El carcinoma cribiforme invasivo de mama ( ICCB ), también denominado carcinoma cribiforme invasivo, es un tipo raro de cáncer de mama que representa del 0,3% al 0,6% de todos los carcinomas (es decir, cánceres que se desarrollan a partir de células epiteliales ) en la mama. [1] Se origina en un conducto galactóforo a diferencia de los lóbulos que forman los alvéolos en las glándulas mamarias de los senos (los lóbulos producen la leche que los conductos canalizan hacia el pezón del seno). El ICCB fue descrito por primera vez por Dixon y sus colegas en 1983 como un tumor que en la inspección histopatológica microscópica tenía un patrón cribiforme, [2] es decir, un patrón de tejido que consiste en numerosos espacios abiertos similares a "queso suizo" y/o pequeños agujeros en forma de tamiz ( ver figura adyacente). [3] La última edición (2019) de la Organización Mundial de la Salud (2019) denominó a estas lesiones carcinomas cribiformes invasivos indicando que, por definición, deben tener un componente que invada desde sus conductos de origen hacia los tejidos adyacentes. Los cánceres ductales in situ (es decir, cánceres localizados completamente dentro de sus tejidos de origen) que tienen una histopatología cribiforme se consideran pertenecientes al grupo de tumores de carcinoma ductal in situ . [4]
En raras ocasiones, los cánceres con patrón cribiforme histopatológico se desarrollan en otros órganos como la glándula prostática (denominada cáncer de próstata cribiforme invasivo o cáncer de próstata cribiforme), [5] glándula salival (denominada adenocarcinoma cribiforme de glándulas salivales), [6] glándulas sudoríparas (denominada carcinoma apocrino cribiforme cutáneo primario), [7] glándula tiroides (denominado carcinoma de tiroides cribiforme-morular), [8] colon (denominado cáncer de colon cribiforme), [9] [10] y pulmón (denominado patrón cribiforme en el adenocarcinoma de pulmón y considerado ser una variante rara del adenocrcinoma acinar de pulmón ). [11] Aquí, se utiliza el término carcinoma cribiforme invasivo de mama en lugar de carcinoma cribiforme invasivo para distinguirlo claramente de estos otros carcinomas cribiformes.
El ICCB, si bien es claramente un tumor canceroso que se presenta predominantemente en mujeres mayores y, en casos raros, en hombres , tiene muchas características clínicas y patológicas favorables, incluida una baja tasa de metástasis a tejidos distantes y un pronóstico excelente. [12] Las ediciones anteriores de la Organización Mundial de la Salud dividieron los ICCB en dos formas, la forma "pura" (a veces denominada "clásica"), es decir, tumores ICCB que tenían >90% de áreas cribiformes, y la forma "mixta", es decir, tumores ICCB. que tenían >50% de áreas cribiformes y las áreas restantes tenían un patrón histológico tubular. [4] Sin embargo, muchos estudios anteriores [1] [11] [13] [14] [15] [16] y más recientes [3] [12] [17] han considerado que el ICCB mixto consta de >50 % de áreas cribiformes. y las áreas restantes contienen patrones histopatológicos tubulares o ciertos otros. Aquí se utiliza la última definición de ICCB mixto.
Las personas que presentaban ICCB en un gran estudio eran en promedio mujeres posmenopáusicas de 61 años de edad y hombres de edad similar (edad promedio 65,4 [17] ), representando los hombres el 1,7% de todos los casos. [12] Sin embargo, a personas de tan solo 14 [18] y 18 [17] años se les ha diagnosticado la enfermedad. Los tumores ICCB son pequeños (es decir, 58 % -75,4 % menos de 2 a 5 centímetros y 22 % -38 % más de 2 a 5 centímetros en los diámetros más grandes), masas asintomáticas que se detectan por primera vez mediante palpación o métodos de detección como mamografía o ecografía médica . Los métodos de detección a menudo (es decir, el 32% de los casos) detectan áreas de microcalcificación (es decir, pequeños depósitos de calcio) en las masas. En un porcentaje relativamente pequeño de casos (por ejemplo, del 15,9 al 25,5 % en la mayoría de los estudios), el estudio de estos individuos revela que su tumor ha hecho metástasis (es decir, se ha diseminado) a los ganglios linfáticos de la axila cercana (es decir, la axila). [1] Muy raramente, los individuos han presentado: lesiones cutáneas ulceradas o pezón invertido , [18] [19] con recurrencias en o cerca del sitio donde se había extirpado quirúrgicamente un tumor ICCB, [13] o con metástasis a distancia tejidos como los huesos vertebrales . [12] [19]
La histopatología microscópica de los tumores ICCB teñidos con hematoxilina y eosina muestra áreas cribiformes que cubren más del 50% del tumor y las áreas tumorales restantes muestran patrones histopatológicos tubulares y/u otros. Las áreas cribiformes consisten en células de tamaño pequeño con citoplasma anfófilo (es decir, que absorben tanto la tinción de hematoxilina como de eosina), límites celulares indistintos y núcleos de tamaño pequeño a mediano que están rodeados por una membrana nuclear afilada y contienen cromatina finamente punteada . es decir, ADN recubierto de proteína). [17] Numerosos espacios abiertos y/o pequeños agujeros en forma de tamiz se encuentran entre estas células (ver microfotografía arriba) para darle a las lesiones una apariencia similar a la del queso suizo. Los espacios y agujeros pueden contener microcalcificaciones y/o mucinas (es decir, proteínas de alto peso molecular unidas a azúcares normalmente producidas y secretadas por la glándula mamaria y que se encuentran en la leche). [3] Las células alrededor de estos espacios y agujeros a veces tienen "hocicos apicales", es decir, pequeñas protuberancias en el lado de las células que mira a los espacios y agujeros. [11] Las áreas tubulares (ver microfotografía adyacente de un carcinoma tubular) consisten en túbulos bien formados revestidos con células tubulares en su mayoría de apariencia normal. [17] [20] Los otros patrones histopatológicos que pueden ocurrir en estos tipos de tumores incluyen el patrón asociado con carcinoma invasivo de ningún tipo especial [4] o, en casos poco comunes, el patrón asociado con carcinoma mucinoso de mama . [17] El componente invasivo de estos tumores casi siempre tiene el patrón histopatológico cribiforme. [14] Todas las células tumorales en ICCB suelen tener un crecimiento lento, como lo demuestra su bajo índice mitótico (es decir, la relación entre el número de células en división y el número total de células tumorales) o niveles bajos de proteína celular Ki-67 ( un índice de proliferación celular). [14]
Un estudio de Seer de 750 individuos con ICCB puro o mixto informó que: a) el 92,8% consistía en células tumorales calificadas como bien diferenciadas (es decir, grado 1) o moderadamente bien diferenciadas (grado 2) (la diferenciación es el grado en que el tumor las células se parecen a las células no cancerosas del tejido del que derivan), mientras que el 7,2% fueron calificadas como células tumorales poco diferenciadas (grado 3) o indiferenciadas (grado 4); b) 76,1, 20,0, 2,6 y 1,3% de los casos tenían tumores T1, T2, T3 y T4, respectivamente (los números T crecientes indican un tamaño tumoral creciente y/o invasión a tejidos adyacentes); c) 83,2, 13,6, 2,4. y el 0,8% de todos los casos tenían tumores que metastatizaron respectivamente a 0 (es decir, sin metástasis), 1, 2 o 3 ganglios linfáticos cercanos a las axilas; y d) el 1,3% de todos los casos tuvieron metástasis en tejidos distantes (no se identificaron los sitios de los tejidos). [12] En un estudio de 42 personas, 16 (38,1%) tenían ICCB puro y 26 (61,9%) tenían ICCB mixto; no hubo diferencias significativas en la edad de presentación, el tamaño del tumor o el grado del tumor entre ICCB puro y mixto; El ICCB puro tuvo 5 (31,5%) y el ICCB mixto tuvo 16 (61,5%) casos que se asociaron con metástasis en los ganglios linfáticos; y no hubo casos que tuvieran metástasis tisulares a distancia. [17]
La inspección microscópica de células tumorales ICCB inmunoteñidas (es decir, un método que utiliza anticuerpos especialmente preparados que se unen a proteínas específicas para que puedan ser detectadas y cuantificadas) ha demostrado que expresan receptores de estrógeno en aproximadamente el 95,4% de los casos, receptores de progesterona en aproximadamente el 89,5%. de los casos, y la proteína HER2/neu en aproximadamente el 3% de los casos. [12] Los receptores de estrógeno y progesterona y la proteína HER2/neu, cuando son expresados por células tumorales de cáncer de mama, son objetivos terapéuticos para el tratamiento de diversas formas de cáncer de mama, incluido el ICCB. [13] [14] Los tumores ICCB también suelen tener células que expresan proteínas citoqueratinas , pero no proteínas marcadoras mioepiteliales , como la proteína tumoral 63 , la actina del músculo liso , [11] la calponina o el CD10 . [1]
El diagnóstico de los tumores ICCB se basa en la histopatología y la inmunohistoquímica de sus tejidos teñidos con hematoxilina y eosina, [13] particularmente en la identificación de su estructura predominantemente cribiforme y la invasión de los tejidos adyacentes. [1] [14] La inmunotinción para definir el patrón de expresión de los elementos descritos en la sección de inmunohistoquímica anterior también se ha utilizado para respaldar los diagnósticos en casos menos claros. [14] El carcinoma adenoide quístico y ciertos tumores neuroendocrinos se han confundido con tumores ICCB. Los carcinomas adenoides quísticos se distinguen del ICCB por tener espacios abiertos con tinción PAS diastasa positiva y por la presencia de células tumorales que expresan cKit pero no receptores de estrógeno y progesterona; Los espacios abiertos del tumor ICCB son negativos a la tinción de PAS diastasa y sus células tumorales no expresan cKit pero sí expresan receptores de estrógeno y progesterona. Los tumores neuroendocrinos con un componente invasivo (muchos de estos tumores no son invasivos) se diferencian de los tumores ICCB por su contenido de células fusiformes, células que se asemejan a las células plasmáticas y células claras de gran tamaño; Este tipo de células normalmente no se encuentran en los tumores ICCB. [11]
Debido a su relativa rareza, las pautas de tratamiento estándar no se han identificado ni definido formalmente para los tumores ICCB. En consecuencia, los tratamientos actuales para estos tumores se basan en protocolos utilizados para tratar carcinomas invasivos sin ningún tipo especial. [17] (Estos tratamientos no se han examinado estrictamente individualmente ni se han comparado entre sí para determinar su eficacia en el tratamiento del ICCB. [12] Los tumores IBBC tienen el potencial de metastatizar a tejidos distantes si no se tratan durante un período de tiempo muy prolongado. [19 ] ) Prácticamente todos los pacientes (97,2% de los 760 casos) en el estudio de revisión SEER fueron tratados mediante extirpación quirúrgica de sus tumores. [12] Esta cirugía generalmente ha sido una cirugía de conservación de la mama o mastectomías radicales modificadas . [17] Los pacientes con ICCB también pueden recibir radioterapia y/o quimioterapia adyuvante . [17] En el estudio Seer, el 52,2% fueron tratados con radioterapia y el 22,1% con quimioterapia. [17] Los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el ICCB han incluido terapia triple con ciclofosfamida , epirrubicina y fluorouracilo , terapia doble con docetaxel y epirrubicina , [17] y terapia triple con ciclofosfamida, doxorrubicina y fluorouracilo. [19] En estudios más recientes, prácticamente todos los individuos han sido tratados con medicamentos de terapia hormonal adyuvante, [17] como letrozol o anastrozol (que bloquean el metabolismo de los andrógenos a estrógenos mediante la enzima aromatasa en los tejidos no gonadales y, por lo tanto, reducen el metabolismo de los estrógenos). niveles) o con tamoxifeno (que actúa indirectamente para inhibir el receptor de estrógeno). [13] [19] Las personas con ICCB mixto han sido tratadas con el más agresivo de estos protocolos que las personas con ICCB puro en algunos [17] pero no en todos [1] estudios. Se ha sugerido que los tumores ICCB puros podrían tratarse mejor con las estrategias más conservadoras que se enumeran aquí. [21]
En el estudio de Seer de 750 personas con ICCB (no se distinguen los tipos puros y mixtos), las tasas de supervivencia general (es decir, incluye muertes debidas a ICCB y cualquier otra causa) a los 3 y 5 años después del tratamiento inicial fueron del 94,4% y 90,3%, respectivamente. . El mayor tamaño del tumor, la presencia de metástasis en tejidos distantes, los estadios tumorales más avanzados, la edad avanzada (>67 años), el estado civil soltero o divorciado y la falta de receptores de progesterona en las células tumorales se asociaron con peores pronósticos, mientras que la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos no lo hizo. no altera significativamente el pronóstico. [12] Un estudio más reciente de 42 pacientes con ICCB seguidos durante un promedio de 88 meses (rango 15 a 106 meses) informó que la mediana de supervivencia general 5 años después del tratamiento fue del 100 % para ICCB puro y mixto y la supervivencia proyectada a 10 años. La tasa de supervivencia global fue del 100% para el ICCB puro y del 90% para el mixto. [17] Varios otros estudios sobre un pequeño número de pacientes informaron que los individuos con ICCB puros y mixtos tienen tasas de supervivencia general a 10 años superiores al 90%. [17] El ICCB recurrente se ha tratado con éxito con extirpación quirúrgica del tumor más quimioterapia [13] y el ICCB con metástasis a tejidos distantes se ha tratado con éxito con extirpación quirúrgica del tumor de mama, quimioterapia, radioterapia y tratamiento a largo plazo con tamoxifeno. seguido de letrozol. [19]