El vuelo 4933 de CommutAir (que operaba como United Express Flight 4933 ) fue un vuelo regional nacional que operaba desde Newark, Nueva Jersey , a Presque Isle, Maine , en los Estados Unidos. El vuelo fue operado por CommutAir bajo la marca United Express . El 4 de marzo de 2019, el Embraer EMB-145XR que operaba el vuelo aterrizó en un área cubierta de nieve y césped a la derecha de la pista del Aeropuerto Internacional de Presque Isle , hiriendo a tres ocupantes de la aeronave y dañando sustancialmente la aeronave. El accidente se atribuyó al sesgo de confirmación que impulsó a la tripulación de vuelo a continuar descendiendo a pesar de que no podían ver la pista debido a la nieve; la mala toma de decisiones por parte del capitán , la fatiga del primer oficial y los problemas con el sistema de aterrizaje por instrumentos del aeropuerto se identificaron como factores contribuyentes. [1] [2]
El avión era un Embraer EMB-145XR de 14 años de antigüedad entregado por primera vez a ExpressJet en octubre de 2004, para Continental Express . Desde junio de 2007 hasta octubre de 2008, el avión estuvo operando para Delta Connection antes de operar nuevamente para Continental Express hasta octubre de 2010, cuando comenzó a operar para United Express . En agosto de 2016, el avión fue transferido a CommutAir . [3]
La aeronave tenía tres tripulantes (dos pilotos y un asistente de vuelo ). La capitana tenía 40 años y se unió a CommutAir en marzo de 2013 antes de trabajar para otra aerolínea en noviembre de 2015, para luego regresar en mayo de 2016. Había acumulado un total de 5.655 horas de vuelo, 1.044 de ellas en el Embraer EMB-145XR. El primer oficial tenía 51 años y se unió a CommutAir en mayo de 2018. Había acumulado un total de 4.909 horas de vuelo, 470 en el Embraer EMB-145XR. [1] : 13–14
El vuelo 4933 despegó del Aeropuerto Internacional Newark Liberty alrededor de las 10:04 hora estándar del este (EST) (14:04 UTC ). La parte inicial del vuelo transcurrió sin incidentes. A las 11:01 EST, el Centro de Control de Tráfico Aéreo de Boston autorizó el vuelo para una aproximación con sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) a la pista 1. El primer oficial era el piloto a los mandos y el capitán era el piloto que supervisaba. Las condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) prevalecían en el aeródromo, con techos bajos, niebla y nieve en el viento. La pista había sido despejada unos diez minutos antes. [1] : 1, 7–8 Alrededor de las 11:10 EST, según las transcripciones de la grabadora de voz de cabina (CVR), los pilotos tenían problemas para ver la pista con claridad e intentaron encender las luces de la pista activando el micrófono de la radio. Durante la aproximación posterior, ambos pilotos dijeron que vieron la pista, aunque con dificultad debido a la nieve. El primer oficial entonces detectó una torre cerca de la posición del avión y, al darse cuenta de que el avión no estaba alineado correctamente con la pista, inició una aproximación frustrada . El personal de mantenimiento del aeropuerto informó más tarde que las luces de la pista no estaban encendidas en ese momento. [1] : 7–8
El avión ascendió desde una altitud mínima de 703 pies (214 m) sobre el nivel medio del mar (MSL) [169 pies (52 m) sobre el nivel del suelo (AGL)] hasta alrededor de 1000 pies (300 m) MSL. A las 11:16 EST, los pilotos se comunicaron con el personal del aeropuerto [N 1] para verificar que las luces de la pista estuvieran encendidas con el brillo máximo; el personal encendió las luces con el brillo más alto. El capitán le dijo al primer oficial que podía ver las luces de la pista pero "es muy blanco ahí abajo, ese es el problema". El primer oficial comenzó una segunda aproximación y verificó que el avión estaba alineado con el localizador ILS . A las 11:28 EST, cuando el avión descendió a través de 200 pies (61 m) AGL, la altura mínima de decisión para la aproximación, el capitán gritó "pista a la vista a las doce en punto". El primer oficial dijo: "Me quedo en el director de vuelo porque no lo veo todavía", y el capitán respondió repitiendo la frase "quédate en él", seguido de "qué carajo" y el primer oficial dijo "no sé lo que estoy viendo". El avión aterrizó a las 11:29 EST y se detuvo en una zona de césped cubierta de nieve entre la pista y una calle de rodaje paralela. [1] : 7–10
CommutAir y la Administración Federal de Aviación (FAA) informaron inicialmente que el avión había tocado la pista y luego se había deslizado, pero la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) aclaró más tarde que el avión había perdido la pista por completo. [4]
El avión sufrió daños importantes y, como consecuencia, fue dado de baja . [2] Al final, el tren de aterrizaje principal izquierdo se desprendió y quedó encajado entre el fuselaje trasero y el motor izquierdo. [5] Cinco personas [5] fueron trasladadas al hospital, incluido el primer oficial y dos pasajeros que sufrieron heridas leves a causa del accidente. [1] : 7 [6] El aeropuerto fue cerrado como reacción al accidente. [5]
El informe final fue publicado por la NTSB el 12 de julio de 2022, más de 3 años después del accidente. La NTSB concluyó que la causa probable del accidente fue un sesgo de confirmación que impulsó a la tripulación a continuar descendiendo a pesar de que no habían identificado positivamente la pista. La NTSB también determinó que el primer oficial estaba fatigado , lo que contribuyó a su sesgo de confirmación; que el capitán había demostrado "mal juicio y toma de decisiones" al ordenar al primer oficial que continuara la aproximación aunque no tenía la pista a la vista; y que el localizador ILS estaba fuera de tolerancia en unos 200 pies (61 m) a la derecha, una condición que se había notado durante seis vuelos anteriores de CommutAir, incluido el primer oficial del accidente, pero que no se había informado adecuadamente a la FAA. [1] : 1–5
En el momento de la primera aproximación, el Sistema Automático de Observación Meteorológica (AWOS) del aeropuerto informaba de vientos de 060° a 4 nudos (4,6 mph; 7,4 km/h) y visibilidad de 0,50 mi (0,80 km) con nieve moderada y niebla helada. Catorce minutos después del accidente, la visibilidad había mejorado a 0,75 mi (1,21 km), con nubes dispersas a 800 pies (240 m) sobre el terreno y un techo cubierto a 1.300 pies (400 m) sobre el terreno. [1] : 15
En una entrevista posterior al accidente, el primer oficial del vuelo declaró que cuando pasó de mirar los instrumentos de vuelo al exterior, todo lo que podía ver era "blanco sobre blanco". [ cita requerida ]
La NTSB identificó la falta de sueño del primer oficial como un factor contribuyente. Había estado sufriendo recientemente de gripe y había perdido el sueño, y había hecho un uso limitado e inconsistente de su máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias prescrita durante varios días antes del accidente. No se había ido a dormir hasta alrededor de la 1:00 EST la noche anterior al accidente debido a retrasos en los vuelos y en los transbordadores durante la jornada laboral anterior, y solo había dormido hasta las 6:00 EST, aproximadamente cinco horas, mientras que normalmente dormía alrededor de ocho horas. [1] : 3–4
La NTSB comentó sobre el historial de entrenamiento de vuelo de la capitana. Si bien había sido primera oficial de un De Havilland Canada DHC-8 con CommutAir, había recibido una carta disciplinaria y había estado sujeta a nueve meses de monitoreo antes de que se le permitiera continuar con el entrenamiento de ascenso a capitán. Falló su prueba de vuelo EMB-145 durante su intento inicial y luego fue puesta bajo "mayor escrutinio" por CommutAir dos veces. Aunque posteriormente había recibido su calificación de tipo EMB-145 y había sido ascendida a capitana, la NTSB dijo que "sus repetidos problemas de entrenamiento indicaban una base inadecuada para ser capitana, algo que CommutAir no abordó de manera efectiva". [1] : 3
Unas 36 horas antes del accidente, la tripulación de un vuelo de CommutAir había notado el error del localizador lateral y lo había informado al Centro de Control de Tráfico de Rutas Aéreas de Boston; sin embargo, los procedimientos de la FAA dictaban que antes de que se pudiera informar oficialmente de un mal funcionamiento de la ayuda a la navegación, se necesitaba un segundo informe independiente del error, que no se había recibido. [1] : 4 El personal de mantenimiento del aeropuerto no tenía los medios para medir la alineación del localizador directamente. [1] : 5 Los investigadores encontraron que la antena del localizador estaba rodeada por 2-5 pies (0,61-1,52 m) de nieve; después de confirmar la desalineación informada del localizador, se limpió la nieve y esto hizo que se restableciera la alineación correcta del localizador. La guía de la FAA antes del accidente no abordaba específicamente la profundidad de la nieve alrededor de una antena del localizador; después del accidente, la guía se revisó para indicar que se debía verificar la alineación del localizador si la nieve se acumulaba a una profundidad superior a 2 pies (0,61 m) [1] : 4
La NTSB descubrió que al menos seis pilotos de CommutAir habían notado la desalineación del localizador en los cinco días anteriores al accidente, pero ninguno había presentado un informe del programa de acción de seguridad de aviación (ASAP) de la compañía; sin embargo, cuatro de ellos presentaron informes ASAP después del accidente. El director ejecutivo de seguridad de CommutAir no pudo indicar una razón por la cual los informes no se presentaron antes. [1] : 5