pasados por alto y los niños aparentemente independientes e indiscriminados pueden ser considerados como si se las arreglaran mucho mejor de lo que son. Se contacta y visita periódicamente a los padres de acogida para evaluar sus necesidades y su progreso.
En 2005 [actualizar], 250 niños habían participado en el programa. Los datos de resultados publicados en 2001 revelaron una reducción del 68% en la reincidencia de malos tratos en el caso de los mismos niños que regresaban con sus padres y una reducción del 75% en la reincidencia en el caso de los siguientes niños de la misma madre. Los autores afirman que el programa no sólo ayuda a crear nuevos vínculos con los padres de acogida, sino que también tiene el potencial de influir en el desarrollo de las familias mucho después de que el niño que regresa ya no está bajo su cuidado. [36]
Es fundamental diferenciar las terapias basadas en la teoría del apego de la "desafortunada" terapia del apego . [37] (Sin embargo, el uso de los términos "terapia del apego" y "terapia basada en el apego" no es consistente en la literatura y en Internet ). La terapia del apego, también conocida como "terapia de contención", es un grupo de terapias no validadas que se caracterizan por la restricción forzada de los niños para hacerles revivir las ansiedades relacionadas con el apego; una práctica considerada incompatible con la teoría del apego y su énfasis en la "base segura". [2] El enfoque conceptual de estos tratamientos es la patología interna individual del niño y los cuidadores anteriores en lugar de las relaciones actuales entre padres e hijos o el entorno actual . [38] Esta forma de terapia , que incluye el diagnóstico y las técnicas de crianza que lo acompañan, no está validada científicamente y no se considera parte de la psicología convencional ni, a pesar de su nombre, que se base en la teoría del apego , con la que se considera incompatible. [2] [39] En 2006, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC) informó sobre los temas de la terapia del apego, el trastorno reactivo del apego y los problemas de apego y estableció pautas para el diagnóstico y tratamiento futuros de los trastornos del apego . [38] El Grupo de Trabajo fue en gran medida crítico de la base teórica de la terapia del apego, las prácticas, las afirmaciones de una base de evidencia, las listas de síntomas no específicos publicadas en Internet, las afirmaciones de que los tratamientos tradicionales no funcionan y las predicciones terribles para el futuro de los niños que no reciben terapia del apego. La controversia también se extiende a las teorías, los diagnósticos , las prácticas de diagnóstico, las creencias y las normas de los grupos sociales y las prácticas de reclutamiento de pacientes y publicidad. [38]
El apoyo a las relaciones tempranas entre padres e hijos es un objetivo cada vez más importante de los profesionales de la salud mental, los proveedores de servicios comunitarios y los responsables de las políticas... La teoría y la investigación del apego han generado importantes hallazgos sobre el desarrollo infantil temprano y han estimulado la creación de programas para apoyar las relaciones tempranas entre padres e hijos.