La insuficiencia hepática aguda es la aparición de complicaciones graves rápidamente después de los primeros signos (como ictericia ) de enfermedad hepática , e indica que el hígado ha sufrido un daño grave (pérdida de función del 80-90% de las células hepáticas). Las complicaciones son encefalopatía hepática y alteración de la síntesis proteica (medida por los niveles de albúmina sérica y el tiempo de protrombina en la sangre). La clasificación de 1993 define hiperaguda como dentro de 1 semana, aguda como 8-28 días y subaguda como 4-12 semanas; [1] tanto la velocidad con la que se desarrolla la enfermedad como la causa subyacente afectan fuertemente los resultados. [2]
Las características principales de la insuficiencia hepática aguda son ictericia de aparición rápida, debilidad y, eventualmente, cambios en el estado mental que pueden comenzar como una confusión leve pero progresar al coma, conocido como encefalopatía hepática. [3]
En la IHA, la encefalopatía hepática conduce a edema cerebral , coma , hernia cerebral y, finalmente, la muerte. La detección de la encefalopatía es fundamental para el diagnóstico de la IHA. Puede variar desde un déficit sutil en la función cerebral superior (por ejemplo, estado de ánimo, concentración en grado I) hasta coma profundo (grado IV). Los pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda e hiperaguda tienen un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral y encefalopatía de grado IV. La patogenia sigue sin estar clara, pero es probable que sea una consecuencia de varios fenómenos. Hay una acumulación de sustancias tóxicas como amoníaco , mercaptano , serotonina y triptófano en el cerebro. Esto afecta el nivel de neurotransmisores y la activación de neurorreceptores . La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se ve afectada y se asocia con la glucólisis anaeróbica y el estrés oxidativo . Los astrocitos de las células neuronales son susceptibles a estos cambios y se hinchan, lo que resulta en un aumento de la presión intracraneal. Los mediadores inflamatorios también juegan un papel importante. [2] [4] [5]
Desafortunadamente, los signos de presión intracraneal elevada , como el edema de papila y la pérdida de los reflejos pupilares , no son confiables y ocurren en etapas tardías del proceso patológico. La tomografía computarizada del cerebro tampoco es útil para detectar el edema cerebral temprano, pero a menudo se realiza para descartar el sangrado intracerebral . A menudo se recomienda la monitorización invasiva de la presión intracraneal por vía subdural ; sin embargo, el riesgo de complicaciones debe sopesarse frente al posible beneficio (hemorragia fatal del 1%). [6] El objetivo es mantener las presiones intracraneales por debajo de los 25 mmHg y las presiones de perfusión cerebral por encima de los 50 mmHg. [2]
La coagulopatía es otra característica cardinal de la IHA. El hígado tiene un papel central en la síntesis de casi todos los factores de coagulación y algunos inhibidores de la coagulación y la fibrinólisis . La necrosis hepatocelular conduce a una síntesis deficiente de muchos factores de coagulación y sus inhibidores. La primera produce una prolongación del tiempo de protrombina que se utiliza ampliamente para controlar la gravedad de la lesión hepática . Hay una disfunción plaquetaria significativa (con defectos plaquetarios tanto cuantitativos como cualitativos). La trombocitopenia progresiva con pérdida de plaquetas más grandes y más activas es casi universal. La trombocitopenia con o sin CID aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral. [7]
La insuficiencia renal es frecuente y se presenta en más del 50 % de los pacientes con IHA, ya sea por una agresión original, como el paracetamol, que produce necrosis tubular aguda , o por circulación hiperdinámica que conduce al síndrome hepatorrenal o a una insuficiencia renal funcional. Debido a la producción deficiente de urea, la urea en sangre no representa el grado de deterioro renal. [ cita requerida ]
Alrededor del 60% de todos los pacientes con ALF cumplen los criterios del síndrome inflamatorio sistémico independientemente de la presencia o ausencia de infección. [8] Esto a menudo contribuye a la falla multiorgánica . El deterioro del mecanismo de defensa del huésped, debido a la opsonización , la quimiotaxis y la muerte intracelular alteradas , aumenta sustancialmente el riesgo de sepsis. La sepsis bacteriana, principalmente debido a organismos grampositivos , y la sepsis fúngica se observan en hasta el 80% y el 30% de los pacientes, respectivamente. [7]
La hiponatremia es un hallazgo casi universal debido a la retención de agua y a un cambio en el transporte intracelular de sodio por inhibición de la ATPasa Na/K [ cita requerida ] . A menudo se presentan hipoglucemia (debido al agotamiento de las reservas de glucógeno hepático e hiperinsulinemia ), hipopotasemia , hipofosfatemia y alcalosis metabólica , independientemente de la función renal. La acidosis láctica ocurre predominantemente en la sobredosis de paracetamol (también conocido como acetaminofeno) .
La circulación hiperdinámica , con vasodilatación periférica por baja resistencia vascular sistémica , conduce a hipotensión . Hay un aumento compensatorio del gasto cardíaco . Se ha documentado insuficiencia suprarrenal en el 60% de los casos de ALF y es probable que contribuya al compromiso hemodinámico. [9] También hay un transporte y utilización anormales de oxígeno . Aunque el suministro de oxígeno a los tejidos es adecuado, hay una disminución en la captación de oxígeno tisular, lo que resulta en hipoxia tisular y acidosis láctica. [10]
Las complicaciones pulmonares ocurren en hasta el 50% de los pacientes. [11] La lesión pulmonar grave y la hipoxemia dan lugar a una alta mortalidad. La mayoría de los casos de lesión pulmonar grave se deben al SDRA , con o sin sepsis . La hemorragia pulmonar , los derrames pleurales , la atelectasia y los shunts intrapulmonares también contribuyen a la dificultad respiratoria.
Al final del embarazo, la función hepática disminuye significativamente, lo que se puede controlar fácilmente mediante análisis de sangre. Las manifestaciones clínicas tempranas de la IHA al final del embarazo incluyen hipodinamia, disminución del apetito, orina de color ámbar oscuro, ictericia intensa, náuseas, vómitos y distensión abdominal. [12] Entre las pacientes cuyas muertes se atribuyeron a la IHA al final del embarazo, la mayoría había tenido partos vaginales. [13]
Las causas comunes de insuficiencia hepática aguda son sobredosis de paracetamol (acetaminofén) , reacción idiosincrásica a la medicación (p. ej. , tetraciclina , troglitazona ), consumo excesivo de alcohol ( hepatitis alcohólica grave ), hepatitis vírica ( hepatitis A o B ; es extremadamente infrecuente en la hepatitis C ), hígado graso agudo del embarazo e idiopática (sin una causa obvia). El síndrome de Reye es una insuficiencia hepática aguda en un niño con una infección vírica (p. ej., varicela ); parece que el uso de aspirina puede desempeñar un papel importante. La enfermedad de Wilson (acumulación hereditaria de cobre) puede presentarse con poca frecuencia con insuficiencia hepática aguda. La insuficiencia hepática aguda también es resultado de la intoxicación por el hongo Amanita phalloides , así como otras especies de hongos productores de amatoxina . Ciertas cepas de Bacillus cereus —una especie común de bacteria implicada como causa frecuente de intoxicación alimentaria— pueden causar insuficiencia hepática fulminante a través de la producción de cereulida , [14] una toxina que destruye las mitocondrias en los hepatocitos afectados , lo que resulta en la muerte celular. Si bien la mayoría de los casos de infección por B. cereus se resuelven por el sistema inmunológico del cuerpo y no afectan al hígado, los casos graves que resultan en daño hepático pueden ser fatales [15] [16] [17] [18] [19] sin tratamiento inmediato o trasplante de hígado .
En la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda (IFA) existe una necrosis hepatocelular generalizada que comienza en la distribución centrozonal y progresa hacia los tractos portales . El grado de inflamación parenquimatosa es variable y es proporcional a la duración de la enfermedad . [7] [20] [21]
La zona 1 (periportal) se presenta en casos de intoxicación por fósforo o eclampsia. La zona 2 (zona media), aunque rara, se observa en casos de fiebre amarilla . La zona 3 (centrolobulillar) se presenta en casos de lesión isquémica, efectos tóxicos, exposición al tetracloruro de carbono o ingestión de cloroformo. En casos de sobredosis aguda de paracetamol , se produce intoxicación , principalmente en la zona III, que tiene el nivel más alto de microenzimas P450. Ese hecho, junto con el nivel reducido de oxígeno de la zona III, ayuda a explicar por qué es preferentemente uno de los sitios iniciales de daño.
Todos los pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de hepatitis aguda moderada a grave deben tener una medición inmediata del tiempo de protrombina y una evaluación cuidadosa del estado mental. Si el tiempo de protrombina se prolonga por ≈ 4–6 segundos o más (INR ≥ 1,5), y hay alguna evidencia de alteración del sensorio , el diagnóstico de ALF debe sospecharse firmemente, y el ingreso hospitalario es obligatorio. [22] El examen de laboratorio inicial debe ser extenso para evaluar tanto la etiología como la gravedad.
La historia clínica debe incluir una revisión cuidadosa de posibles exposiciones a infecciones virales y a medicamentos u otras toxinas. A partir de la historia clínica y el examen clínico, se debe descartar la posibilidad de una enfermedad crónica subyacente, ya que puede requerir un tratamiento diferente.
Por lo general, no es necesario realizar una biopsia hepática por vía transyugular debido a una coagulopatía , salvo en casos ocasionales de neoplasias malignas. A medida que avanza la evaluación, se deben tomar varias decisiones importantes, como por ejemplo si se debe ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos o si se lo debe transferir a un centro de trasplantes. Es fundamental consultar con el centro de trasplantes lo antes posible debido a la posibilidad de una rápida progresión de la IHA.
La insuficiencia hepática aguda se define como "el rápido desarrollo de disfunción hepatocelular, específicamente coagulopatía y cambios en el estado mental (encefalopatía) en un paciente sin enfermedad hepática previa conocida". [23] página 1557
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda se basa en el examen físico, los hallazgos de laboratorio, la historia del paciente y los antecedentes médicos para establecer cambios en el estado mental, coagulopatía, rapidez de aparición y ausencia de enfermedad hepática previa conocida respectivamente. [23] página 1557
La definición exacta de "rápido" es un tanto cuestionable, y existen diferentes subdivisiones que se basan en el tiempo transcurrido desde el inicio de los primeros síntomas hepáticos hasta el inicio de la encefalopatía. Un esquema define "insuficiencia hepática aguda" como el desarrollo de encefalopatía dentro de las 26 semanas posteriores al inicio de cualquier síntoma hepático. Esto se subdivide en "insuficiencia hepática fulminante", que requiere el inicio de la encefalopatía dentro de las 8 semanas, y "subfulminante", que describe el inicio de la encefalopatía después de las 8 semanas pero antes de las 26 semanas. [24] Otro esquema define "hiperagudo" como el inicio dentro de los 7 días, "agudo" como el inicio entre los 7 y los 28 días, y "subagudo" como el inicio entre los 28 días y las 24 semanas. [23] página 1557
Debido a que la IHA suele implicar un rápido deterioro del estado mental y la posibilidad de insuficiencia multiorgánica, los pacientes deben ser tratados en la unidad de cuidados intensivos . [26] En el caso de los pacientes que no se encuentran en un centro de trasplantes, la posibilidad de una rápida progresión de la IHA hace que la consulta temprana con un centro de trasplantes sea fundamental. Por consiguiente, los planes para la transferencia a un centro de trasplantes deben comenzar en los pacientes con cualquier estado mental anormal. La instauración temprana de antídotos o terapia específica puede prevenir la necesidad de un trasplante de hígado y reducir la probabilidad de un mal pronóstico. Las medidas apropiadas para las causas específicas de la IHA se describen en detalle más adelante en este capítulo. [27]
Los pacientes con encefalopatía de grado I-II deben ser transferidos a un centro de trasplante de hígado y incluidos en la lista de espera para el trasplante. Considere la posibilidad de realizar una tomografía computarizada (TC) cerebral para descartar otras causas de alteración o deterioro del estado mental. La estimulación y la sobrehidratación pueden provocar elevaciones de la presión intracraneal (PIC) y deben evitarse. La agitación incontrolable puede tratarse con benzodiazepinas de acción corta en pequeñas dosis. En esta etapa, se puede considerar la lactulosa. Un informe preliminar del ALFSG sobre 117 pacientes sugiere que el uso de lactulosa en los primeros 7 días después del diagnóstico se asocia con un pequeño aumento en el tiempo de supervivencia, pero sin diferencias en la gravedad de la encefalopatía o en el resultado general. Para los pacientes que progresan a encefalopatía de grado III-IV, generalmente se requiere intubación para proteger las vías respiratorias. Muchos centros utilizan propofol para la sedación porque puede reducir la sangre cerebral. La cabecera de la cama debe elevarse a 30 grados y los electrolitos, los gases en sangre, la glucosa y el estado neurológico deben controlarse con frecuencia. [28] [29]
El aumento del gasto cardíaco y la baja resistencia vascular sistémica son características de la insuficiencia cardíaca aguda. Se debe considerar la cateterización de la arteria pulmonar. La hipotensión se debe tratar preferentemente con líquidos, pero se debe utilizar apoyo vasopresor sistémico con agentes como epinefrina, norepinefrina o dopamina si la reposición de líquidos no logra mantener la presión arterial media de 50-60 mmHg. Se deben evitar los agentes vasoconstrictores (especialmente la vasopresina). [30]
En los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, es común observar edema pulmonar e infecciones pulmonares. Puede ser necesaria la ventilación mecánica. Sin embargo, la presión positiva al final de la espiración puede empeorar el edema cerebral. [31]
La síntesis hepática alterada de factores de coagulación, la fibrinólisis de bajo grado y la coagulación intravascular son características de la IHA. La trombocitopenia es común y también puede ser disfuncional. La terapia de reemplazo se recomienda solo en el contexto de sangrado o antes de un procedimiento invasivo. Se puede administrar vitamina K para tratar un tiempo de protrombina anormal, independientemente de si existe un estado nutricional deficiente. La administración de factor VIIa recombinante ha demostrado ser prometedora; sin embargo, este enfoque de tratamiento requiere más estudios. Se recomienda el uso de profilaxis de hemorragia gastrointestinal con un bloqueador de histamina-2 (H2) , inhibidor de la bomba de protones o sucralfato . [32]
En pacientes con encefalopatía de grado I o II, la alimentación enteral debe iniciarse de forma temprana. La nutrición parenteral debe utilizarse sólo si la alimentación enteral está contraindicada, ya que aumenta el riesgo de infección. La restricción severa de proteínas no es beneficiosa; 60 g/día de proteína es generalmente razonable. La reposición de líquidos con coloides (p. ej., albúmina) es preferible a la de cristaloides (p. ej., solución salina); todas las soluciones deben contener dextrosa para mantener la euglucemia. Las anomalías electrolíticas múltiples son comunes en la IHA. La corrección de la hipocalemia es esencial ya que aumenta la producción de amoníaco de los riñones, lo que puede exacerbar la encefalopatía. La hipofosfatemia es especialmente común en pacientes con IHA inducida por paracetamol y en aquellos con función renal intacta. La hipoglucemia ocurre en muchos pacientes con IHA y a menudo se debe al agotamiento de las reservas de glucógeno hepático y al deterioro de la gluconeogénesis. La concentración plasmática de glucosa debe controlarse y administrarse glucosa hipertónica según sea necesario. [33]
Las infecciones bacterianas y fúngicas son comunes en la IHA; un estudio demostró una infección comprobada por cultivo en el 80% de los pacientes con IHA. La inmunidad celular y humoral defectuosa, así como la presencia de catéteres permanentes, coma, antibióticos de amplio espectro y medicamentos que suprimen la inmunidad, predisponen a la infección. Los síntomas localizados de infección, como fiebre y producción de esputo, suelen estar ausentes y las únicas pistas de un proceso infeccioso subyacente pueden ser el empeoramiento de la encefalopatía o la función renal. Debe haber un umbral bajo para obtener cultivos frecuentes (sangre, orina y esputo), radiografías de tórax y paracentesis. Las bacterias que ingresan a través de la piel, como los estreptococos y estafilococos, tienden a predominar. Es esencial una vigilancia agresiva ya que los antibióticos profilácticos han demostrado poco beneficio. Las infecciones fúngicas, en particular en el contexto de antibióticos de amplio espectro, también son comunes, y la fungemia diseminada es un signo de mal pronóstico. [34]
La llegada del trasplante ha cambiado la supervivencia de tan solo el 15% en la era previa al trasplante a más del 60% en la actualidad. El trasplante de hígado está indicado para muchos pacientes con IHA, y se pueden lograr tasas de supervivencia del 56 al 90%. Además del trasplante, una mejor atención crítica y la tendencia hacia causas más benignas, como el paracetamol, contribuyen a mejorar las tasas de supervivencia. La supervivencia espontánea ahora es de alrededor del 40%. La aplicación del trasplante entre pacientes con IHA sigue siendo baja, lo que sugiere que es posible que no se alcance todo el potencial de esta modalidad. La disponibilidad oportuna de un aloinjerto es uno de los principales factores que determinan los resultados del trasplante. En el estudio más grande de EE. UU., solo el 29% de los pacientes recibieron un injerto de hígado, mientras que el 10% del grupo general (una cuarta parte de los pacientes en lista de espera para el trasplante) murió en la lista de espera. Otras series han informado tasas de mortalidad de los que estaban en lista de espera para el trasplante de hasta el 40%. En el estudio ALFSG, la tasa de trasplante fue mayor en los grupos con menor supervivencia espontánea a corto plazo, lo que hizo que la supervivencia general fuera similar en todos los grupos: acetaminofeno, 73%; inducido por fármacos, 70%; grupo indeterminado, 64%; y otras causas, 61%. Las causas de muerte de los 101 pacientes que murieron dentro del período de 3 semanas incluyeron edema cerebral, insuficiencia multiorgánica, sepsis, arritmia o paro cardíaco e insuficiencia respiratoria. El tiempo medio hasta la muerte después del ingreso fue de 5 días. [34]
Se ha descubierto que la N-acetilcisteína intravenosa es beneficiosa en la toxicidad del paracetamol, pero no en la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol. [35] [36]
Históricamente, la mortalidad ha sido alta, superando el 80%. [37] En los últimos años, la llegada del trasplante hepático y el apoyo multidisciplinario de cuidados intensivos han mejorado significativamente la supervivencia. En la actualidad, la supervivencia global a corto plazo con trasplante es superior al 65%. [38]
Se han ideado varios sistemas de puntuación pronóstica para predecir la mortalidad e identificar quién necesitará un trasplante de hígado temprano. Entre ellos se incluyen los criterios del King's College Hospital , la puntuación MELD y los criterios de Clichy . [39] [40]
Hasta la fecha, no se ha adoptado una nomenclatura universalmente aceptada. Trey y Davidson introdujeron la frase insuficiencia hepática fulminante en 1970, que describieron como una "... condición potencialmente reversible, consecuencia de una lesión hepática grave, con un inicio de encefalopatía dentro de las 8 semanas posteriores a la aparición de los primeros síntomas y en ausencia de enfermedad hepática preexistente". [41] Más tarde, se sugirió que el término fulminante debería limitarse a los pacientes que desarrollan ictericia a encefalopatía dentro de las 2 semanas. Las frases insuficiencia hepática subfulminante e insuficiencia hepática de inicio tardío se acuñaron para el inicio entre 2 semanas y 3 meses y durante 8 semanas a 24 semanas, respectivamente. [42] [43] La frase general de insuficiencia hepática aguda fue propuesta por el grupo del King's College, que se ha adoptado en este artículo. Paradójicamente, en esta clasificación, el mejor pronóstico está en el grupo hiperagudo . [44]