La " terapia de voz " o "entrenamiento de la voz" se refiere a cualquier técnica no quirúrgica utilizada para mejorar o modificar la voz humana . [1] [2] Debido a que la voz es una señal social del sexo y género de una persona , [3] las personas transgénero pueden realizar con frecuencia entrenamiento o terapia de voz como parte de la transición de género para hacer que sus voces suenen más típicas de su género y, por lo tanto, aumentar su probabilidad de ser percibidas como ese género. Tener características de voz y habla alineadas con la propia identidad de género es a menudo importante para las personas transgénero, ya sea que su objetivo sea la feminización, la neutralización o la masculinización. [4] La terapia de voz puede verse como un acto de atención que afirma el género y la identidad, con el fin de reducir la disforia de género y la incongruencia de género , mejorar el bienestar y la salud autoinformados de las personas transgénero y aliviar las preocupaciones sobre el reconocimiento de una persona como transgénero. [3]
La feminización de la voz se refiere a la percepción del cambio de voz de masculina a femenina. Se considera una parte esencial de la atención a las personas transfemeninas . [4] Las personas transfemeninas que intentan feminizar su voz representan el grupo más grande que busca servicios de terapia del habla, por lo tanto, la mayoría de los estudios sobre la voz transgénero se han centrado en la feminización de la voz, en lugar de la masculinización de la voz. [5]
Se ha demostrado que la terapia es eficaz en la feminización de la voz, y la modificación de ciertas características de la voz, como la frecuencia fundamental , el peso vocal y la resonancia de la voz , puede ayudar a lograr ese efecto. Inicialmente se pensó que la frecuencia fundamental, estrechamente relacionada con el tono, era la característica más eficaz en la feminización de la voz. Aumentar la frecuencia fundamental puede ayudar a lograr la feminización de la voz. Sin embargo, cada persona puede tener diferentes perspectivas con respecto al habla y la voz, y por lo tanto, las características sobresalientes y su impacto relativo en la feminidad pueden variar de persona a persona, y muchas personas no están satisfechas con solo un cambio en la frecuencia fundamental. [6]
Lo que se considera una voz femenina o masculina varía según la edad, la región y las normas culturales. [5] Los cambios con mayores efectos hacia la feminización, según la evidencia actual, son la frecuencia fundamental, el peso vocal y la resonancia de la voz. Otras características que se han explorado incluyen los patrones de entonación , la sonoridad, la velocidad del habla, la articulación del sonido del habla y la duración. [5]
Las modificaciones de voz para hombres transgénero generalmente implican la reducción de la frecuencia fundamental del habla. [4] La terapia de voz generalmente no es necesaria para los hombres transgénero, ya que los efectos de la testosterona en la laringe dan como resultado un tono más profundo. [7] Sin embargo, la terapia de reemplazo de testosterona no siempre profundiza la voz al nivel deseado por la persona, y otras personas optan por no someterse a la terapia hormonal masculinizante en absoluto. [4] La terapia de masculinización de la voz puede ayudar a bajar aún más el tono de voz de los hombres transgénero y abordar los problemas de voz asociados con la terapia hormonal. [4]
En la terapia de reemplazo de testosterona, las cuerdas vocales cambian más rápido que la laringe. [8] El desarrollo excesivo de las cuerdas vocales en una laringe pequeña no descendida puede dar lugar a una afección denominada "vocalidad atrapada" con ronquera permanente y falta de paso de voz . [8] La longitud de la laringe se puede controlar mediante ejercicio, lo que hace que bajar la laringe sea una herramienta útil para los hombres transgénero para obtener una voz que pase. [9] Otras áreas en las que los hombres transgénero pueden beneficiarse del entrenamiento son la embocadura y el mantenimiento de un CQ alto (cociente cerrado, un cociente de cuánto tiempo las cuerdas vocales están en contacto con cuánto dura el ciclo de vibración), responsable de la calidad de voz "pesada" o "vibrante". [9]
Un terapeuta del habla y el lenguaje (SLP) puede ayudar a las personas transmaculinas a lograr sus objetivos de voz deseados, aunque generalmente prioriza la salud general de la voz. [10] Las técnicas de terapia pueden implicar encontrar el rango de tono más cómodo para una persona, usar apoyo respiratorio y ejercicios de relajación, introducir calentamientos para fortalecer la voz, estabilizar la postura y aumentar la resonancia del pecho. [10]
Otra opción para los hombres transgénero que desean bajar aún más su tono de habla es someterse a una cirugía vocal. [10]
En el caso de los ejemplos de identificación de género vocal de IA , las características clave observadas que afectan la percepción de género incluyeron la frecuencia fundamental y la frecuencia de formantes , así como otras medidas relacionadas con la fuente, incluida la prominencia del pico cepstral (una medida aproximada de la armonicidad en la voz con valores bajos que indican una mayor probabilidad de disfonía ) y la caída de energía entre el primer y el segundo armónico. [11] [12] Un estudio de 2020 en el International Journal of General Medicine señaló otros factores que intervienen en la percepción de género, diciendo: "se requiere un valor F0 mínimo de 180 Hz para que una voz se perciba como femenina". [13]
Los hablantes pueden asignar la presentación del género vocal incluso si elementos como la frecuencia fundamental permanecen iguales, especialmente cuando vemos que las frecuencias de los formantes cambian, lo que se considera importante para la presentación del género junto con la frecuencia fundamental. [14]
Aunque la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la cirugía de reasignación de género pueden hacer que las mujeres transgénero tengan una apariencia externa más femenina , por lo general no hacen nada para alterar el tono de una voz adulta o para hacer que la voz suene más femenina, [15] a menos que la TRH se inicie inmediatamente después de los bloqueadores de la pubertad durante la adolescencia. La estructura vocal existente se puede alterar quirúrgicamente para elevar el tono vocal acortando los pliegues vocales, disminuyendo toda la masa de los pliegues o aumentando la tensión de los pliegues. [5] Las mujeres transgénero pueden someterse a una cirugía para elevar su tono vocal medido por la frecuencia fundamental (F0), para aumentar su rango de tono y para eliminar el acceso a los rangos de frecuencia más bajos en su voz. [5] Las cirugías vocales actuales para elevar el tono se pueden dividir en varias categorías:
Además, actualmente se están empleando otros procedimientos en un intento de proporcionar al paciente una resonancia o timbre más femenino en su voz. Estos incluyen la elevación tirohioidea (que se realiza comúnmente como parte de la laringoplastia de feminización), que eleva la laringe en el cuello, y el estrechamiento faríngeo, que elimina una tira de tejido de la parte posterior de la boca para reducir el tamaño de la cavidad de resonancia faríngea. [24]
Por lo general, las mujeres transgénero consideran la cirugía vocal cuando no se sienten satisfechas con los resultados de la terapia de voz o cuando desean una voz femenina con un sonido más auténtico. Sin embargo, la cirugía vocal por sí sola puede no producir una voz que suene completamente femenina, y aún así puede ser necesaria la terapia vocal. [25] Aunque ha habido evidencia que demuestra que todas estas cirugías pueden ser efectivas para aumentar el tono vocal medido por F0, los resultados han sido mixtos. [15] Sin embargo, muchos pacientes informan estar satisfechos con los resultados. [15] Se han observado efectos negativos de estas cirugías, incluida la calidad de voz reducida, reducción de la sonoridad vocal, efectos negativos en la deglución y/o respiración, dolor de garganta, infecciones y cicatrices. Un efecto positivo de la cirugía puede ser proteger la voz del daño debido a la tensión de elevar constantemente el tono al hablar. Debido a los riesgos, la cirugía vocal a menudo se considera un último recurso después de que se ha realizado la terapia vocal. [5]
En cuanto a los hombres transgénero, se presume generalmente que la terapia hormonal logra masculinizar la voz y hacerla más grave. [26] Sin embargo, puede que no sea el caso de todos los hombres transgénero. Aunque es mucho menos común, existe una cirugía para bajar el tono vocal y puede considerarse si la terapia hormonal tradicional no lo redujo adecuadamente. La laringoplastia de medialización (o laringoplastia de masculinización) es un procedimiento en el que los contornos de las cuerdas vocales se aumentan medialmente con la inyección de implantes de silastic . Esto imita los cambios que experimentan las cuerdas vocales de los hombres no transgénero durante la pubertad, lo que provoca un sonido más grave de la voz. [27]
La terapia puede realizarse en un entorno individual o grupal. El enfoque más común en la terapia de voz para personas transgénero es aumentar o disminuir el tono; sin embargo, puede ser más importante trabajar con otros marcadores de género. [5] Los clientes y los médicos deben hablar sobre los objetivos de la terapia para asegurarse de que están trabajando juntos para lograr la voz que mejor se adapte a la identidad de género de la persona . [4]
En una revisión de la literatura sobre el habla, Davies y Goldberg (2006) no pudieron encontrar ningún protocolo claro para la terapia de la voz de los hombres transgénero. Basándose en los protocolos que encontraron para el tratamiento de las voces de las mujeres transgénero, propusieron las siguientes técnicas terapéuticas tanto para la feminización como para la masculinización de la voz: [4]
Si bien existen algunas evidencias de la efectividad de la terapia de voz para personas transgénero, aún son débiles. En una revisión de 2012 realizada por Oates (como se menciona en Davies, Papp y Antoni, 2015) de la literatura sobre terapia de voz para personas transgénero, se encontró que el 83 % de los estudios se encontraban en el nivel más bajo de la jerarquía de evidencia para la práctica basada en evidencia , y el 17 % restante también se encontraba en niveles bajos. [5] Sin embargo, la investigación muestra que las personas transgénero que han recibido terapia de voz están muy satisfechas con los resultados, y existe un fuerte consenso entre los patólogos del lenguaje y el habla (SLP) en cuanto a cuáles son los marcadores fuertes del género del hablante en la voz. [5]
La preocupación más común para las mujeres transgénero es su tono y frecuencia fundamental del habla (SFF) (la frecuencia promedio producida en una muestra de habla conectada) porque generalmente perciben una voz femenina como si usara un tono más alto. Aunque el tono no es el elemento más esencial del cambio de voz para estas personas, es necesario elevar la SFF a un tono apropiado para su género para ayudar con la feminización vocal. [10] Un logopeda trabajará con la persona para elevar su tono y le proporcionará ejercicios terapéuticos.
El primer paso de la terapia es determinar la frecuencia fundamental del habla habitual del individuo utilizando un programa de análisis acústico. Esto se logra a través de varias tareas que incluyen la fonación sostenida de las vocales [ i ] , [ a ] y [ u ] , la lectura de un pasaje estandarizado y la producción de una muestra de habla espontánea. Luego, el terapeuta y el individuo determinan cuál debería ser el tono objetivo, en función del rango aceptable de género para las mujeres cis (es decir, un tono socialmente aceptable basado en el rango de tono vocal de la mujer promedio). Cuando comienza la terapia, establecen una frecuencia inicial con la que trabajar, que está ligeramente por encima de la frecuencia fundamental del habla habitual del individuo. [10] El punto es elegir un tono inicial que se pueda producir sin tensión ni esfuerzo vocal excesivo. [5] A medida que avanza la terapia, la frecuencia fundamental del habla habitual aumentará gradualmente hasta que se haya alcanzado el objetivo. La progresión pasa de usar el tono objetivo en una vocal sostenida a usarlo en una conversación de 2 a 5 minutos. [10]
Las técnicas de tracto vocal semiocluido (SOVT) se pueden utilizar para facilitar la producción de voz en el rango de tonos más altos. Las técnicas SOVT incluyen fonación en pajitas, trinos de labios o lengua y producción de múltiples sonidos del habla como nasales (p. ej., [ m ] y [ n ] ), fricativas sonoras (p. ej., [ z ] y [ v ] ) y vocales altas (p. ej., [ u ] e [ i ] ). Hay dos ejercicios que se utilizan a menudo: producir un deslizamiento de tono que va desde la mitad del rango de tono hasta el rango de tono superior; y un ejercicio de messa di voce , donde la voz pasa de suave a fuerte y nuevamente a suave. Las técnicas SOVT hacen que el individuo prolongue su voz a un tono más alto, lo que puede ayudar a que la producción de voz en un tono más alto, no habitual, sea más fácil y eficiente. [5]
El tono también se puede alterar a través de la modificación de la resonancia de la voz. La longitud del tracto vocal afecta la resonancia del tracto vocal, que a su vez afecta el tono. Los hombres cis tienden a tener tractos vocales que son un 10-20% más grandes que los de las mujeres cis, y por lo tanto, los hombres cis tienen una resonancia del tracto vocal más baja y un tono más bajo que las mujeres cis. Modificar la longitud de un tracto vocal da como resultado un cambio en la resonancia y el tono, como se puede demostrar al pronunciar una [ s ] prolongada mientras se sacan y retraen los labios. Las mujeres transgénero pueden usar técnicas, como retraer los labios, para acortar el tracto vocal y sonar más femeninas. [28]
La falta de capacitación sobre cómo usar su nueva voz puede provocar que algunos hombres transgénero tengan una mayor tensión muscular. [10] Por lo tanto, un terapeuta del habla y el lenguaje puede brindarles a las personas ejercicios vocales para ayudarlas a encontrar su tono de habla óptimo y mantener la salud vocal general. [10] Adler, Hirsch y Mordaunt (2012) describen las siguientes técnicas de terapia para hombres transgénero:
La comunicación no verbal puede tener un mayor efecto en la legibilidad de una persona transgénero que factores verbales como el tono o la resonancia. [10] Independientemente de lo que sea más efectivo, la congruencia entre la presentación visual y auditiva del género de una persona contribuye en gran medida a su autenticidad percibida. [10] La comunicación no verbal incluye la postura, los gestos, el movimiento y las expresiones faciales. [4] En un análisis de las diferencias entre el comportamiento no verbal masculino y femenino, Hirsch y Boonin (2012) describen la comunicación femenina como generalmente más fluida y continua. Los ejemplos de comportamientos de comunicación no verbal femenina incluyen una expresión facial más sonriente, expresiva y abierta, más movimiento de cabeza de lado a lado y movimientos de dedos más expresivos que los hombres. [10] El libro de Deborah Tannen , You Just Don't Understand (1990), es mencionado por los autores como un trabajo seminal sobre la diferencia en la comunicación no verbal de hombres y mujeres. [10]
En el contexto de la terapia del habla, la comunicación no verbal puede ser abordada a través del estímulo de la observación enfocada, ofreciendo retroalimentación sobre los objetivos no verbales autodefinidos del cliente, ofreciendo información sobre las diferencias entre la comunicación no verbal de hombres y mujeres, y/o refiriéndolos a servicios de apoyo de pares o de expertos. [4]
Si bien algunos problemas psicosociales específicos que enfrentan las personas transgénero suelen abordarse mediante psicoterapia , existen factores psicosociales que pueden influir en la terapia de voz para personas transgénero. Por ejemplo, algunos clientes sienten que la terapia hormonal para la transición cambia la concentración y la estabilidad emocional, lo que podría afectar la receptividad a la terapia del habla. [4] Davies y Goldberg (2006) también señalan que una voz alterada puede parecer poco auténtica y puede llevar tiempo hasta que el cliente sienta que su nueva voz es una expresión de su verdadero yo. [4]
El borrado de personas transgénero describe la discriminación sistemática, individual u organizacional contra las personas transgénero. [29] El borrado de información y el borrado institucional fueron identificados en un estudio canadiense de 2009 sobre la atención médica para personas transgénero como las barreras más importantes para la atención. [29] El borrado de información implica una falta de conocimiento, o una falta percibida de conocimiento, sobre la atención médica para personas transgénero. Esto puede manifestarse en que los proveedores de atención médica sean más reacios a tratar a los clientes transgénero debido a una falta de voluntad para encontrar información sobre su población específica. [29] El borrado institucional describe políticas que no dan cabida a las identidades o cuerpos transgénero. Por ejemplo, los formularios, textos o recetas pueden referirse a una persona por un nombre o pronombre inapropiado. [29] Los problemas de borrado pueden obstaculizar la capacidad de una persona transgénero para encontrar servicios de terapia del habla, o pueden afectar la comodidad de la persona con la terapia del habla.
Además de prestar atención a los problemas de borrado, Adler y Christianson (2012) sugieren que un médico debe ser sensible a las siguientes áreas cuando trabaja con un cliente transgénero: [10]
Los autores advierten que esta no es una lista exhaustiva de posibles factores psicosociales y que cada paciente es diferente. Factores psicosociales como estos pueden afectar el progreso y el pronóstico de un paciente transgénero en la terapia del habla.
Pocos estudios han considerado las posibles repercusiones de la edad en la terapia. Actualmente, no hay consenso sobre la terapia del habla para adolescentes. [30] Durante la adolescencia, hay un aumento tanto del tamaño del tracto vocal como de la longitud de las cuerdas vocales, especialmente para aquellos asignados al sexo masculino al nacer, lo que afecta la voz y el tono. Debido a estos cambios físicos y hormonales, es difícil centrarse en el tono. [31] Estudios previos han demostrado que la terapia adaptada a la terapia para adultos puede ser eficaz. [31]
Pocos estudios han analizado la transición en las personas mayores. Una encuesta ha demostrado que muchos miembros mayores de la comunidad LGBT no revelan su condición de LGBT a sus médicos, incluidos los miembros que reciben terapia del habla; optan por no revelar esta información porque temen que afecte negativamente su acceso a los servicios. [32]
Existen dos grandes áreas de controversia para los profesionales que trabajan con las voces de las personas transgénero. La primera es la relacionada con la cirugía vocal y la segunda con la terapia de voz de género fluido y bigénero .
La opinión profesional es mixta con respecto al uso de la cirugía vocal. [5] Actualmente hay una falta de datos de resultados, particularmente datos longitudinales, para la cirugía de elevación del tono, y los resultados no han sido bien monitoreados a lo largo del tiempo. [4] Debido a esto, algunos fonoaudiólogos no creen que la fonocirugía sea una opción de tratamiento viable. [4] [5] Otros creen que lo es, y otros creen que debe considerarse solo como un "último recurso" después de que no se haya visto el cambio de tono deseado en la terapia. [4] Los críticos citan la variabilidad en el resultado, la falta de datos de resultados y los efectos negativos informados como la calidad de voz comprometida, la disminución de la sonoridad vocal, el impacto adverso en la deglución/respiración, el dolor de garganta, la infección de la herida y la cicatrización como razones para evitar la cirugía vocal. [5] Los defensores argumentan que la cirugía puede proteger la voz de una persona del daño causado por el esfuerzo repetitivo para elevar el tono en la terapia. [5] En última instancia, la decisión de someterse a una cirugía depende del paciente, con el aporte de un médico experto y un fonoaudiólogo.
También existe cierta controversia en relación con el uso de una voz de género fluido. Una persona puede querer tener tanto una voz masculina como una femenina en su repertorio vocal, posiblemente para que se ajuste a su propia identidad de género fluido, o para leer como un género diferente en diferentes contextos. [5] Algunos médicos no entrenarán la voz de género fluido, argumentando que disminuye la oportunidad de práctica y que puede ser difícil o incluso perjudicial para las cuerdas vocales que la persona cambie de una voz a otra. Sin embargo, Davies, Papp y Antoni (2015) hacen referencia a la capacidad de los actores para usar diferentes acentos y dialectos, y de las personas para aprender diferentes idiomas como una señal de que entrenar una voz de género fluido puede ser un objetivo de tratamiento viable. [5]