La terapia con fluoruro es el uso de fluoruro con fines médicos. [2] Se recomiendan suplementos de fluoruro para prevenir las caries en niños mayores de seis meses en áreas donde el agua potable tiene un bajo contenido de fluoruro. [3] Por lo general, se usa como líquido, pastilla o pasta por vía oral. [4] El fluoruro también se ha utilizado para tratar una serie de enfermedades óseas . [5]
La ingestión relativamente alta de fluoruro por parte de bebés y niños puede provocar marcas blancas en los dientes conocidas como fluorosis . [4] La ingestión excesiva por parte de bebés y niños puede provocar fluorosis dental grave, indicada por una coloración marrón o amarilla, debilitamiento y fragilidad de los dientes o, en casos graves, toxicidad aguda . La terapia con fluoruro generalmente utiliza la forma de fluoruro de sodio , aunque también se puede usar fluoruro estannoso . [4] [5] El fluoruro disminuye la degradación de los dientes por los ácidos, promueve la remineralización y disminuye la actividad de las bacterias . [5] El fluoruro actúa principalmente a través del contacto directo con los dientes. [3] [5]
El fluoruro se empezó a utilizar para prevenir las caries en la década de 1940. [6] El fluoruro está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [7] En 2021, fue el medicamento número 291 más recetado en los Estados Unidos, con más de 600.000 recetas. [8] [9]
La terapia con fluoruro tiene un efecto beneficioso en la prevención de la caries dental . [10] La pasta de dientes con flúor, con concentraciones de 1000 ppm y superiores, reduce el riesgo de caries dental en niños en edad escolar y adolescentes. [10] A medida que se desarrollan los dientes primarios, la ingestión de flúor hace que los dientes se formen más fuertes y resistentes a las caries, aunque esto aumenta el riesgo de fluorosis dental. [10] [11] [12] La fluoración del agua y la leche son dos formas de terapia sistémica con fluoruro que son efectivas para prevenir las caries dentales. [13]
La suplementación con fluoruro se ha estudiado para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica , para la cual no parece ser eficaz. Aunque el fluoruro de sodio aumenta la densidad ósea, no disminuye el riesgo de fracturas. [14] [15]
El uso de pasta dental con flúor (con concentraciones de 1000 ppm y superiores) y suplementos de flúor en niños menores de seis años, especialmente dentro de los primeros tres años de vida, se asocia con un mayor riesgo de fluorosis dental. [10] El uso de suplementos de fluoruro durante los últimos seis meses del embarazo no tiene un impacto significativo en la incidencia de fluorosis en los niños. [16] La fluoración óptima del agua para la prevención de la caries dental aumenta la prevalencia de la fluorosis dental entre un 4 y un 5%. [13] Los efectos observados son de leves a moderados, generalmente de mínima preocupación estética. [13]
La fluoración del agua no está relacionada con el desarrollo de osteoporosis o cáncer. [13]
El consumo de grandes cantidades de fluoruro puede provocar intoxicación por fluoruro y la muerte. La dosis letal para la mayoría de los seres humanos adultos se estima en 5 a 10 gramos, equivalente a 32 a 64 mg de fluoruro elemental por kg de peso corporal. [17] [18] [19] La ingestión de fluoruro puede producir malestar gastrointestinal en dosis tan bajas como 0,2 mg/kg, 20 veces menores que las dosis letales. [20] La ingesta crónica y la exposición tópica pueden causar fluorosis dental , y la exposición sistemática excesiva puede provocar fluorosis esquelética . La Asociación Dental Estadounidense (ADA) recomienda que los bebés consuman principalmente leche humana para reducir la ingesta de flúor y evitar que desarrollen fluorosis. [21]
En 1974, un niño de tres años ingirió 45 mililitros de solución de fluoruro al 2%, el triple de la cantidad mortal, y murió. El fluoruro se le administró durante su primera visita al dentista, y posteriormente el consultorio dental fue declarado responsable de la muerte. [22]
Estrictamente hablando, la terapia con flúor repara en lugar de prevenir el daño a los dientes, lo que hace que el mineral fluorapatita se incorpore al esmalte dental dañado. La fluorapatita no es un componente natural de los dientes humanos, aunque se encuentra en los dientes de los tiburones . El principal mineral que se encuentra en el esmalte dental natural es la hidroxiapatita en lugar de la fluorapatita creada en presencia de fluoruro. Incluso sin flúor, los dientes experimentan aumentos y disminuciones alternados en el contenido mineral, dependiendo de cuán ácida o alcalina sea la boca y de la concentración de otras sustancias en la boca, como fosfato y calcio.
El fluoruro reduce la caries del esmalte dental mediante la formación de fluorapatita y su incorporación al esmalte dental. Los iones de fluoruro reducen la tasa de desmineralización del esmalte dental y aumentan la tasa de remineralización de los dientes en las primeras etapas de las caries. El fluoruro ejerce estos efectos mediante el ciclo de desmineralización y remineralización. [23] El ciclo de remineralización, fundamental para la prevención de las caries, se produce cuando hay fluoruro en la cavidad bucal. Una vez ingerido el fluoruro, su efecto es mínimo. [10] [24] [25]
Los iones fluoruro participan en tres reacciones principales de remineralización: [24]
El intercambio isoiónico mediante la sustitución de F − por OH¯ en apatita y el crecimiento de cristales de fluorapatita a partir de soluciones sobresaturadas pueden ocurrir durante la exposición a niveles bajos de fluoruro (0,01 a 10 ppm F) durante largos períodos de tiempo. La reacción de la disolución de apatita con la formación de CaF 2 ocurre en niveles más altos de fluoruro (100–10,000 ppm F) y la adición de CaF 2 o un compuesto que contiene CaF 2 . [24]
Actualmente no existe consenso sobre el efecto del fluoruro sobre la microflora oral y la importancia de este efecto sobre la eficacia general del fluoruro contra las caries. [23] [24] Muchos estudios sobre células bacterianas en laboratorios han demostrado que el fluoruro tiene muchos efectos sobre ellas como agente antimicrobiano. Los efectos antimicrobianos requieren concentraciones de fluoruro de al menos 10 ppm F, lo que sólo ocurre brevemente en la boca con productos orales que contienen fluoruro. [23] Un estudio analizó los efectos del fluoruro en la microflora oral y concluyó que el fluoruro puede no interactuar únicamente como agente antimicrobiano, sino que también actúa para reducir la adhesión bacteriana a los dientes, junto con la acción principal de disminuir la desmineralización. Será necesario realizar más investigaciones para verificar estas afirmaciones. [26]
El fluoruro se puede administrar mediante muchos métodos químicos (fluoruro de sodio, fluoruro de estaño, fluoruro de amina , monofluorofosfato y más). Se ha demostrado que las diferencias en el rendimiento anticaries entre ellos tienen menos efecto que las variaciones en el comportamiento mostrado por los individuos en el cepillado, el uso de productos fluorados y el comportamiento posterior al uso. A menudo, la forma química del fluoruro depende de la compatibilidad con los otros elementos mezclados, el precio y demás. [23]
Todos los métodos de fluoración proporcionan bajas concentraciones de iones fluoruro en la saliva, ejerciendo así un efecto tópico sobre el líquido de la placa . [27] El fluoruro no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan, por lo que la exposición repetida a lo largo del día es esencial para su funcionamiento eficaz. [23] Cuanto más constante sea el suministro, más beneficioso será el fluoruro en la prevención de caries. [23] [24]
La fluoración del agua es la adición controlada de fluoruro al suministro público de agua para reducir las caries. [28] Su uso en los EE. UU. comenzó en la década de 1940, luego de estudios con niños en una región donde el agua está naturalmente fluorada. En 1945, Grand Rapids, Michigan, se convirtió en la primera ciudad del mundo en fluorar su agua potable. El estudio sobre la fluoración del agua de Grand Rapids fue patrocinado originalmente por el Cirujano General de los EE. UU., pero fue asumido por el NIDR poco después de la creación del instituto en 1948. [29] La fluoración se utiliza ahora en aproximadamente dos tercios de la población de los EE. UU. en los sistemas públicos de agua. [30] y para aproximadamente el 5,7% de las personas en todo el mundo. [31] Aunque la mejor evidencia disponible no muestra asociación con efectos adversos distintos de la fluorosis, la mayoría de los cuales es leve, [13] la fluoración del agua ha sido polémica [31] y existe oposición a la fluoración del agua a pesar de su apoyo por parte de las organizaciones de salud pública . [32] La fluoración del agua es la forma más rentable de inducir fluoruro, con un costo estimado entre 0,50 y 3 dólares por persona al año, dependiendo del tamaño de la comunidad involucrada. [33] Se estima que un dólar gastado en fluoración del agua ahorra entre 7 y 42 dólares en tratamientos dentales. [33]
La mayoría de las pastas de dientes contienen entre 0,22% (1000 ppm ) y 0,312% (1450 ppm) de fluoruro, generalmente en forma de fluoruro de sodio, fluoruro de estaño o monofluorofosfato de sodio (MFP). El uso frecuente de pasta de dientes con un contenido de flúor de 1100 ppm mejora la remineralización del esmalte e inhibe la desmineralización del esmalte y las superficies radiculares. [34] La mayoría de las pastas dentales con flúor contienen abrasivos suaves para eliminar los residuos más pesados y las manchas superficiales ligeras. [35] Estos abrasivos incluyen carbonato de calcio, geles de sílice, carbonatos de magnesio y sales de fosfato. [35]
El fluoruro está disponible en tres formas durante el cepillado de dientes. En primer lugar, está disponible como fluoruro iónico libre que puede reaccionar con la estructura del diente, interferir con el metabolismo de las bacterias de la placa o absorberse en la mucosa oral. [36] En segundo lugar, está disponible como compuestos profluoruro que pueden precipitarse en la boca durante el cepillado de dientes y liberar fluoruro iónico. [36] Por último, el fluoruro en la pasta de dientes puede existir como compuestos de fluoruro no disponibles que no liberan iones de fluoruro. Esto se debe a que los iones de fluoruro se tragan o se expulsan al escupir. [36]
La pasta de dientes con alto contenido de fluoruro generalmente contiene 1,1% (5000 ppm) de pasta de dientes con fluoruro de sodio. Este tipo de pasta de dientes se utiliza de la misma manera que la pasta de dientes normal. La aplicación de pasta de dientes con alto contenido de fluoruro en adultos dos veces al día mejora la dureza de la superficie de las caries no tratadas en comparación con la pasta de dientes con contenido regular de fluoruro. [37] [38]
La pasta de dientes fluorada también está disponible en forma de fluoruro de estaño al 0,454% (SnF 2 con una concentración de fluoruro de 1100 ppm). Cuando se combina con el ion estañoso (Sn 2+ ), el fluoruro en la pasta de dientes parece tener una amplia gama de beneficios para la salud bucal. Se ha demostrado que las pastas dentales que contienen fluoruro de estaño son más efectivas que otras pastas dentales con flúor para reducir las caries, [39] erosión dental , [40] [41] [42] [43] gingivitis , [44] [45] [46] [ 47] [48] hipersensibilidad dental , [49] placa dental, [45] [48] cálculo (sarro) [50] y manchas. [50] Una revisión sistemática reveló que las pastas dentales estabilizadas que contienen fluoruro de estaño causaron una reducción de la placa, la gingivitis y las manchas en ensayos clínicos, con una reducción significativa de los cálculos y la halitosis en comparación con otras pastas dentales. [51]
También hay pastas dentales antisensibilidad con flúor para quienes tienen dientes sensibles. Algunas pastas dentales antisensibilidad con flúor disponibles en el mercado contienen ingredientes llamados cloruro de estroncio o nitrato de potasio que ayudan a aliviar la sensibilidad dental. [35]
Los enjuagues bucales con flúor pueden ser aplicados profesionalmente por un dentista o usarse en casa. El compuesto de fluoruro más común utilizado en enjuagues bucales es el fluoruro de sodio neutro. Los enjuagues bucales con fluoruro varían entre 0,05% y 0,2% (225 a 1000 ppm) en concentración. [52] El enjuague con fluoruro con un contenido de fluoruro del 0,05 % se utiliza para el enjuague diario, mientras que el enjuague con un contenido de fluoruro del 0,2 % se utiliza para el enjuague semanal y en los programas de enjuague semanales escolares. [53] El fluoruro en estas concentraciones no es lo suficientemente fuerte para las personas con alto riesgo de sufrir caries. El uso regular de un enjuague bucal con flúor diario (230 ppm) o semanal (900 ppm) bajo supervisión produce una reducción de las caries en los dientes permanentes de los niños. [54] Después de un tratamiento con enjuague bucal con fluoruro, el fluoruro del enjuague bucal se retiene en la saliva, lo que ayuda a prevenir las caries. [53]
Se recomienda el uso de enjuagues bucales con flúor junto con otras terapias con flúor, pero generalmente están contraindicados para niños menores de seis años, ya que pueden tragar el enjuague y aumentar el riesgo de fluorosis dental. [53] [54] En áreas sin agua potable fluorada, estos enjuagues se recomiendan para los niños.
Existen muchas marcas de fluoruro tópico. [55] No se recomiendan si una persona bebe agua que ya contiene suficiente fluoruro. [55]
Existen en el mercado varios tipos de geles y espumas de flúor aplicados profesionalmente. Los tipos de geles de fluoruro aplicados profesionalmente incluyen fluoruro de sodio neutro al 2,0% y fluoruro de fosfato acidulado al 1,23%. [53] El gel o espuma de fluoruro de fosfato acidulado (APF) comprende una solución, pasta o polvo de fluoruro de sodio que ha sido acidulado con ácido fluorhídrico a un pH de 3 a 4, tamponado con un fosfato y mezclado con un vehículo de gel o espuma como carboximetilcelulosa . El gel o espuma de fluoruro de fosfato acidulado al 1,23 % se utiliza para pacientes sin restauraciones del color de los dientes, mientras que el fluoruro de sodio neutro al 2,0 % se utiliza para pacientes con composites, porcelana, titanio, selladores o sensibilidad. [56]
El gel o la espuma de fluoruro aplicado profesionalmente se aplica mediante el uso de una bandeja bucal de espuma que se sostiene en la boca mordiéndola suavemente. La aplicación suele durar aproximadamente cuatro minutos y los pacientes no deben enjuagarse, comer, fumar ni beber durante los 30 minutos posteriores a la aplicación. La razón de esto es permitir que los dientes absorban el fluoruro en la estructura dental cuando está en su concentración más alta, sin ser interrumpido. Esto ayuda en la reparación de caries dentales microscópicas. [57] No existe evidencia clínica sobre la efectividad de las aplicaciones de gel/espuma de fluoruro de un minuto. [58] Un beneficio específico cuando se usa espuma es que se requiere menos producto durante la aplicación, lo que resulta en una dosis de fluoruro más baja y disminuye el riesgo de ingestión accidental. [58] Además, se necesita más investigación sobre la eficacia de la espuma de fluoruro, ya que la evidencia de su eficacia no es tan sólida en comparación con la de los geles y barnices de fluoruro. [58]
Algunos geles están hechos para aplicación casera con el uso de una bandeja personalizada. Un profesional dental puede hacer un modelo de los dientes de una persona, quien luego lo usa para hacer bandejas, similares a una bandeja protectora deportiva, que se coloca sobre los dientes. Luego, el paciente puede utilizarlo para aplicar un tratamiento con flúor sobre los dientes durante la noche o durante varios minutos durante el día. La concentración de flúor en estos geles es mucho menor que en los productos profesionales. [53] El gel/espuma de fluoruro de sodio autoaplicado normalmente contiene 0,5% de fluoruro y el gel/espuma de fluoruro estannoso contiene 0,15%. [53]
El tratamiento con radiación en la cabeza y el cuello puede destruir las células de la glándula salival, lo que puede provocar sequedad en la boca. Los pacientes con flujo salival reducido tienen un mayor riesgo de sufrir caries. Se recomienda la aplicación domiciliaria de gel de fluoruro al 1,1 % con una férula personalizada para pacientes que se someten o finalizan a un tratamiento de radiación en la cabeza y el cuello y para pacientes con flujo salival disminuido. [59]
Se requiere más investigación sobre la eficacia de los geles de flúor en el tratamiento de las lesiones iniciales de caries dental. [60]
El barniz de fluoruro tiene ventajas prácticas sobre los geles en cuanto a facilidad de aplicación y uso de un volumen de fluoruro menor que el requerido para las aplicaciones de gel. El principio del barniz de fluoruro es aplicar sal de fluoruro en una concentración muy alta (aproximadamente 50.000 ppm) sobre la superficie de los dientes. [36] El barniz de fluoruro es una aplicación a base de resina que está diseñada para permanecer en la superficie de los dientes durante varias horas. A medida que este barniz descansa sobre la superficie del diente, la saliva disuelve la sal de fluoruro, lo que a su vez permite que los dientes y los tejidos blandos liberen y absorban los iones de fluoruro. [36] Posteriormente, el fluoruro se vuelve a liberar en la cavidad bucal desde estos depósitos, lo que actúa como protección de los dientes contra las caries. [36] Actualmente, tampoco hay evidencia publicada que indique que el barniz de flúor aplicado profesionalmente sea un factor de riesgo para la fluorosis del esmalte . El barniz se aplica con un pincel y fragua en unos segundos.
El barniz de fluoruro ha demostrado ser eficaz para reducir las lesiones iniciales de caries tanto en la dentición primaria como en la permanente. [60] La aplicación de barniz de flúor cada seis meses es eficaz para prevenir las caries dentales en los dientes primarios y permanentes de niños y adolescentes. [58]
Los dispositivos que liberan fluoruro lentamente se pueden implantar en la superficie de un diente, generalmente en el lado de un molar, donde no es visible y no interfiere con la alimentación. Los dos tipos principales son la membrana de copolímero y las perlas de vidrio. Estos dispositivos son eficaces para aumentar las concentraciones de fluoruro y prevenir las caries, pero tienen problemas con las tasas de retención, es decir, los dispositivos se caen con demasiada frecuencia. [61] Una revisión Cochrane de 2018 encontró evidencia insuficiente para determinar el efecto de las perlas de vidrio de fluoruro de liberación lenta en la inhibición de la caries en comparación con otros tipos de terapia con fluoruro. [62]
Las pastillas fluoradas pueden contener aproximadamente 1 mg de fluoruro cada una y deben mantenerse en la boca y chuparse. La pastilla disuelta se traga lentamente, por lo que el uso de pastillas es tanto una terapia tópica como sistémica. Un estudio de 1955 que comparó los efectos de las pastillas y las pastillas de fluoruro proporcionó evidencia clara de que el fluoruro actúa tópicamente. [24] [63]
Los suplementos médicos de fluoruro en forma de tabletas, pastillas o líquidos (incluidas las preparaciones de fluoruro y vitaminas) se utilizan principalmente en niños en áreas sin agua potable fluorada. La evidencia que respalda la efectividad de este tratamiento para los dientes temporales es débil. Los suplementos previenen las caries en los dientes permanentes. Un efecto secundario importante es la fluorosis dental de leve a moderada . [10] Una revisión Cochrane tampoco encontró evidencia de que la suplementación diaria con fluoruro en mujeres embarazadas fuera efectiva para prevenir las caries o causar fluorosis en sus hijos. [64]
