La coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC) es una enfermedad crónica y multifacética que afecta significativamente a la salud pública . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre el 2 y el 15 % de las personas infectadas por el VIH también están afectadas por el VHC , lo que aumenta su riesgo de morbilidad y mortalidad debido a la enfermedad hepática acelerada. La carga de coinfección es especialmente alta en ciertos grupos de alto riesgo, como los usuarios de drogas intravenosas y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. [1] Estas personas que son VIH positivas suelen estar coinfectadas con el VHC debido a las vías de transmisión compartidas que incluyen, entre otras, la exposición a sangre VIH positiva, las relaciones sexuales y el paso del virus de la hepatitis C de la madre al bebé durante el parto . [2]
La infección por VHC puede ser asintomática, resolverse sin tratamiento o provocar cirrosis o cáncer .
Aunque los síntomas de la monoinfección por VIH y VHC han sido bien estudiados a lo largo de los años, los síntomas asociados con la coinfección por VIH y VHC siguen siendo un campo de investigación en desarrollo. Muchas personas coinfectadas informan que tienen dificultades para atribuir sus síntomas a una infección viral en particular, lo que indica una superposición de los síntomas de ambas enfermedades. Esto sugiere que las intervenciones destinadas a reducir la carga de enfermedad asociada con la coinfección por VIH y VHC deben consistir en estrategias para controlar los síntomas de cada infección individual. [ cita requerida ]
A diferencia de la coinfección por VIH y VHC, se han realizado importantes investigaciones que delinean los signos y síntomas de cada una de estas enfermedades individuales. Los síntomas comunes experimentados por las personas infectadas por VIH incluyen fiebre , sudores nocturnos , diarrea , náuseas , dolor de cabeza y fatiga . [3] Por otro lado, los síntomas asociados con la infección por VHC incluyen fatiga, depresión, urticaria , neuropatía periférica , dolor en las articulaciones e irritabilidad. Las personas coinfectadas pueden experimentar una variedad de estos síntomas, y algunos estudios muestran que la fatiga es el síntoma más prevalente. [4]
Debido a las vías de transmisión similares del VIH y el VHC, las personas VIH positivas tienen un mayor riesgo de coinfección por VIH y VHC. [5] Estas vías de transmisión incluyen la exposición percutánea a la sangre, las relaciones sexuales y la transmisión de madre a hijo. [2] En los Estados Unidos, se sabe que el uso de drogas inyectables es el modo más común de transmisión del VHC. [6] Algunos estudios han demostrado que la coinfección está significativamente asociada con la edad avanzada, así como con el uso de drogas ilícitas intravenosas y no intravenosas, y las personas infectadas por VIH tienen un mayor riesgo general de infección por VHC independientemente del uso de drogas intravenosas u otros factores de riesgo. [7]
El VIH se contrae al entrar en contacto con los fluidos corporales de una persona VIH positiva. Estos fluidos incluyen sangre , semen , líquido preseminal, fluidos rectales, fluidos vaginales y leche materna . Una persona puede infectarse con el VIH si estos fluidos entran en el torrente sanguíneo a través de una membrana mucosa , tejido dañado o inyección. Las vías comunes de transmisión del VIH incluyen compartir agujas, tener relaciones sexuales sin protección con una persona VIH positiva, de madre a feto durante el embarazo, ser pinchado con un objeto afilado contaminado con VIH, etc. [8] Una vez que el virus ha entrado en el torrente sanguíneo, se adhiere y entra en las células T auxiliares (células CD4) para replicarse. Después de la transcripción inversa , el nuevo ADN viral se integra en el ADN de la célula huésped y le ordena a la célula que produzca proteínas virales. Estas proteínas virales se desprenden de la célula CD4 huésped y pasan a infectar otras células CD4, que es como el virus se propaga en el cuerpo y destruye el sistema inmunológico. [9]
El VHC se transmite al entrar en contacto con la sangre de una persona infectada con el VHC. El virus se propaga comúnmente al compartir agujas, de madre a hijo durante el parto, equipo médico esterilizado incorrectamente, relaciones sexuales con una persona infectada y tatuajes no regulados. [10] Una vez dentro del cuerpo, el virus ingresa a las células hepatocitos del hígado a través de la endocitosis mediada por receptores . Dentro de la célula, el ARN viral sufre una traducción y al final de todo el proceso, se crean proteínas virales. Estas proteínas se fusionan con gotitas de lípidos en el citosol del hepatocito para formar una célula conocida como precursor de VHC de alta densidad. En el aparato de Golgi , la célula precursora del VHC se fusiona con dos células más antes de convertirse en la partícula lipoviral del VHC. El VHC en esta forma de partícula está protegido de la neutralización de anticuerpos que normalmente detendría la propagación del virus. Estas partículas lipovirales se liberan fuera del hepatocito para encontrar otros hepatocitos para infectar. [11]
Dado que ambos virus se pueden transmitir de forma similar, es posible que se produzca una cotransmisión cuando una persona se infecta con ambos virus al mismo tiempo. Las personas coinfectadas con VIH y VHC a través del contacto sanguíneo tienen más probabilidades de infectarse con VHC antes que con VIH. Los estudios han demostrado que, en comparación con el VIH, existe un riesgo hasta diez veces mayor de transmitir VHC después del contacto con una aguja infectada. [12]
Para diagnosticar a una persona con VIH, se debe realizar una prueba para determinar si el virus está presente en su sistema. Hay varias opciones de prueba, incluyendo ELISA , en casa, saliva, carga viral y Western blot . [13] Para establecer la presencia del virus VIH, algunas pruebas miden el nivel de anticuerpos contra el VIH en la sangre y/o saliva o el nivel tanto de antígenos como de anticuerpos contra el VIH en la sangre. Otras pruebas pueden detectar la presencia del virus VIH calculando la cantidad real de virus presente en la sangre. Ninguna de las pruebas disponibles puede determinar si una persona es positiva inmediatamente después de que cree que ha estado expuesta al virus. Cada prueba tiene una ventana de tiempo después de que ocurrió la exposición inicial hasta que la prueba puede decir con precisión si una persona ha sido infectada o no. Una razón para esto es porque el foco de algunas de las pruebas son los anticuerpos. Después de la exposición inicial al virus, generalmente toma de 3 a 4 semanas, pero puede tomar hasta seis meses para que el cuerpo produzca anticuerpos. En el caso de las pruebas de ácido nucleico , como el análisis de sangre para la carga viral, el resultado exacto puede tardar entre 10 y 33 días. Si la primera prueba de VIH de una persona es positiva, se recomienda que se haga una segunda prueba para confirmar los resultados. Si esta prueba de seguimiento también es positiva, es probable que se pueda realizar un diagnóstico de VIH positivo. [14]
Para que una persona sea diagnosticada con VHC, primero debe hacerse la prueba de detección de anticuerpos de la hepatitis C (HCV Ab). Esta prueba se utiliza para determinar la presencia de anticuerpos contra el VHC en la sangre. Pueden pasar entre 3 y 12 semanas desde el momento de la exposición inicial hasta que aparezcan los anticuerpos en la sangre. Por lo tanto, incluso si una persona está infectada con el VHC, una prueba de anticuerpos contra el VHC puede no mostrar un resultado positivo hasta que haya pasado ese tiempo. Si el resultado de la prueba de anticuerpos contra el VHC es positivo para los anticuerpos contra el VHC, entonces la persona tiene una infección activa por el VHC o tuvo una infección previa que ya se ha curado. La persona debe realizar un seguimiento con un análisis de sangre cuantitativo y/o cualitativo del ARN del VHC que proporciona un recuento de la carga viral del VHC e indica si la infección es crónica o no. El ARN del virus se puede detectar en la sangre 1 o 2 semanas después de la exposición. En el caso de una prueba cuantitativa, una carga viral baja es cualquier valor por debajo de 800 000 UI/L y cualquier valor por encima de 800 000 UI/L se considera una carga viral alta. Las cargas virales más bajas al inicio del tratamiento se han asociado con una mayor probabilidad de eliminar la infección. [15] Un resultado positivo en un análisis de sangre cualitativo de ARN del VHC confirma que el virus activo está presente en el torrente sanguíneo del individuo y que la infección es crónica. Un resultado negativo puede indicar que el sistema inmunológico de la persona fue capaz de eliminar espontáneamente la infección de su cuerpo sin tratamiento. Por último, existe una prueba de genotipo del VHC que se realiza para identificar el genotipo (o cepa ) particular del virus del VHC con el que está infectado el individuo. Hay un total de seis genotipos diferentes del VHC. Conocer el genotipo específico del virus es importante a la hora de decidir las opciones de tratamiento porque algunos medicamentos antivirales son más eficaces contra determinados genotipos. [16]
Las personas que viven con una coinfección por VHC y VIH tienen un mayor riesgo de sufrir ciertos resultados médicos adversos, como fibrosis hepática acelerada , [17] descompensación hepática [18] y desregulación inmunitaria . [6] Debido a las mayores tasas de mortalidad en individuos coinfectados como resultado de una enfermedad hepática acelerada, en comparación con los individuos con monoinfección por VIH [19] [20] , buscar el tratamiento y la cura del VHC es una prioridad en estos individuos con una supresión óptima de la replicación del VIH y evitar las interacciones farmacológicas. [21]
En las personas que viven con VIH, se ha demostrado que la terapia antirretroviral ( TAR ) preserva la función inmunológica, reduce los efectos de la inflamación relacionada con el VIH y retrasa la enfermedad hepática. Por lo tanto, los planes de tratamiento para las personas con coinfección VIH/VHC incluyen: un régimen de TAR inicial (como se recomienda para las personas monoinfectadas con VIH); tratamiento simultáneo para el VHC con antivirales de acción directa ( AAD ) orales; y consideración especial dada a la posibilidad de interacciones farmacológicas graves entre los regímenes de medicación seleccionados. [22] Al iniciar la terapia con AAD, generalmente se evalúa al individuo para determinar si no ha recibido TAR. Se recomienda que el individuo, si no ha recibido TAR previamente para el mantenimiento del VIH, inicie la TAR 4 a 6 semanas antes de la administración de AAD para adaptarse adecuadamente al régimen y proporcionar una base mayor para una respuesta eficaz al tratamiento del VHC. [23]
El objetivo general de la terapia con AAD para el VHC es crear una respuesta virológica sostenida durante 12 semanas consecutivas (SVR12) para garantizar que no se detecte el virus de la hepatitis C en la sangre. [24] En ensayos clínicos, el uso de las siguientes combinaciones de AAD ha demostrado tasas de eficacia similares (al lograr SVR12) en individuos con coinfección por VIH/VHC que en aquellos con monoinfección por VHC: [21]
Debido a los datos limitados de seguridad clínica, las siguientes combinaciones de DAA, aunque están disponibles, no se consideran terapias de primera línea: [21]
Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir
Existen barreras para la atención cuando se discuten las opciones terapéuticas para las personas coinfectadas con VHC/VIH. Por ejemplo, otras comorbilidades como la descompensación hepática grave, la enfermedad cardíaca y los trastornos renales contribuyen a las barreras de tratamiento, ya que estas personas no serían elegibles para la terapia antirretroviral. [28] [29] Las personas con abuso continuo de alcohol/drogas/sustancias y aquellas que presentan síntomas depresivos junto con ideaciones suicidas también están sujetas a la condición de no elegibles para el tratamiento del VHC en personas coinfectadas con VHC/VIH. [30]
Según las estimaciones más bajas, en todo el mundo hay 35 millones de personas infectadas por el VIH y 80 millones de personas infectadas por el virus de la hepatitis C. [31] Teniendo en cuenta el importante efecto global de cada uno de estos virus, también es importante señalar que existe una superposición considerable de personas VIH positivas coinfectadas con el VHC. De hecho, el 20% de las personas VIH positivas también tienen hepatitis C. Esta superposición está relacionada con las formas comunes de propagación de estos virus, incluida la sangre y los fluidos corporales contaminados, como el semen y los fluidos vaginales. [32]
Existen marcadas diferencias entre los grupos afectados por esta coinfección. Sin embargo, es consistente que los individuos VIH positivos tienen una prevalencia más alta de infección por hepatitis C. De aquellos coinfectados con VIH y VHC, casi el 60% son usuarios de drogas intravenosas , un grupo de alto riesgo para la monoinfección con VIH o VHC. Además, la prevalencia varía según la ubicación geográfica, con la prevalencia más alta de coinfección ubicada en el norte de África y Oriente Medio, frente a la prevalencia más baja ubicada en África Oriental . [33]
Con el tiempo, la enfermedad hepática y sus complicaciones han surgido como una preocupación tanto de morbilidad como de mortalidad para las personas con VIH. Los estudios han determinado que la coinfección con VIH y VHC está asociada con un daño hepático más rápido y más grave que la infección por VHC sola. [31] De hecho, la mortalidad debido a la enfermedad hepática es ahora una de las tres principales causas de muerte en personas infectadas por VIH, y el 66% de estas muertes relacionadas con la enfermedad hepática se deben a la infección concurrente por VHC. [34] Además, debido al desarrollo de nuevas terapias para tratar el VIH, las terapias antirretrovirales , las personas VIH positivas están tomando medicamentos crónicos para prevenir la progresión del VIH al SIDA . Sin embargo, estos medicamentos pueden tener efectos secundarios negativos en el hígado y, por lo tanto, pueden empeorar la enfermedad hepática . [35]
Los efectos de la infección por VIH sobre el VHC han sido ampliamente estudiados. Sin embargo, los datos sobre los efectos de la infección por VHC sobre el VIH son contradictorios. Algunos estudios muestran que la infección por VHC no afecta la progresión del VIH, mientras que otros han demostrado una progresión más rápida del VIH en las personas coinfectadas con VHC. Al considerar esta información contradictoria, es importante señalar que muchos de estos estudios se completaron antes de la introducción de las terapias antirretrovirales para el VIH, que ahora son el estándar de atención para las personas VIH positivas. [6]