La disfunción del esfínter de Oddi se refiere a un grupo de trastornos funcionales que provocan dolor abdominal debido a la disfunción del esfínter de Oddi : esfínter biliar funcional de Oddi y trastorno funcional del esfínter pancreático de Oddi. El esfínter de Oddi es un músculo esfinteriano , una banda circular de músculo en la parte inferior del árbol biliar que controla el flujo de jugos pancreáticos y bilis hacia la segunda parte del duodeno . Se reconoce que la patogenia de esta afección abarca la estenosis o discinesia del esfínter de Oddi (especialmente después de una colecistectomía ); en consecuencia, los términos discinesia biliar , estenosis papilar y síndrome poscolecistectomía se han utilizado para describir esta afección. Tanto la estenosis como la discinesia pueden obstruir el flujo a través del esfínter de Oddi y, por lo tanto, pueden causar retención de bilis en el árbol biliar y jugo pancreático en el conducto pancreático.
Las personas con disfunción del esfínter de Oddi presentan dolor abdominal similar al de los trastornos estructurales o inflamatorios de la vesícula biliar, el árbol biliar o el páncreas. Entre otras características, el dolor se localiza típicamente en la parte superior del abdomen o en el cuadrante superior derecho del abdomen, dura 30 minutos o más y no está asociado con una anomalía estructural que pueda provocar estos síntomas. El trastorno se clasifica en dos subtipos: trastorno funcional del esfínter biliar de Oddi, en el que no hay alteración en las mediciones de enzimas pancreáticas, como la amilasa y la lipasa ; y trastorno funcional del esfínter pancreático de Oddi, en el que las mediciones de enzimas pancreáticas están elevadas.
Los ataques pueden ser precipitados por analgésicos opioides, [1] particularmente en pacientes que se han sometido a una colecistectomía o cirugía bariátrica .
Los trastornos funcionales de la vesícula biliar, el conducto biliar y el páncreas se han definido y clasificado según los criterios de Roma para los trastornos funcionales gastrointestinales. [2] Los criterios describen tres variantes de trastornos funcionales de la vesícula biliar, el conducto biliar y el páncreas, denominados trastorno funcional de la vesícula biliar , trastorno funcional del esfínter biliar de Oddi y trastorno funcional del esfínter pancreático de Oddi . Todos los siguientes criterios deben cumplirse como parte de la definición de un trastorno funcional de la vesícula biliar: [2]
Las personas se clasifican como portadoras de un trastorno funcional de la vesícula biliar si se cumplen los criterios anteriores, si la vesícula biliar está presente y si las pruebas de enzimas hepáticas, bilirrubina conjugada y enzimas pancreáticas ( amilasa y lipasa ) son normales. [2]
Si se cumplen todos los criterios anteriores, las personas se clasifican como portadoras de un trastorno funcional del esfínter biliar de Oddi, si las pruebas de enzimas pancreáticas ( amilasa y lipasa ) son normales. [2]
La antigua clasificación de Milwaukee de la disfunción del esfínter biliar de Oddi (SOD) solía dividir la afección en tres subtipos: [3] pero ya no se usa. El tipo I incluía pacientes con dolor abdominal de tipo biliar, con todas las enzimas hepáticas alteradas en los análisis de sangre, conductos biliares dilatados en la ecografía o la CPRE y aclaramiento biliar retardado en la gammagrafía HIDA . El tipo II incluía pacientes con dolor abdominal de tipo biliar asociado con al menos uno de los siguientes: enzimas hepáticas alteradas en los análisis de sangre, conductos biliares dilatados en las pruebas de imagen y aclaramiento biliar retardado en la gammagrafía HIDA. El dolor de tipo biliar en ausencia de cualquier signo de alteración biliar o pancreática era el llamado SOD biliar tipo III. La hipótesis de que este dolor podría estar relacionado con la SOD se ha estudiado en un gran ensayo publicado en JAMA (2014) [4] donde los pacientes fueron aleatorizados a esfinterotomía o cirugía simulada. Contrariamente a lo esperado, los pacientes que no se sometieron a una esfinterotomía evolucionaron mejor. En general, los investigadores descubrieron que solo el 23% de los pacientes que se sometieron a una esfinterotomía mejoraron, frente al 37% del grupo de control. El ensayo EPISOD ha corroborado la ineficacia de la esfinterotomía endoscópica en pacientes con estos síntomas y la SOD tipo III ya no se considera una entidad clínica.
La disfunción del esfínter de Oddi puede ser sugerida por un dolor que parece provenir de un origen biliar, que puede o no estar asociado con aumentos transitorios de las enzimas hepáticas o pancreáticas. La dilatación del conducto biliar común y los episodios de pancreatitis también son signos. [5]
Dos mecanismos están involucrados en el desarrollo de la disfunción del esfínter de Oddi, cualquiera de los cuales o ambos pueden contribuir a la afección: estenosis o estrechamiento del esfínter de Oddi (también llamado estenosis papilar ) y discinesia o alteración en la función del esfínter de Oddi (también llamado discinesia biliar ). [5] Las personas con estenosis del esfínter de Oddi suelen tener una presión basal elevada del esfínter de Oddi, debido a un problema anatómico que conduce al estrechamiento del esfínter, como el paso recurrente de cálculos biliares a través de la ampolla de Vater , un traumatismo en el esfínter por procedimientos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o la cirugía biliar, o infecciones del conducto biliar común . Por el contrario, la discinesia del esfínter de Oddi es un trastorno puramente funcional, en el que hay una obstrucción intermitente del conducto biliar debido a espasmos inadecuados. Las razones de la discinesia del esfínter de Oddi no se comprenden por completo, pero se cree que se deben a la alteración de las hormonas y péptidos intestinales locales, como la colecistoquinina , que actúan sobre el esfínter o a un control neuronal alterado del esfínter. [6]
Para el diagnóstico se realizan mediciones de la bioquímica hepática y de las enzimas pancreáticas. Además de descartar anomalías estructurales, normalmente se realiza una ecografía abdominal y una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Se toman mediciones del tránsito biliar al realizar la CPRE para ayudar a evaluar diferentes opciones de tratamiento. [5] La disfunción del esfínter de Oddi se diagnostica mejor mediante manometría, una prueba interna que se realiza para medir las presiones dentro de los conductos circundantes para determinar si el músculo está funcionando normalmente o no.
Los tratamientos estándar para la disfunción del esfínter de Oddi son la medicación (para prevenir los espasmos) o la esfinterotomía (procedimiento quirúrgico para cortar el músculo). Uno u otro puede ser mejor según la clasificación de la afección.
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