El manguito rotador es un grupo de músculos y sus tendones que actúan para estabilizar el hombro humano y permitir su amplio rango de movimiento . De los siete músculos escapulohumerales , cuatro forman el manguito rotador. Los cuatro músculos son:
El músculo supraespinoso se extiende en una banda horizontal para insertarse en la faceta superior del tubérculo mayor del húmero . El tubérculo mayor se proyecta como la estructura más lateral de la cabeza humeral . Medial a este, a su vez, se encuentra el tubérculo menor de la cabeza humeral. El origen del músculo subescapular se separa del resto de los orígenes del manguito rotador, ya que se encuentra profundo a la escápula .
Los cuatro tendones de estos músculos convergen para formar el tendón del manguito rotador. Estas inserciones tendinosas junto con la cápsula articular , el ligamento coracohumeral y el complejo del ligamento glenohumeral , se fusionan en una lámina confluente antes de la inserción en las tuberosidades humerales (es decir, tubérculo mayor y menor). [3] El infraespinoso y el redondo menor se fusionan cerca de sus uniones musculotendinosas , mientras que los tendones supraespinoso y subescapular se unen como una vaina que rodea el tendón del bíceps en la entrada del surco bicipital . [3] El supraespinoso es el más comúnmente involucrado en un desgarro del manguito rotador .
Los músculos del manguito rotador son importantes en los movimientos del hombro y en el mantenimiento de la estabilidad de la articulación glenohumeral (articulación del hombro). [4] Estos músculos surgen de la escápula y se conectan a la cabeza del húmero , formando un manguito en la articulación del hombro. Sostienen la cabeza del húmero en la fosa glenoidea pequeña y poco profunda de la escápula. La articulación glenohumeral se ha descrito de forma análoga como una pelota de golf (cabeza del húmero) colocada sobre un tee de golf (fosa glenoidea). [5]
El manguito rotador comprime la articulación glenohumeral durante la abducción del brazo, una acción conocida como compresión de la concavidad, para permitir que el gran músculo deltoides eleve aún más el brazo. En otras palabras, sin el manguito rotador, la cabeza humeral se desplazaría parcialmente hacia arriba y fuera de la fosa glenoidea, lo que reduciría la eficiencia del músculo deltoides. Las direcciones anterior y posterior de la fosa glenoidea son más susceptibles a las perturbaciones de la fuerza de corte , ya que la fosa glenoidea no es tan profunda en relación con las direcciones superior e inferior. Las contribuciones del manguito rotador a la compresión y estabilidad de la concavidad varían según su rigidez y la dirección de la fuerza que aplican sobre la articulación.
Además de estabilizar la articulación glenohumeral y controlar la traslación de la cabeza humeral, los músculos del manguito rotador también realizan múltiples funciones, incluida la abducción, la rotación interna y la rotación externa del hombro. El infraespinoso y el subescapular tienen papeles importantes en la abducción del hombro en el plano escapular ( escaption ), generando fuerzas que son dos a tres veces mayores que la fuerza producida por el músculo supraespinoso. [6] Sin embargo, el supraespinoso es más eficaz para la abducción general del hombro debido a su brazo de momento . [7] La porción anterior del tendón del supraespinoso está sometida a una carga y estrés significativamente mayores, y realiza su principal función. [8]
Los tendones de los extremos de los músculos del manguito rotador pueden desgarrarse, lo que provoca dolor y restricción del movimiento del brazo. Un desgarro del manguito rotador puede ocurrir después de un traumatismo en el hombro o puede ocurrir por el "desgaste" de los tendones, más comúnmente el tendón supraespinoso que se encuentra debajo del acromion .
Las lesiones del manguito rotador se asocian comúnmente con movimientos que requieren movimientos repetidos por encima de la cabeza o movimientos de tracción enérgicos. Estas lesiones las sufren con frecuencia deportistas cuyas acciones incluyen realizar lanzamientos repetitivos, deportistas como jugadores de balonmano , lanzadores de béisbol , lanzadores de sóftbol , jugadores de fútbol americano (especialmente mariscales de campo ), bomberos , animadoras , levantadores de pesas (especialmente levantadores de potencia debido a los pesos extremos utilizados en el press de banca ), jugadores de rugby , jugadores de voleibol (debido a sus movimientos de balanceo), [ cita requerida ] jugadores de waterpolo , lazadores de equipos de rodeo , lanzadores de lanzamiento de bala , nadadores , boxeadores , kayakistas , artistas marciales , lanzadores rápidos en cricket, jugadores de tenis (debido a su movimiento de servicio) [ cita requerida ] y jugadores de bolos debido al movimiento repetitivo de balanceo del brazo con el peso de una bola de boliche . Este tipo de lesión también afecta comúnmente a directores de orquesta , directores corales y bateristas (debido, nuevamente, a los movimientos de balanceo).
A medida que aumenta la progresión después de 4 a 6 semanas, se implementan ejercicios activos en el proceso de rehabilitación. Los ejercicios activos permiten un aumento de la fuerza y un mayor rango de movimiento al permitir el movimiento de la articulación del hombro sin el apoyo de un fisioterapeuta. [9] Los ejercicios activos incluyen el ejercicio del péndulo, que se utiliza para fortalecer el supraespinoso, el infraespinoso y el subescapular. [9] La rotación externa del hombro con el brazo en un ángulo de 90 grados es un ejercicio adicional que se realiza para aumentar el control y el rango de movimiento de los músculos infraespinoso y redondo menor. Se realizan varios ejercicios activos durante 3 a 6 semanas adicionales, ya que el progreso se basa en cada caso individual. [9] A las 8 a 12 semanas, la intensidad del entrenamiento de fuerza aumentará a medida que se implementan pesas libres y bandas de resistencia dentro de la prescripción de ejercicios. [6]
La precisión del examen físico es baja. [10] La prueba de Hawkins-Kennedy [11] [12] tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80% al 90% para detectar pinzamiento. Las pruebas del infraespinoso y del supraespinoso [13] tienen una especificidad del 80% al 90%. [10]
Una causa común de dolor de hombro en el síndrome de pinzamiento del manguito rotador es la tendinosis , que es una afección relacionada con la edad y que generalmente se resuelve por sí sola . [14]
Los estudios muestran que hay evidencia moderada de que la hipotermia (terapia de frío) y la terapia de ejercicios utilizados en conjunto son más eficaces que simplemente esperar a la cirugía y sugieren que el mejor resultado es el tratamiento no quirúrgico del síndrome de pinzamiento subacromial. Se encontró que el grupo de pacientes que participó en el grupo de ejercicios utilizó cantidades significativamente menores de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos que el grupo de control sin intervención. [15]
El intervalo rotador es un espacio triangular en el hombro que está reforzado funcionalmente externamente por el ligamento coracohumeral e internamente por el ligamento glenohumeral superior , y atravesado por el tendón intraarticular del bíceps . En las imágenes, se define por el proceso coracoides en su base, el tendón del supraespinoso superiormente y el tendón del subescapular inferiormente. Los cambios de capsulitis adhesiva se pueden ver en este intervalo como edema y fibrosis . La patología en el intervalo también se asocia con inestabilidad glenohumeral y del bíceps. [16] La capsulitis adhesiva u "hombro congelado" a menudo es secundaria a una lesión del manguito rotador debido a la inmovilización posquirúrgica. Las opciones de tratamiento disponibles incluyen inyecciones intraarticulares de corticosteroides para aliviar el dolor a corto plazo y electroterapia, movilizaciones y programas de ejercicios en el hogar para el alivio del dolor a largo plazo. [17]
El tratamiento para un desgarro del manguito rotador puede incluir reposo, hielo, fisioterapia y/o cirugía. [18] Una revisión de los tratamientos de terapia manual y ejercicio encontró evidencia no concluyente sobre si estos tratamientos eran mejores que el placebo, sin embargo, "La evidencia de alta calidad de un ensayo sugirió que la terapia manual y el ejercicio mejoraron la función solo ligeramente más que el placebo a las 22 semanas, fue poco o nada diferente al placebo en términos de otros resultados importantes para el paciente (por ejemplo, dolor general) y se asoció con eventos adversos relativamente más frecuentes pero leves". [19]
El manguito rotador incluye músculos como el supraespinoso, el infraespinoso , el redondo menor y el subescapular . El brazo superior está formado por los deltoides , el bíceps y el tríceps . Se deben tomar medidas y precauciones para que el manguito rotador se cure adecuadamente después de la cirugía y, al mismo tiempo, mantenga la función para evitar cualquier efecto de deterioro en los músculos. En el período posoperatorio inmediato (dentro de la semana posterior a la cirugía), el dolor se puede tratar con una envoltura de hielo estándar. También hay dispositivos comerciales disponibles que no solo enfrían el hombro sino que también ejercen presión sobre él ("crioterapia compresiva"). Sin embargo, un estudio no ha demostrado ninguna diferencia significativa en el dolor posoperatorio al comparar estos dispositivos con una envoltura de hielo estándar. [20]
La fisioterapia puede ayudar a controlar el dolor, pero utilizar un programa que implique un movimiento pasivo continuo reducirá aún más el dolor. El movimiento pasivo asistido a baja intensidad permite estirar ligeramente los tejidos sin dañarlos [21]. El movimiento pasivo continuo mejora el rango de movimiento del hombro y permite al sujeto ampliar su rango de movimiento sin experimentar dolor adicional. La introducción gradual de los movimientos permitirá a la persona seguir trabajando esos músculos para evitar que sufran atrofia, manteniendo al mismo tiempo ese nivel mínimo de función en el que se permite la función diaria. Hacer estos ejercicios también evitará desgarros en los músculos que perjudicarán aún más la función diaria. [21]
Una revisión sistemática y un estudio de metanálisis muestran que la terapia manual puede ayudar a reducir el dolor en pacientes con tendinopatía del manguito rotador , según evidencia de calidad baja a moderada. Sin embargo, no hay evidencia sólida de que también mejore la función. [22]
Los abordajes quirúrgicos incluyen la acromioplastia (se extrae una parte del hueso para disminuir la presión ejercida sobre los tendones del manguito rotador), la extracción de una bursa inflamada o hinchada y la descompresión subacromial (la extracción de tejido o hueso que está dañado para permitir más espacio para los tendones). [23]
La cirugía puede ser recomendada para pacientes con un desgarro agudo y traumático del manguito rotador que resulta en una debilidad sustancial. [ cita requerida ] La cirugía puede realizarse abierta o artroscópicamente, aunque el abordaje artroscópico se ha vuelto mucho más popular. [23] Si se selecciona una opción quirúrgica, la rehabilitación del manguito rotador es necesaria para recuperar la máxima fuerza y rango de movimiento dentro de la articulación del hombro. [24] La fisioterapia progresa a través de cuatro etapas, aumentando el movimiento a lo largo de cada fase. El ritmo y la intensidad de las etapas dependen únicamente de la extensión de la lesión y las necesidades de actividad del paciente. [25] La primera etapa requiere inmovilización de la articulación del hombro . El hombro lesionado se coloca en un cabestrillo y se evita la flexión o abducción del brazo durante 4 a 6 semanas después de la cirugía (Brewster, 1993). Evitar el movimiento de la articulación del hombro permite que el tendón desgarrado sane por completo. [24] Una vez que el tendón se recupera por completo, se pueden implementar ejercicios pasivos. Los ejercicios pasivos del hombro son movimientos en los que un fisioterapeuta mantiene el brazo en una posición particular, manipulando el manguito rotador sin ningún esfuerzo por parte del paciente. [26] Estos ejercicios se utilizan para aumentar la estabilidad, la fuerza y el rango de movimiento de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor dentro del manguito rotador. [26] Los ejercicios pasivos incluyen la rotación interna y externa de la articulación del hombro, así como la flexión y extensión del hombro. [26]
Una revisión sistemática Cochrane de 2019 encontró con un alto grado de certeza que la cirugía de descompresión subacromial no mejora el dolor, la función ni la calidad de vida en comparación con una cirugía placebo. [23]
Los pacientes que sufren de dolor en el manguito rotador pueden considerar la posibilidad de utilizar la ortoterapia en su vida diaria. La ortoterapia es un programa de ejercicios que tiene como objetivo restaurar el movimiento y la fuerza de los músculos del hombro. [27] Los pacientes pueden pasar por las tres fases de la ortoterapia para ayudar a controlar el dolor y también recuperar su rango completo de movimiento en el manguito rotador. La primera fase implica estiramientos suaves y movimientos pasivos generales, y se recomienda a las personas que no superen los 70 grados de elevación para evitar cualquier tipo de dolor adicional. [27] La segunda fase de este régimen requiere que los pacientes implementen ejercicios para fortalecer los músculos que rodean los músculos del manguito rotador, combinados con los ejercicios pasivos realizados en la primera fase para seguir estirando los tejidos sin esforzarlos demasiado. Los ejercicios incluyen flexiones y encogimientos de hombros, y después de un par de semanas de esto, las actividades diarias se agregan gradualmente a la rutina del paciente. Este programa no requiere ningún tipo de medicación o cirugía y puede servir como una buena alternativa. El manguito rotador y los músculos superiores son responsables de muchas tareas diarias que las personas realizan en sus vidas. Es necesario mantener y lograr una recuperación adecuada para evitar limitar el movimiento, y puede realizarse mediante movimientos simples.
