La disfunción de las cuerdas vocales ( DCV ) es una patología que afecta las cuerdas vocales (comúnmente llamadas cuerdas vocales) [1] y se caracteriza por el cierre total o parcial de las cuerdas vocales que causa dificultad y malestar durante la respiración, especialmente durante la inhalación. [1]
Debido a la similitud de los síntomas, los ataques de VCD a menudo se confunden con ataques de asma o laringoespasmos . Los síntomas de VCD no siempre están presentes. [2] Más bien, a menudo ocurren episódicamente, a menudo definidos como "ataques", donde el paciente estará sintomático durante un corto período de tiempo. [1] Aunque se han identificado varios factores contribuyentes, se desconoce la causa exacta de la VCD. [3]
El diagnóstico de VCD puede incluir una serie de evaluaciones que incluyen pruebas de función pulmonar , imágenes médicas y la evaluación o visualización de las cuerdas vocales durante un episodio mediante el uso de videolaringoscopia . [3] Estas evaluaciones también pueden ayudar a descartar otras afecciones que pueden afectar las vías respiratorias superiores e inferiores. [3] El tratamiento de VCD a menudo combina enfoques conductuales, médicos y psicológicos, que incluyen con mayor frecuencia un otorrinolaringólogo , un psicólogo y un patólogo del habla y el lenguaje . [1] Aunque la información sobre la incidencia y prevalencia de VCD es limitada, se sabe que ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. [4]
Muchos de los síntomas no se limitan al trastorno, ya que pueden parecerse a una serie de afecciones que afectan las vías respiratorias superiores e inferiores. Dichas afecciones incluyen asma , angioedema , tumores de las cuerdas vocales y parálisis de las cuerdas vocales . [5] [6] [7] [8]
Las personas con disfunción de las cuerdas vocales a menudo se quejan de "dificultad para respirar" o "lucha por respirar", [6] lo que puede provocar dificultad respiratoria subjetiva, [5] y en casos graves, pérdida de conciencia. [4] Pueden referir opresión en la garganta o el pecho, ahogo, estridor al inhalar y sibilancias, que pueden parecerse a los síntomas del asma. [5] [6] [7] Estos episodios de disnea pueden ser recurrentes y los síntomas pueden variar de leves a graves y prolongados en algunos casos. [5] La agitación y una sensación de pánico no son infrecuentes y pueden dar lugar a hospitalización. [6]
Los distintos subtipos de disfunción de las cuerdas vocales se caracterizan por síntomas adicionales. Por ejemplo, la afonía momentánea puede ser causada por un laringoespasmo, un espasmo involuntario de las cuerdas vocales [5] y se puede percibir una voz ronca o forzada cuando la disfunción de las cuerdas vocales ocurre durante el habla. [5]
Muchos de los síntomas no son específicos de la disfunción de las cuerdas vocales y pueden parecerse a una serie de afecciones que afectan las vías respiratorias superiores e inferiores.
La VCD puede imitar asma, anafilaxia , colapso pulmonar , embolia pulmonar o embolia grasa , lo que puede conducir a un diagnóstico inexacto y a un tratamiento inadecuado y potencialmente dañino. [9] Algunas incidencias [¿ ortografía? ] de VCD se diagnostican erróneamente como asma, pero no responden a la terapia para el asma, incluidos los broncodilatadores y los esteroides. [ cita requerida ] Entre los pacientes adultos, las mujeres tienden a ser diagnosticadas con más frecuencia. [10] Entre los pacientes niños y adolescentes, la VCD se ha relacionado con una alta participación en deportes competitivos y una orientación familiar hacia altos logros. [ cita requerida ]
La disfunción de las cuerdas vocales se presenta junto con el asma aproximadamente en el 40% de los casos. [11] Esto con frecuencia da como resultado un diagnóstico erróneo de asma únicamente. Incluso los niños pequeños pueden notar la diferencia entre un ataque de asma (principalmente dificultad para exhalar) y un ataque de VCD (principalmente dificultad para inhalar). [ cita requerida ] Conocer la diferencia entre los dos ayudará a quienes padecen ambos a saber cuándo usar el inhalador de rescate recetado o cuándo usar los ejercicios de recuperación respiratoria enseñados por un terapeuta del lenguaje y el habla. [ cita requerida ]
Los episodios pueden desencadenarse de repente o desarrollarse gradualmente y los desencadenantes son numerosos. Se cree que las causas principales son la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el reflujo extraesofágico (EREE), la exposición a alérgenos inhalados, el goteo posnasal , el ejercicio o las afecciones neurológicas que pueden causar dificultad para inhalar solo durante la vigilia. [11] Los estudios publicados enfatizan la ansiedad o el estrés como causa principal, mientras que la literatura más reciente indica una etiología física probable. [ cita requerida ] Este trastorno se ha observado desde la infancia hasta la vejez, y la observación de su aparición en bebés lleva a algunos a creer que es probable que exista una causa fisiológica como el reflujo o la alergia. Ciertos medicamentos, como los antihistamínicos para las alergias, provocan sequedad de las membranas mucosas, lo que puede causar mayor irritación o hipersensibilidad de las cuerdas vocales. [ cita requerida ]
El VCD ha sido asociado desde hace mucho tiempo con una variedad de factores psicológicos o psicógenos, incluyendo el trastorno de conversión , la depresión mayor , el trastorno obsesivo-compulsivo , la ansiedad (especialmente en adolescentes), el estrés (particularmente el estrés relacionado con los deportes competitivos), el abuso físico y sexual, el trastorno de estrés postraumático , los ataques de pánico , el trastorno facticio y el trastorno de adaptación . [10] [5] [6] [4]
La ansiedad y la depresión pueden aparecer en ciertos pacientes como resultado de tener DCV, en lugar de ser la causa de la misma. [10] [5] Los factores psicológicos son factores precipitantes importantes para muchos pacientes con DCV; aunque el ejercicio también es un desencadenante importante de los episodios de DCV, algunos pacientes experimentan DCV coexistiendo con ansiedad independientemente de si están o no físicamente activos en el momento del episodio de DCV/ansiedad. [4] Experimentar o presenciar un evento traumático relacionado con la respiración (como un ahogamiento o un ataque de asma potencialmente mortal, por ejemplo), también se ha identificado como un factor de riesgo para DCV. [10]
La VCD también se ha asociado con ciertas enfermedades neurológicas , incluyendo la malformación de Arnold-Chiari , estenosis del acueducto cerebral , lesión de la neurona motora cortical o superior (como la que resulta de un accidente cerebrovascular ), esclerosis lateral amiotrófica (ELA), síndromes de parkinsonismo y otros trastornos del movimiento. [10] [4] Sin embargo, esta asociación ocurre solo en raras ocasiones. [4] Además, se ha asociado con los síndromes de Ehlers-Danlos , un grupo de trastornos del tejido conectivo . [12]
No se conoce la causa exacta de la DCV y es poco probable que exista una única causa subyacente. [5] [6] Se han identificado varios factores contribuyentes, que varían ampliamente entre pacientes con DCV con diferentes historias clínicas. [10] El ejercicio físico (incluido, entre otros, el atletismo competitivo) es uno de los principales desencadenantes de los episodios de DCV, lo que lleva a su frecuente diagnóstico erróneo como asma inducida por el ejercicio. [10] [5] [6] Otros desencadenantes incluyen contaminantes e irritantes transportados por el aire como humo, polvo, gases, humos de soldadura, productos químicos de limpieza como amoníaco, perfumes y otros olores. [5] [4] La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la rinosinusitis (inflamación de los senos paranasales y la cavidad nasal ) también pueden desempeñar un papel en la inflamación de las vías respiratorias y provocar síntomas de DCV, como se analiza a continuación. [5] [4]
La hiperreactividad laríngea se considera la causa fisiológica más probable de la VCD, provocada por una variedad de desencadenantes diferentes que causan inflamación y/o irritación de la laringe (caja de la voz). [10] [6] El reflejo de cierre glótico (o reflejo aductor laríngeo) sirve para proteger las vías respiratorias, y es posible que este reflejo se vuelva hiperactivo en algunas personas, lo que resulta en el cierre paradójico de las cuerdas vocales observado en la VCD. [10] [4] Dos causas principales de inflamación e hiperreactividad laríngea son la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el goteo retronasal (asociado con rinosinusitis , rinitis alérgica o no alérgica , o una infección viral del tracto respiratorio superior (IRS)). [10] [5] [6] [4] La rinosinusitis es muy común entre los pacientes con VCD y para muchos pacientes, los síntomas de la VCD mejoran cuando se trata la rinosinusitis. [5] La ERGE también es común entre los pacientes con VCD, pero solo algunos experimentan una mejoría en los síntomas de VCD cuando se trata la ERGE. [5] [6] Otras causas de hiperreactividad laríngea incluyen la inhalación de toxinas e irritantes, aire frío y seco, crup episódico y reflujo laringofaríngeo (LPR). [6]
Los siguientes factores aumentan las posibilidades de que un individuo adquiera VCD: [13]
La estrategia diagnóstica más eficaz es realizar una laringoscopia durante un episodio, momento en el que se puede observar un movimiento anormal de las cuerdas vocales, si está presente. Si la endoscopia no se realiza durante un episodio, es probable que las cuerdas vocales se muevan normalmente, un hallazgo " falso negativo ". [ cita requerida ]
La espirometría también puede ser útil para establecer el diagnóstico de VCD cuando se realiza durante una crisis o después de una prueba de provocación nasal . [14] Con la espirometría, así como el asa espiratoria puede mostrar aplanamiento o concavidad cuando la espiración se ve afectada en el asma, también el asa inspiratoria puede mostrar truncamiento o aplanamiento en VCD. Por supuesto, la prueba puede ser negativa cuando no hay síntomas. [15]
Los síntomas de la VCD a menudo se atribuyen incorrectamente al asma, [5] lo que a su vez da lugar a la ingesta innecesaria e inútil de corticosteroides , broncodilatadores y modificadores de leucotrienos , [7] aunque existen casos de comorbilidad de asma y VCD. [16]
El diagnóstico diferencial de la disfunción de las cuerdas vocales incluye la hinchazón de las cuerdas vocales por alergia, asma o alguna obstrucción de las cuerdas vocales o la garganta. Cualquier persona con sospecha de esta afección debe ser evaluada y se deben visualizar las cuerdas vocales (caja de la voz).
En las personas que experimentan una dificultad persistente para inhalar, se debe considerar una causa neurológica como compresión del tronco encefálico, parálisis cerebral, etc. [17]
La principal diferencia entre la VCD y el asma es el estridor audible o sibilancia que ocurre en diferentes etapas del ciclo respiratorio: la VCD generalmente causa estridor en la inhalación, mientras que el asma produce sibilancia durante la exhalación. [5] [6] [7] Los pacientes con asma generalmente responden a la medicación habitual y ven que sus síntomas se resuelven. [6] [7] Las medidas clínicas que se pueden realizar para diferenciar la VCD del asma incluyen: [6]
Una vez que un profesional médico ha confirmado el diagnóstico de VCD, se puede implementar un plan de tratamiento específico. Si la disfunción de las cuerdas vocales es secundaria a una afección subyacente, como asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o goteo retronasal , es importante tratar la afección primaria, ya que esto ayudará a controlar los síntomas de VCD. [4] Los tratamientos convencionales para VCD suelen ser multidisciplinarios e incluyen patología del habla y el lenguaje, psicoterapia , terapia conductual , uso de medicamentos ansiolíticos y antidepresivos, intervenciones médicas e hipnoterapia. [4] [18] [19] No existe un enfoque uniforme. [19] La información de estudios aleatorizados y ciegos es limitada. [18]
Los logopedas ofrecen un tratamiento conductual para el trastorno del habla y el lenguaje. La terapia del habla generalmente implica educar al cliente sobre la naturaleza del problema, lo que sucede cuando los síntomas están presentes y luego comparar esto con lo que sucede durante la respiración y la fonación normales . [1] Los objetivos de la intervención apuntan a enseñarle al cliente ejercicios de respiración y relajación para que pueda controlar los músculos de la garganta y mantener las vías respiratorias abiertas, permitiendo que el aire entre y salga. [4]
Se pueden enseñar técnicas de respiración para reducir la tensión en la garganta, el cuello y la parte superior del cuerpo y dirigir la atención al flujo de aire durante la respiración. [20] El apoyo del diafragma durante la respiración disminuye la tensión muscular en la laringe. [20] Estas técnicas tienen como objetivo alejar la conciencia del acto de inhalar y centrarse en la retroalimentación auditiva proporcionada por el aire que entra y sale. [4]
Otras técnicas pueden implicar respirar a través de una pajita y jadear, lo que ensancha la abertura de la garganta al activar el músculo cricoaritenoideo posterior (PCA). [4] [19] La retroalimentación endoscópica también se puede utilizar para mostrarle al paciente lo que está sucediendo cuando está haciendo tareas simples, como respirar profundamente o hablar mientras inspira. [1] Esto proporciona al cliente información visual para que pueda ver qué comportamientos ayudan a abrir la garganta y qué comportamientos la contraen. [1] También se ha informado que el entrenamiento de la fuerza muscular respiratoria, una forma de entrenamiento de resistencia aumentada que utiliza un dispositivo de respiración portátil, alivia los síntomas. [1]
Se ha descubierto que la terapia del habla elimina hasta el 90% de las visitas a urgencias en pacientes con DCV. [19]
La medicina suele trabajar en conjunto con enfoques conductuales. Un especialista en pulmones u otorrinolaringología ( otorrinolaringólogo ) evaluará y abordará cualquier posible patología subyacente que pueda estar asociada con la DCV. También se ha descubierto que el tratamiento de la ERGE alivia el laringoespasmo, un espasmo de las cuerdas vocales que dificulta la respiración y el habla. [21]
Se puede utilizar ventilación con presión positiva no invasiva si las cuerdas vocales de un paciente se aducen (se cierran) durante la exhalación. [4] También se han empleado sedantes suaves para reducir la ansiedad, así como para reducir los síntomas agudos de la DCV. [4] [19] Las benzodiazepinas son un ejemplo de dicho tratamiento, aunque se han relacionado con un riesgo de supresión del impulso respiratorio. [19] Si bien la ketamina, un anestésico disociativo, no suprime el impulso respiratorio, se ha pensado que está asociada con laringoespasmos. [19]
En los casos más graves de VCD, los médicos pueden inyectar toxina botulínica en los músculos vocales ( tiroaritenoideos ) para debilitar o disminuir la tensión muscular. [4] [1] La lignocaína nebulizada también se puede utilizar en casos agudos y la inhalación de helio-oxígeno administrada mediante mascarilla facial se ha utilizado en casos de dificultad respiratoria. [4] [21] [22]
También se sugieren intervenciones psicológicas que incluyen psicoterapia, terapia cognitivo conductual (TCC), biorretroalimentación y enseñanza de autohipnosis para tratar el DCV. [18] La intervención generalmente está dirigida a hacer que el cliente sea consciente de los factores estresantes que pueden desencadenar los síntomas del DCV, implementar estrategias para reducir el estrés y la ansiedad y enseñar técnicas para enfrentar sus síntomas. [18] [1]
La terapia cognitivo conductual puede centrarse en generar conciencia sobre los patrones de pensamiento negativos y ayudar a reformularlos centrándose en estrategias de resolución de problemas. [18] Los psicólogos también pueden utilizar la relajación para reducir la angustia cuando un paciente experimenta síntomas. [4] [1] La biorretroalimentación puede ser un complemento útil a la psicoterapia. El objetivo de la biorretroalimentación es educar al paciente sobre lo que sucede con las cuerdas vocales durante la respiración y ayudarlo a aprender a controlar sus síntomas. [4]
La elección de una estrategia de intervención debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario y la terapia individualizada debe planificarse cuidadosamente, teniendo en cuenta las características de cada paciente. [18]
El pronóstico natural de la DCV tanto en niños como en adultos no está bien descrito en la literatura. [7] Además, actualmente no hay ninguna investigación que haya estudiado si la causa subyacente de la DCV hace una diferencia en la resolución de los síntomas o en el pronóstico a largo plazo del deterioro. [23]
La información sobre el pronóstico de la VCD después de terapias agudas también es limitada. Se ha documentado una respuesta mínima con el tratamiento continuo del asma en personas con VCD utilizando broncodilatadores inhalados , corticosteroides y otros medicamentos para el asma. [23] Si bien el uso de Botox en la VCD tiene informes limitados, los que están disponibles informan una resolución exitosa de los síntomas de VCD inducidos por el ejercicio durante hasta 2 meses. [23]
Los resultados del tratamiento crónico de la DCV son igualmente limitados. Cuando se estudió a pacientes pediátricos sometidos a terapia de hipnosis, más de la mitad experimentó una reducción o resolución de la DCV. [23] Aunque se utiliza ampliamente, no se han realizado estudios a largo plazo para estudiar el pronóstico de la DCV después de la psicoterapia. [23]
La terapia del habla es el tratamiento principal para el manejo a largo plazo de la VCD e incluye una variedad de técnicas como respiración con garganta relajada, terapia de reentrenamiento respiratorio y asesoramiento sobre higiene vocal. [5] La mayoría de los estudios coinciden en que los síntomas de la VCD mejoran en los pacientes y pocos continúan requiriendo medicamentos para el asma seis meses después de la intervención de terapia del habla. [7] [23] Se informaron mejoras significativas con la terapia de reentrenamiento respiratorio, incluidos menos episodios de disnea por mes y una disminución de la gravedad del estrés respiratorio. [24]
En el caso de los pacientes adolescentes que se recuperaron de la DCV, el tiempo promedio antes de que se resolvieran los síntomas fue de 4 a 5 meses. [7] Sin embargo, algunos adolescentes tuvieron síntomas de DCV incluso 5 años después de la aparición de la DCV, independientemente de la intervención. [7] Se ha observado que algunos pacientes no responden a las terapias estándar para la DCV y continúan expresando síntomas recurrentes. [23]
Actualmente, hay una cantidad limitada de información disponible sobre la incidencia y prevalencia de la DCV, y las diversas tasas informadas en la literatura probablemente sean una subestimación. [4] [25] Aunque se piensa que la DCV es poco común en general, se desconoce su prevalencia entre la población en general. [6]
Sin embargo, se han realizado numerosos estudios sobre su incidencia y prevalencia entre pacientes que presentan asma y disnea de esfuerzo . Se ha informado una tasa de incidencia de VCD del 2% entre pacientes cuya queja principal era asma o disnea; también se ha informado la misma tasa de incidencia entre pacientes con exacerbación aguda del asma. [6] [25] Mientras tanto, también se han informado tasas de incidencia de VCD mucho más altas en poblaciones asmáticas, que van desde el 14% en niños con asma refractario al 40% en adultos con la misma queja. [25] También se ha informado que la tasa de incidencia de VCD es tan alta como el 27% en adolescentes y adultos jóvenes no asmáticos. [25]
Los datos sobre la prevalencia de la DCV también son limitados. Se ha informado de una prevalencia general del 2,5% en pacientes que presentan asma. [19] Entre los adultos con asma considerados "difíciles de controlar", se encontró que el 10% tenía DCV, mientras que el 30% tenía tanto DCV como asma. [6] Entre los niños con asma grave, se ha informado de una tasa de prevalencia de la DCV del 14%. [6] Sin embargo, también se han informado tasas más altas; entre un grupo de escolares que se pensaba que tenían asma inducida por el ejercicio, se encontró que el 26,9% en realidad tenía DCV y no asma. [4] Entre los atletas interuniversitarios con asma inducida por el ejercicio, la tasa de DCV se ha estimado en un 3%. [4]
En pacientes que presentan síntomas de disnea, se han reportado tasas de prevalencia que van del 2,8% al 22% en varios estudios. [6] [4] [19] Se ha reportado que dos a tres veces más mujeres que hombres tienen DCV. [6] [4] [25] La DCV es especialmente común en mujeres que tienen condiciones psicológicas. [4] Existe un mayor riesgo asociado con ser joven y mujer. [4] Entre los pacientes con DCV, el 71% tiene más de 18 años. [6] Además, el 73% de aquellos con DCV tienen un diagnóstico psiquiátrico previo. [6] También se ha reportado DCV en recién nacidos con trastorno por reflujo gastroesofágico (ERGE). [4]