El edema de Reinke es la hinchazón de las cuerdas vocales debido al líquido ( edema ) acumulado dentro del espacio de Reinke . [2] Identificado por primera vez por el anatomista alemán Friedrich B. Reinke en 1895, el espacio de Reinke es una capa gelatinosa de la cuerda vocal ubicada debajo de las células externas de la cuerda vocal. [3] [4] Cuando una persona habla, el espacio de Reinke vibra para permitir que se produzca sonido ( fonación ). El espacio de Reinke a veces se denomina lámina propia superficial. [5]
El edema de Reinke se caracteriza por la apariencia de "saco" de las cuerdas vocales llenas de líquido. [6] La hinchazón de las cuerdas vocales hace que la voz se vuelva profunda y ronca. Por tanto, el síntoma principal del edema de Reinke es una ronquera similar a la laringitis . La principal causa asociada con el edema de Reinke es el tabaquismo . De hecho, el 97 por ciento de los pacientes diagnosticados con edema de Reinke son fumadores habituales. Otros factores de riesgo identificados incluyen el uso excesivo de las cuerdas vocales, el reflujo gastroesofágico y el hipotiroidismo . [7] La enfermedad se cita con más frecuencia en mujeres que en hombres, porque los cambios en la voz más grave son más notorios en las mujeres. [2] [4] [7]
Los primeros casos de edema de Reinke fueron registrados en 1891 por M. Hajek, [8] seguido por F. Reinke en 1895. En sus investigaciones, Reinke inyectó un pegamento teñido en la lámina propia superficial (espacio de Reinke) para imitar el edema. [9] El edema de Reinke se considera un pólipo (protrusión) benigno (no canceroso ) que representa el 10% de todas las patologías laríngeas benignas . [4] [10] El tratamiento del edema de Reinke comienza con la eliminación de los factores de riesgo asociados, como el tabaquismo, el reflujo gástrico y el hipotiroidismo. Los casos avanzados pueden someterse a fonocirugía para eliminar el líquido de las cuerdas vocales. [7] [11]
Lista de síntomas comunes:
El edema de Reinke se caracteriza por una apariencia de "saco" de las cuerdas vocales. [6] El edema es un líquido blanco translúcido que provoca un abultamiento (distensión) de las cuerdas vocales. [2] [14] El síntoma clínico más común asociado con el edema de Reinke es una voz anormalmente baja con ronquera. La voz grave es el resultado directo del aumento de líquido en el espacio de Reinke, que vibra a una frecuencia más baja de lo normal (mujeres <130 Hz; hombres <110 Hz). [12] La ronquera es un problema común de muchas enfermedades laríngeas , como la laringitis . Se describe como un tono de voz áspero y entrecortado. La ronquera a menudo se ve junto con la disfonía , una condición en la que el individuo tiene dificultad para producir los sonidos del habla con normalidad. [7]
La hinchazón de las cuerdas vocales y la voz baja son señales de advertencia de que un individuo tiene edema de Reinke. A nivel microscópico , un examen de las cuerdas vocales en pacientes con edema de Reinke mostrará niveles reducidos de colágeno , elastina y proteínas de la matriz extracelular . [4] Estas características se pueden utilizar para diagnosticar el edema de Reinke. El edema de Reinke se considera un tumor o pólipo benigno que puede volverse precanceroso si se fuma. [14] Un indicador de cáncer es el desarrollo de leucoplasia , que se manifiesta como manchas blancas en las cuerdas vocales. [7]
El tabaquismo , el reflujo gástrico y el hipotiroidismo son factores de riesgo para el edema de Reinke. Los síntomas del edema de Reinke se consideran síntomas crónicos porque se desarrollan gradualmente con el tiempo y dependen de cuánto tiempo está expuesto el individuo al factor de riesgo. En el caso del tabaquismo, mientras el individuo continúe con el hábito de fumar, el edema de Reinke seguirá progresando. Esto también se aplica a otros factores de riesgo, como el reflujo gástrico no tratado y el uso excesivo de la voz, que es común en profesiones como cantantes y locutores de radio. [2] [4] [7]
Fumar es la causa número uno del edema de Reinke. Otros factores incluyen reflujo gastroesofágico , hipotiroidismo y uso excesivo crónico de la voz. El tabaquismo y el reflujo son los únicos factores de riesgo que pueden provocar cáncer . [7] Además, la combinación de varios factores de riesgo aumenta la probabilidad de que un individuo desarrolle edema de Reinke. Por ejemplo, una persona que fuma y también tiene reflujo gástrico tendría una mayor susceptibilidad a desarrollar edema de Reinke con el tiempo. [4]
El edema de Reinke se diagnostica comúnmente en mujeres de mediana edad con antecedentes de tabaquismo (de 50 años o más). Debido a que los hombres tienen voces más graves que las mujeres, es menos probable que observen cambios significativos en la voz y, por lo tanto, es menos probable que busquen tratamiento. Las mujeres también reportan más malestar físico debido al edema de Reinke. El riesgo de edema de Reinke aumenta con la edad y también con la exposición prolongada al tabaquismo. Además, las personas con profesiones que requieren el uso constante de la voz, como cantantes, profesores y locutores de radio, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. [13]
Debido a que la enfermedad está fuertemente relacionada con el tabaquismo, no existe una forma establecida de detectar el edema de Reinke. Del mismo modo, la única forma de prevenir el edema de Reinke es evitar fumar. Adoptar un estilo de vida sin fumar tras ser diagnosticado con edema de Reinke es posible detener la progresión de la enfermedad, aunque no es posible revertirla. Por lo tanto, es fundamental mantener un estilo de vida sin fumar incluso después de la cirugía, porque el líquido puede volver a emerger. De hecho, en muchos casos los cirujanos no realizarán una cirugía sin la garantía de que el individuo dejará de fumar. [7]
Las cuerdas vocales constan de cinco capas de células:
Para que los humanos produzcan sonidos para el habla, las cuerdas vocales deben vibrar fácilmente . Las dos capas de las cuerdas vocales que vibran son el espacio de Reinke y el epitelio suprayacente . De hecho, estas capas se mueven libremente sobre las láminas propias intermedias y profundas, más rígidas. [7] La acumulación de líquido dentro del espacio de Reinke altera la elasticidad de la cuerda vocal, haciéndola menos rígida y más gelatinosa . Esto ralentiza la vibración de las cuerdas vocales, lo que da como resultado una voz más grave y ronca. Debido a que los hombres normalmente tienen una voz más grave que las mujeres, el cambio es más notorio en las mujeres. [13]
El edema suele aparecer en ambas cuerdas vocales. Esto se conoce como edema de Reinke bilateral. [7] La fisiopatología o el mecanismo del edema de Reinke no se conocen bien; sin embargo, las sustancias químicas contenidas en el humo del cigarrillo están asociadas con un aumento de la permeabilidad vascular de los vasos sanguíneos, lo que provoca que el líquido se filtre hacia el espacio de Reinke. Normalmente, las cuerdas vocales están rodeadas de vasos sanguíneos perfectamente alineados; sin embargo, estos vasos sanguíneos pueden desorganizarse y volverse frágiles en el edema de Reinke. [15] Además, el humo del cigarrillo puede crear especies reactivas de oxígeno que alteran el entorno de las cuerdas vocales. El análisis de tejido del edema de Reinke muestra cantidades disminuidas de las proteínas fibronectina , elastina , colágenos I y III y proteínas de la matriz extracelular . Esto conduce a una disminución general de la rigidez de la capa de tejido, que vibra más lentamente y produce una voz con un sonido más profundo. [2] [4]
La progresión del edema de Reinke es gradual y está directamente relacionada con la duración de la exposición a factores de riesgo , como el tabaquismo y el reflujo gástrico. [2] La progresión de la enfermedad se divide en dos tipos: "pálida" y "lívida". El tipo pálido se define por una apariencia vidriosa de las cuerdas vocales con un líquido transparente (incoloro) debajo. Esto representa la etapa temprana de la enfermedad. El tipo lívido avanzado de edema de Reinke se identifica por una mayor cantidad de líquido, acompañado de un cambio de color del líquido de incoloro a amarillo grisáceo. [2] La hinchazón de las cuerdas vocales causa una apariencia de globo, conocida como pólipo. Los pólipos del edema de Reinke suelen ser benignos, sin embargo, puede existir riesgo de cáncer si el paciente es fumador. Además, si el edema se vuelve demasiado severo, los pacientes pueden experimentar dificultad para respirar debido a la obstrucción de las vías respiratorias . [2] [12]
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El edema de Reinke suele ser diagnosticado por un especialista en oído, nariz y garganta (ENT) (un otorrinolaringólogo u otorrinolaringólogo ) mediante el examen de las cuerdas vocales ("cuerdas"). En primer lugar, el médico revisará el historial médico del paciente y los síntomas, como ronquera, disfonía y rango vocal reducido . No existe ningún vínculo familiar o hereditario con el edema de Reinke. El médico necesitará saber si el paciente es fumador habitual. Una vez revisado el historial del paciente, las cuerdas vocales se visualizarán mediante laringoscopia , una técnica en la que se pasa un tubo con una cámara ( endoscopio ) a través de la nariz hasta la laringe. [12] [16] Los laringoscopios pueden ser rígidos o flexibles. Los laringoscopios flexibles, como los fibrolaringoscopios , permiten al paciente producir sonido cuando se coloca el tubo y, por lo tanto, permiten al médico visualizar el movimiento de las cuerdas vocales. [16] El uso de laringoscopios rígidos generalmente requiere anestesia general debido a la incomodidad que implica distraer los tejidos blandos de la boca y la faringe.
Según los resultados de la laringoscopia, el edema de Reinke se puede clasificar utilizando un sistema estandarizado establecido por Yonekawa. Este sistema caracteriza la enfermedad según su gravedad. [12]
Clasificación de Yonekawa: [12]
Si se necesita una evaluación adicional, se utiliza la estroboscopia para examinar las ondas mucosas de las cuerdas vocales. [17] Las ondas mucosas describen las ondas producidas por la vibración de las cuerdas vocales durante el habla. Los estroboscopios producen destellos de luz que se sincronizan con la frecuencia vocal del paciente . Cada vez que se enciende la luz, se creará una imagen fija de las cuerdas vocales en ese momento particular. Estos se combinan para producir una imagen de la onda . En el caso del edema de Reinke, los cambios estructurales en las cuerdas vocales darán lugar a patrones de ondas anormales. [18]
El primer paso en el tratamiento del edema de Reinke es eliminar o controlar aquellos factores de riesgo que están provocando la enfermedad. Esto incluye dejar de fumar, el control del reflujo gastroesofágico mediante antiácidos o inhibidores de la bomba de protones (p. ej., Protonix® ) [19] y la interrupción de actividades que causen dificultad vocal. [4] Aquellos que experimentan ronquera pueden optar por someterse a una terapia de voz para mejorar la calidad y el alcance de la voz. [2] [4] [20] La mayoría de los casos de edema de Reinke son causados por el uso prolongado de cigarrillos. En este caso, es importante realizar cambios en el estilo de vida para dejar de fumar. Si bien esto no resolverá ni mejorará el edema, dejar de fumar detendrá la progresión de la enfermedad. [7]
Si la eliminación de los factores de riesgo no es suficiente para mejorar los síntomas del paciente, es posible que se requiera cirugía. El tipo de cirugía más común que se realiza hoy en día para el edema de Reinke se llama microlaringoscopia quirúrgica. [21] La mayoría de los procedimientos siguen la técnica de microflap establecida por Hirano. [7] [12] Durante la cirugía, se hace una incisión en la cuerda vocal usando microtijeras o un láser de dióxido de carbono (CO 2 ). Se levanta un colgajo de membrana mucosa y se extrae el tejido afectado mediante succión o un microdebridador. [22] Luego, la solapa se vuelve a cubrir y se recorta al tamaño apropiado. [7]
La mayoría de los casos de edema de Reinke son bilaterales (afectando a ambas cuerdas vocales) y no unilaterales. En el caso de edema bilateral, el cirujano debe elegir si operar cada lado de la cuerda vocal en dos cirugías separadas o operar ambos lados en una sola cirugía. [7] La complicación asociada con la extracción de tejido de ambos lados en una sola cirugía es que los extremos cortados y en bruto de las cuerdas vocales pueden formar una red de glotis anterior, en la que los dos lados crecen juntos en una lámina continua. [4] [7] [23] Otras complicaciones de la cirugía incluyen cicatrización del tejido debido al daño al ligamento vocal durante la incisión y rigidez de las cuerdas vocales debido a la succión excesiva de la lámina propia superficial (espacio de Reinke). [12]
Si bien la microlaringoscopia quirúrgica tiene sus riesgos asociados, si no se trata, el edema de Reinke puede provocar una variedad de complicaciones a largo plazo. Además de la disfonía (alteración de la producción de sonidos para el habla), la más grave de estas complicaciones es la obstrucción de las vías respiratorias debido a una inflamación grave de las cuerdas vocales. El riesgo de complicaciones ha disminuido drásticamente con la creación de nuevas herramientas, como el láser de CO 2 para la microlaringoscopia quirúrgica. Antes de que se desarrollara el método de microflap de Hirano en 1895, [ dudoso – discutir ] la extracción de la voz [24] era el procedimiento más común utilizado para corregir el edema de Reinke. La extracción vocal a menudo se realizaba sin aumento y con un laringoscopio monocular , en lugar de un telescopio binocular . Esto provocó complicaciones importantes, como cicatrices en los ligamentos vocales.
Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de someterse a una cirugía debido a un mayor cambio en el tono y la calidad de la voz. La cirugía es capaz de restaurar la voz, con la condición de que no se vuelva a fumar después de la cirugía. El edema de Reinke no es una patología que limite la vida a menos que el tejido se vuelva precanceroso. [12]
Estudios recientes han examinado el papel de tipos de células específicas en el edema de Reinke, incluido el papel de los fibroblastos de las cuerdas vocales . En el tejido normal, estos fibroblastos CD34 + con forma de huso producen proteínas de la matriz extracelular como el colágeno y la elastina . Hallazgos recientes han demostrado un cambio morfológico en los fibroblastos extraídos del tejido del edema de Reinke a una forma más dendrítica con varias protuberancias. Se han encontrado grandes poblaciones de estos fibroblastos CD34+ alterados alrededor de las áreas de edema. Carecen de expresión normal de varios grupos de proteínas de diferenciación (CD) y expresan proteínas adicionales que no se expresan en los fibroblastos de las cuerdas vocales normales. [25] Se descubrió que el humo del cigarrillo aumenta la expresión de COX-2 y prostaglandina E2 (PGE2) en los fibroblastos, lo que podría explicar el papel del humo del cigarrillo en el edema de Reinke. [26]
Si bien fumar es un claro factor de riesgo para el edema de Reinke, se están investigando otros para explicar el edema de Reinke en no fumadores. Las investigaciones han sugerido el papel de las colonias bacterianas en lesiones no neoplásicas como el edema de Reinke. En un estudio que utilizó pirosecuenciación , se encontró que treinta y una de las cuarenta y cuatro lesiones no neoplásicas analizadas tenían cepas bacterianas de Streptococcus pseudopneumoniae como bacterias dominantes presentes. Estuvieron presentes especies de Streptococcus en cada lesión analizada, lo que representa el 72,9 % de todas las bacterias encontradas específicamente dentro de las lesiones del edema de Reinke y el 68,7 % de las bacterias en todas las lesiones de las cuerdas vocales secuenciadas. Si bien en la literatura se ha acordado más ampliamente que fumar, el reflujo gástrico y el abuso vocal son factores de riesgo para el edema de Reinke, los cultivos bacterianos alterados podrían desarrollarse como una herramienta de diagnóstico en el futuro. [27]
La mayor parte de la investigación de los últimos diez años se centra en mejorar la cirugía del edema de Reinke. Debido a la importancia que tiene el espacio de Reinke en el habla, es importante perfeccionar técnicas mínimamente invasivas que minimicen el riesgo de complicaciones. El láser de dióxido de carbono se ha incorporado con éxito a la técnica quirúrgica; Se están investigando varios otros láseres para su uso en el edema de Reinke. Estos incluyen láseres fotoangiolíticos [28] y láseres de titanilfosfato de potasio. [29]
