Un émbolo se describe como una masa que flota libremente, ubicada dentro de los vasos sanguíneos que puede viajar de un sitio a otro en el torrente sanguíneo. Un émbolo puede estar compuesto de sólido (como un coágulo de sangre), líquido (como el líquido amniótico) o gas (como el aire). Una vez que estas masas se "atascan" en un vaso sanguíneo diferente, se conoce como "embolia". Una embolia puede causar isquemia (daño a un órgano por falta de oxígeno). [1] Una embolia paradójica es un tipo específico de embolia en la que el émbolo viaja desde el lado derecho del corazón (circulación venosa) al lado izquierdo del corazón (circulación arterial) y se aloja en un vaso sanguíneo conocido como arteria . [2] Por lo tanto, se denomina "paradójica" porque el émbolo aterriza en una arteria, en lugar de una vena .
Una embolia puede estar formada por cualquiera de los numerosos materiales que pueden encontrarse en un vaso sanguíneo, incluyendo un trozo de trombo , conocido como tromboembolia , aire de un catéter intravenoso, glóbulos de grasa de la médula ósea, líquido amniótico durante el nacimiento. [1] Para que un émbolo se convierta en un émbolo paradójico, debe atravesar la circulación venosa, en las venas, a la circulación arterial, en las arterias. Hay muchas rutas en las que una embolia puede atravesar desde el lado derecho (venoso) del corazón al lado izquierdo (arterial) del corazón. Estas rutas incluyen moverse a través de un foramen oval permeable (un orificio congénito que conecta las aurículas derecha e izquierda del corazón), un defecto del tabique ventricular (un orificio congénito que conecta los ventrículos) o una fístula arteriovenosa pulmonar, donde las arterias de los pulmones se conectan directamente a las venas sin capilares en el medio. [2] [3] Aunque hay muchas vías por las que puede entrar una embolia en la circulación arterial, el término embolia paradójica se refiere más comúnmente a un coágulo que pasa a través de un foramen oval permeable. El foramen oval está abierto durante el desarrollo del corazón en un feto en desarrollo y normalmente se cierra poco después del nacimiento; los estudios han demostrado que el foramen oval permeable está presente en una parte significativa de la población hasta la edad adulta. [4]
Una vez que un émbolo entra en la circulación arterial, viaja continuamente por las arterias hasta llegar a vasos más pequeños antes de alojarse en los vasos y detener el flujo sanguíneo a los tejidos que estos irrigan. A menudo, el émbolo llega al cerebro y causa una interrupción permanente del flujo sanguíneo a una región del cerebro, una complicación temida de la embolia paradójica. Esta interrupción del flujo sanguíneo en el cerebro, o isquemia, se denomina infarto cerebral, también conocido como accidente cerebrovascular . [5]
Aunque los datos del envejecimiento han sugerido que las embolias paradójicas pueden causar hasta 47.000 accidentes cerebrovasculares por año, [6] es difícil medir las tasas reales de embolias paradójicas porque sigue siendo un desafío diagnosticar definitivamente la enfermedad. Debido a que muchos accidentes cerebrovasculares no tienen una causa conocida, un individuo que tiene un evento embólico, a menudo un accidente cerebrovascular, y se descubre que tiene un foramen oval permeable o un cortocircuito de derecha a izquierda, se le da al paciente el diagnóstico especulativo de embolia paradójica. [7] Aunque ninguna evidencia concluyente ha informado sobre una prevalencia real de la enfermedad, los datos sugieren que la presencia de foramen oval permeable y otros cortocircuitos intercardíacos se asocian con un gran aumento en la prevalencia de accidentes cerebrovasculares de etiología desconocida, lo que sugiere que la embolia paradójica puede ser la causa. [7] Independientemente de la prevalencia real de la enfermedad, las dificultades que rodean el diagnóstico pueden hacer que sea una etiología poco reconocida de los accidentes cerebrovasculares.
Los síntomas que experimenta una persona con una embolia paradójica pueden provenir tanto del lugar original del trombo como del lugar donde se alojan los émbolos. Se cree que el lugar de origen más común de los trombos es una trombosis venosa profunda (TVP); sin embargo, en la mayoría de los pacientes con sospecha de embolia paradójica no se encuentra evidencia de una TVP. [8] Los síntomas de una TVP incluirán hinchazón y dolor unilateral en la pierna, calor y enrojecimiento del área afectada. [9] Esto se debe al bloqueo de la sangre que intenta regresar al corazón a través del sistema venoso.
Los hallazgos adicionales en un paciente con una embolia paradójica dependerán de dónde se alojan los émbolos y dónde interrumpen el flujo sanguíneo. Tres manifestaciones clínicas importantes que pueden ser causadas por una embolia paradójica incluyen un accidente cerebrovascular, migraña e infarto agudo de miocardio , también conocido como ataque cardíaco. [7] Un accidente cerebrovascular y una migraña en el contexto de una embolia paradójica son causados por los émbolos que interrumpen el flujo sanguíneo en una arteria cerebral . Un infarto de miocardio en el contexto de una embolia paradójica es causado por los émbolos que interrumpen el flujo sanguíneo en una arteria coronaria . Los hallazgos físicos que deben evaluarse incluyen un examen neurológico integral para la evaluación de los síntomas del accidente cerebrovascular, como debilidad, cambios en la marcha, dificultad para hablar y caída facial. [10]
Además, si se sospecha una embolia paradójica en un paciente, se pueden evaluar los hallazgos compatibles con un defecto cardíaco congénito que puede provocar un cortocircuito de derecha a izquierda. Estos incluyen hipocratismo digital debido a hipoxemia crónica en las extremidades distales o un S2 muy dividido, un patrón de latido cardíaco patológico en el que el segundo ruido cardíaco tiene dos componentes. [11]
Los recursos sugieren que se debe esperar una embolia paradójica cuando se presentan tres hallazgos simultáneamente: una trombosis venosa profunda (un trombo que se produce en una vena grande, generalmente de la pierna), un conducto o una derivación de derecha a izquierda que permite que una embolia atraviese el corazón y evidencia de embolias arteriales. [10] Una vez que se sospecha una embolia paradójica, se puede solicitar una batería de pruebas para el paciente y una discusión sobre los antecedentes médicos pasados y los antecedentes familiares es útil para identificar los factores de riesgo que contribuyen.
Es esencial analizar si el paciente tiene antecedentes personales o familiares de foramen oval permeable u otra cardiopatía congénita que pueda haber permitido la entrada de un émbolo en la circulación arterial. Además, se puede preguntar a los pacientes sobre antecedentes de trombosis venosa profunda o factores que contribuyen a la TVP, como hipertensión arterial, colesterol alto, ataques cardíacos previos o diabetes. También se puede analizar el uso de sustancias que aumentan la probabilidad de formación de coágulos sanguíneos, como el tabaco o los estrógenos. [11]
Se pueden solicitar análisis de sangre específicos, conocidos como estudios de coagulación. Estas pruebas miden la rapidez con la que se puede formar un coágulo sanguíneo y pueden incluir TP, TTP, INR y niveles de proteína C y S. También se puede solicitar un hemograma completo para detectar plaquetas bajas . [10] Se puede iniciar un ECG para evaluar ritmos cardíacos anormales, especialmente fibrilación auricular que a menudo causa la formación de émbolos tradicionales en el corazón. También se pueden realizar mediciones de gases en sangre arterial y paneles metabólicos con el propósito de brindar medidas de apoyo. [11]
Se pueden realizar imágenes por varias razones durante una sospecha de embolia paradójica, incluida la exploración para detectar una TVP que pueda haber causado los émbolos, la evaluación del cerebro para detectar cambios isquémicos secundarios a la embolia y para evaluar un defecto cardíaco que pueda provocar que un émbolo entre en la circulación sistémica.
La ecografía , la resonancia magnética o la tomografía computarizada de las extremidades inferiores ayudan a identificar una posible TVP, lo que proporciona evidencia de que un émbolo puede provenir de la circulación venosa. [10] Aunque estas modalidades de diagnóstico por imágenes se utilizan para evaluar la tromboembolia venosa, su uso para detectar defectos cardíacos es limitado. El uso de la resonancia magnética para detectar cortocircuitos cardíacos es "controvertido" y no se recomienda el uso de la tomografía computarizada debido a la exposición a la radiación ionizante y la falta de imágenes funcionales. [7]
Se ha informado que la ecocardiografía transesofágica o ETE es la mejor opción no invasiva para diagnosticar cortocircuitos intracardíacos como el foramen oval permeable. Además, es necesario un estudio Doppler de flujo color o la inyección de solución salina agitada/medio de contraste seguido de una maniobra de Valsalva para visualizar el flujo de sangre desde el sistema venoso de menor presión al sistema arterial de mayor presión. [7]
Al igual que la ecografía transcraneal, la ecografía Doppler transcraneal también se utiliza para evaluar los cortocircuitos de derecha a izquierda del corazón. Sin embargo, también se puede utilizar para detectar otras formas de cortocircuitos de derecha a izquierda, incluidas las malformaciones arteriovenosas pulmonares, ya que también necesita la inyección de solución salina agitada o contraste, pero en lugar de obtener imágenes del corazón, se observa si aparecen microembolias en la arteria cerebral media , una arteria o el cerebro, después de una maniobra de Valsalva. [7]
La oximetría de oído también se describe como una herramienta de detección bastante precisa de una derivación. Mide la saturación de oxígeno de la sangre a medida que pasa a través del oído. Después de una maniobra de Valsalva, aumenta la presión en el corazón derecho, la sangre desoxigenada se desvía hacia la circulación arterial y luego se puede medir una disminución en la saturación de oxígeno en los capilares del oído. [7]
Las recomendaciones actuales sugieren que los dos objetivos principales del tratamiento incluyen el manejo médico del evento trombótico para ayudar a prevenir la formación de más trombos/émbolos y el cierre del foramen oval permeable u otra vía que conduzca a una embolia paradójica. [11]
Una embolia paradójica debe ser tratada médicamente de manera similar a cualquier otra tromboembolia con anticoagulación médica. Esto es para prevenir la formación de coágulos sanguíneos nuevos o que empeoren, que pueden ocluir vasos y causar isquemia orgánica. [2] Algunas fuentes sugieren que se realice anticoagulación con heparina, mientras que otras dan una lista de opciones farmacológicas razonables que incluyen anticoagulantes como heparina y warfarina, terapia antiplaquetaria como aspirina y clopidogrel, y terapia trombolítica como alteplasa y estreptoquinasa. [11] [2] Si un émbolo está causando isquemia que amenaza la vida o una extremidad, está ubicado en una ubicación razonable y se visualiza primero con fluoroscopia , también se puede realizar una embolectomía con catéter para recuperar el coágulo. [2]
El cierre quirúrgico de un foramen oval permeable u otros defectos del tabique auricular se realiza a menudo mediante una cirugía ambulatoria, percutánea, que tiene pocas complicaciones. [7] Aunque el cierre de un foramen oval permeable o un defecto del tabique auricular elimina teóricamente la vía por la que un émbolo arterial entra en la circulación venosa y causa una embolia paradójica, los datos sugieren que el cierre de los shunts intracardíacos no es más eficaz que el tratamiento médico solo para prevenir los accidentes cerebrovasculares. [2]