Capa de frotis

Capa sobre las paredes del conducto radicular en odontología

En odontología , la capa de frotis es una capa que se encuentra en las paredes del conducto radicular después de la instrumentación del conducto radicular. Está formada por restos de partículas orgánicas y microcristalinas. Se describió por primera vez en 1975 y desde entonces se han realizado investigaciones para evaluar su importancia en la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios y sus efectos en el tratamiento endodóntico. En términos más generales, es la capa orgánica que se encuentra sobre todas las superficies duras de los dientes.

Descripción

Los primeros estudios de las paredes dentinarias después de la preparación de la cavidad realizados por Brännström y Johnson (1974) mostraron la presencia de una fina capa de restos de entre 2 y 5 micrómetros de espesor. ^[1]

En 1975, McComb y Smith describieron por primera vez la capa de barrillo dentinario. Observaron una capa amorfa de desechos, con una superficie irregular y granular, en las paredes dentinarias instrumentadas utilizando un microscopio electrónico de barrido (MEB). La fina capa granular de desechos microcristalinos tenía un espesor de 2 a 5 micrómetros y se encontró compactada sobre la pared del conducto. ^{[1] [2]} Los autores afirmaron que "la mayoría de las técnicas de instrumentación estándar producían una pared del conducto que estaba untada y compactada con desechos". ^[3]

En el mismo año, Mader et al. estudiaron las características morfológicas de la capa de barrillo dentinario en dientes instrumentados endodónticamente con limas tipo k e irrigados con NaOCl al 5,25 %. ^[4] La capa de barrillo dentinario se examinó desde dos aspectos; el primer aspecto miraba "hacia abajo" sobre la capa de barrillo dentinario y el segundo desde un lado. Las fotomicrografías obtenidas por SEM mostraron que la capa de barrillo dentinario consta de dos componentes confluentes. Estos se describieron como una capa superficial delgada de 1 a 2 micrómetros de espesor que recubre una capa densamente compacta y una segunda que penetra en los túbulos dentinarios a distancias de hasta 40 micrómetros. El material compactado mostró estructuras similares a dedos que se proyectaban hacia los túbulos desde la pared del conducto. ^[4]

Contenido

Composición

En 1984, Pashely describió la capa de barrillo dentinario como compuesta de dos fases: una fase orgánica, compuesta de residuos de colágeno y glicosaminoglicanos de la matriz extracelular de las células pulpares, que actúa como matriz para una fase inorgánica. Este contenido organomineral está compuesto de dos capas superpuestas distintas. La primera capa cubre la pared del conducto y está poco adherida y es fácil de quitar. La segunda capa, sin embargo, ocluye los túbulos dentinarios y se adhiere firmemente a las paredes del conducto. ^[4]

Contenido de la capa de frotis

• Partículas de dentina
• Tejido pulpar vital residual
• Tejido pulpar necrótico residual
• Eritrocitos
• Resto del proceso odontoblástico
• Saliva
• Componentes bacterianos ^[5]

Espesor de la capa de frotis

La capa de frotis es una barrera física que disminuye la penetración de los agentes desinfectantes en los túbulos dentinarios y, en consecuencia, su eficacia. ^[6] La causa más importante de fracaso endodóntico son los microorganismos residuales que se albergan dentro del sistema de conductos radiculares y áreas de difícil acceso. Se realizaron estudios sobre el espesor de la capa de frotis creada por diferentes instrumentos, para mejorar la comprensión y ayudar a la eliminación de la capa de frotis, y por lo tanto ayudar a la eliminación de cualquier bacteria que de otra manera podría haber sido sepultada por la capa de frotis. ^{[6] [7]} Los resultados del estudio mostraron que la serie Protaper de instrumentos rotatorios causó la máxima cantidad de capa de frotis, seguida por la serie Profile de instrumentos rotatorios. ^[7] Los instrumentos manuales causaron la menor cantidad de capa de frotis. ^[7] Se ha descubierto que aumentar la rugosidad de los instrumentos también aumenta el espesor de la capa de frotis. ^[7]

Penetración bacteriana

Olgart et al. (1974) examinaron la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios de superficies de dentina rectificadas, fracturadas y tratadas con ácido. In vitro, la penetración de bacterias en los túbulos de dentina intacta expuesta por fractura se comparó en pares de dientes, uno de los cuales en cada par se montó con presión hidrostática intrapulpar (30 mmHg). In vivo , se realizaron comparaciones intrapares de la invasión bacteriana en los túbulos dentinarios debajo de superficies rectificadas, fracturadas y tratadas con ácido. Observaron que un flujo de salida de fluidos hacia los túbulos debido a la presión intrapulpar obstaculizaba mecánicamente el crecimiento bacteriano y que los desechos y la capa de frotis producida por el pulido obstruían la invasión bacteriana en los túbulos. Sin embargo, esta barrera parecía eliminarse después de unos días, lo que permitía el crecimiento bacteriano en la dentina intacta. Olgart llegó a la conclusión de que el ácido producido por microorganismos puede disolver la capa de frotis permitiendo que las bacterias pasen a los túbulos dentinarios. ^[8]

Sin embargo, cuando Pashley et al. (1981) estudiaron la apariencia del microscopio electrónico de barrido (MEB) de la dentina antes y después de eliminar capas sucesivas de la capa de barrillo, llegaron a una conclusión diferente. Se cortaron veinte discos de dentina de terceros molares humanos extraídos . La superficie de dentina de los discos se grabó con ácido cítrico al 6% durante 5, 15, 30, 45 y 60 segundos. El examen MEB mostró que el ácido cítrico fue capaz de eliminar la capa de barrillo en capas sucesivas de acuerdo con el tiempo de grabado, exponiendo finalmente los túbulos dentinarios. Pashley concluyó que el mantenimiento de la capa de barrillo estableció una barrera de difusión protectora . ^[9]

Gettleman et al. (1991) evaluaron la influencia de una capa de barrillo en la adhesión de los cementos selladores a la dentina. Se probaron un total de 120 dientes, 40 por sellador, a saber, AH26, Sultan y Sealapex; 20 de cada uno con y sin la capa de barrillo. Los dientes se dividieron longitudinalmente y las superficies internas se aplanaron. En las muestras sin capa de barrillo, la capa de barrillo se eliminó lavando durante 3 minutos con EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%. Utilizando una plantilla especialmente diseñada, el sellador se colocó en un pocillo de 4 mm de ancho × 4 mm de profundidad que luego se colocó sobre el diente en un ángulo de 90 grados y se dejó fraguar durante 7 días. Luego, esta configuración se colocó en una plantilla de montaje que fue diseñada para la máquina de prueba universal Instron de modo que solo se aplicó una carga de tracción sin cizallamiento. El montaje se sometió a una carga de tracción a una velocidad de cabezal de 1 mm por minuto. La única diferencia significativa con respecto a la presencia o ausencia de la capa de barrillo se encontró con AH26, que tenía una unión más fuerte cuando se eliminó la capa de barrillo. ^[10]

Eliminación de la capa de frotis

Razones para la eliminación

La capa de barrillo puede afectar la adhesión, la desinfección y la obturación, por lo que se considera importante eliminarla. Como se mencionó anteriormente, esto se debe al hecho de que las bacterias pueden quedar sepultadas dentro de la capa de barrillo si no se eliminan.

• Adherencia deteriorada La eliminación de la capa de barrillo expone la masa subyacente y los orificios de los túbulos dentinarios que están ocluidos después de la preparación mecánica del diente. Esto permite la interacción entre la masa dentinaria y la resina restauradora, lo que garantiza una adhesión y un sellado efectivos. Si no se elimina la capa de barrillo, se puede comprometer la fuerza de adhesión y la capacidad de sellado, ya que puede no estar fuertemente unida a la dentina subyacente. ^[11]
• Desinfección deficiente Si la capa de barrillo dentinario no se elimina durante los procedimientos dentales, el proceso de desinfección se verá comprometido ya que el desinfectante no puede penetrar los túbulos dentinarios infectados. ^[11] La presencia de bacterias en los túbulos dentinarios puede reducir el flujo de salida del líquido dentinario, lo que promueve la enfermedad y una mayor tasa de difusión de sustratos en los túbulos. ^[12] La promoción de la enfermedad puede conducir a cambios inflamatorios en el complejo pulpo-dentinario, lo que lleva a pulpitis, necrosis pulpar, infección del sistema de conductos radiculares y enfermedad periapical. Esto puede causar dolor, malestar y otras complicaciones si no se controla. ^[13]
• Obturación alterada Después de la preparación mecánica del diente durante los procedimientos endodóncicos, la capa de frotis puede actuar como una barrera entre los materiales de relleno y la pared del conducto radicular. Esto compromete la formación de un sellado satisfactorio, lo que lleva a una posible fuga coronal. Las bacterias que quedan debajo de un material pueden poblar y permitir la invasión de más bacterias en los túbulos dentinarios, infección y fracaso del tratamiento. ^[14] Los dientes preparados con sellador GI y condensación lateral de GP mostraron tasas más altas de fuga cuando no se eliminó la capa de frotis. ^[15]

Métodos de eliminación

Irrigación endodóntica

Debido a que la capa de barrillo dentinario producida durante la instrumentación endodóncica contiene material orgánico e inorgánico, no se puede eliminar con ninguno de los irrigadores de conductos radiculares disponibles actualmente por sí solo. Por lo tanto, el protocolo recomendado para la eliminación de la capa de barrillo dentinario es NaOCl seguido de EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) o ácido cítrico. El agua, la solución salina, la clorhexidina (CHX) o los compuestos de yodo no tienen efecto disolvente sobre la capa de barrillo dentinario. ^[16]

• Hipoclorito de sodio (NaOCl) La solución de irrigación del conducto radicular más utilizada durante varias décadas debido a que es económica, puede disolver el tejido necrótico infectado y es bactericida. ^[17] La ​​efectividad antimicrobiana se debe a su alto pH. Esto interfiere con la integridad de la membrana citoplasmática con inhibición enzimática irreversible, alteraciones biosintéticas en el metabolismo celular y degradación de fosfolípidos. Cuando el hipoclorito entra en contacto con las proteínas, causa la degradación e hidrólisis de aminoácidos a través de la acción de las moléculas de cloramina. De esta manera, el tejido necrótico y el pus se disuelven. ^{[ cita requerida ]} Tanto el ácido cítrico como el EDTA reducen inmediatamente el cloro disponible en solución, lo que hace que el irrigante de hipoclorito de sodio sea ineficaz sobre las bacterias y el tejido necrótico. Por lo tanto, el ácido cítrico o el EDTA nunca deben mezclarse con hipoclorito de sodio. ^[18]
• Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) Este es el agente quelante más utilizado. Su prominencia como agente quelante surge de su capacidad para secuestrar iones metálicos di y triacónicos como Ca2+ y Fe3+. Con la exposición directa durante un tiempo prolongado, el EDTA extrae las proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con iones metálicos de la envoltura celular, lo que eventualmente puede conducir a la muerte bacteriana. ^{[ cita requerida ]} Efecto de los métodos de aplicación de imprimación autograbante y de grabado con ácido fosfórico sobre la resistencia de unión al cizallamiento dentinario. Las pruebas y la evidencia clínica han demostrado que se debe colocar EDTA al 17% dentro del conducto radicular durante un minuto para disolver eficazmente los componentes orgánicos y la capa de barrillo. Si el EDTA se coloca dentro del conducto radicular durante menos de un minuto, la capa de barrillo no se eliminará de manera óptima. ^{[ cita requerida ]}  El tiempo recomendado para la eliminación de la capa de barrillo es de dos minutos. ^[19]  El EDTA por sí solo no puede eliminar la capa de barrillo por completo. La parte inorgánica se elimina, pero la materia orgánica aún queda bloqueando parcialmente las aberturas del canal dentinario. El EDTA elimina eficazmente el efecto disolvente de los tejidos del NaOCl y, por lo tanto, no debe utilizarse hasta el final del tratamiento como enjuague final. ^[20]
• Ácido cítrico El ácido cítrico al 10 % se puede utilizar como alternativa al EDTA como enjuague final para eliminar la capa de barrillo después del uso de NaOCL. El ácido cítrico es más potente que el EDTA. El ácido cítrico se utiliza como componente en MTAD y Tetraclean, los productos combinados para la eliminación de la capa de barrillo. En la preparación de MTAD, el ácido cítrico ayuda a eliminar la capa de barrillo al permitir que la doxiciclina ingrese a los túbulos dentinarios y ejerza un efecto antibacteriano. ^[19]

Lubricantes en pasta

Se pueden colocar lubricantes a base de gel en el instrumento antes de insertarlo en el conducto radicular para reducir la fricción. Algunos ejemplos son "Glyde" y "Fileze", que contienen el agente quelante EDTA, que puede ayudar a agrandar los conductos radiculares estrechos al ablandar las paredes del conducto. ^[19]

Acondicionadores de dentina

Se trata, por lo general, de soluciones ácidas que disuelven o al menos solubilizan la capa de frotis en un intento de exponer la dentina subyacente al agente adhesivo. Algunos ejemplos son: ácido fosfórico, ácido nítrico, ácido maleico, ácido cítrico, EDTA. La mayoría de los fabricantes suministran ahora un solo agente para grabar simultáneamente el esmalte y acondicionar la dentina. ^[21]

• Agentes adhesivos para dentina en tres pasos Se aplican tres soluciones independientes a la superficie del diente: grabado, imprimación y adhesión. Algunos ejemplos son Optibond, Adper Scotchbond MP. Es importante enjuagar el diente después de aplicar el grabado para garantizar la eliminación de la capa de barrillo. Si no hay una etapa de enjuague después del acondicionamiento, se puede volver a depositar sobre la superficie de la dentina. Después de esto, la dentina ya está lista para ser tratada con la imprimación y el agente adhesivo para dentina. ^[11] Los fabricantes han intentado simplificar este proceso produciendo una variedad de productos para combinar estas etapas.
• Agentes adhesivos de dentina en dos pasos Es posible aplicar el acondicionador de dentina y el primer en una sola etapa, a menudo denominado "primer autograbante", por ejemplo: Clearfil SE Bond. El primer utilizado es ácido, lo que disuelve la capa de barrillo a la vez que proporciona las funciones de un primer. Los "primers autograbantes" no deben lavarse, ya que esto eliminaría el primer e interferiría con el proceso de adhesión. La capa de barrillo se incorpora dentro del primer que tiene contacto directo con la dentina en masa. ^[21] También existen sistemas de dos etapas en los que se combinan los pasos de imprimación y adhesión y el grabado se aplica por separado; los ejemplos incluyen Prime & Bond NT, Optibond Solo. ^[21]
• Agentes adhesivos para dentina en un solo paso Algunos fabricantes han producido productos capaces de acondicionar, preparar y adherir en una sola aplicación. Dichos sistemas incluyen Fuji bond, Scotchbond Universal, Xeno III. Se ha argumentado que los sistemas de autograbado pueden no ser tan efectivos como el ácido fosfórico para grabar el esmalte solo. ^[21]

Investigaciones adicionales

Clark-Holke et al. (2003) se centraron en determinar el efecto de la capa de barrillo dentinario en la magnitud de la penetración bacteriana a través del foramen apical alrededor de los materiales de obturación. Treinta dientes extraídos se clasificaron en dos grupos de prueba; al primer grupo se le eliminó la capa de barrillo dentinario enjuagándolo con EDTA al 17%, mientras que en el segundo grupo la capa de barrillo dentinario se dejó intacta. Se realizó la preparación y obturación del conducto utilizando condensación lateral, gutapercha y sellador AH 26 en todos los dientes. Los sistemas modelo consistieron en una cámara superior unida a la unión cemento- esmalte y una cámara inferior en los ápices de los dientes. Se inocularon suspensiones bacterianas estandarizadas que contenían Fusobacterium nucleatum , Campylobacter rectus y Peptostreptococcus micros en las cámaras superiores. Los modelos se incubaron anaeróbicamente a 37 °C. Los resultados de la filtración fueron los siguientes: en el primer grupo, 6 dientes presentaron filtración bacteriana, mientras que en el segundo y tercer grupo no se observó filtración bacteriana. Este estudio indicó que la eliminación de la capa de frotis redujo la filtración de bacterias a través del sistema de conductos radiculares. ^[22]

Kokkas et al. (2004) examinaron el efecto de la capa de frotis en la profundidad de penetración de tres selladores diferentes (AH Plus, Apexit y un Grossman tipo Roth 811) en los túbulos dentinarios. Se utilizaron sesenta y cuatro dientes humanos unirradiculares extraídos y se dividieron en dos grupos. La capa de frotis permaneció intacta en todas las raíces del grupo A. La eliminación completa de la capa de frotis en el grupo B se logró después de la irrigación con 3 ml de EDTA al 17% durante 3 min, seguido de 3 ml de solución de NaOCl al 1%. Diez raíces de cada grupo se obturaron con AH Plus y puntas de gutapercha condensadas lateralmente. El mismo proceso se repitió para las raíces restantes utilizando selladores Apexit y Roth 811 correspondientemente. Después del fraguado completo, se examinó la profundidad máxima de penetración de los selladores en los túbulos dentinarios en los niveles superior, medio e inferior. La capa de frotis impidió que todos los selladores penetraran en los túbulos dentinarios. Por el contrario, en los conductos radiculares sin capa de frotis, todos los selladores penetraron en los túbulos dentinarios, aunque la profundidad de penetración varió entre los selladores. ^[23] Además, la capa de frotis afectó negativamente la capacidad de sellado coronal y apical de los selladores.

Çobankara et al. (2004) determinaron el efecto de la capa de frotis en la filtración apical y coronal en conductos radiculares obturados con selladores AH26 o RoekoSeal. Se utilizó un total de 160 dientes anteriores maxilares. Se crearon ocho grupos por todas las combinaciones posibles de tres factores: capa de frotis (presente/ausente), evaluación de la filtración (apical/coronal) y sellador utilizado (AH26/Roeko-Seal). Todos los dientes fueron obturados utilizando la técnica de condensación lateral de gutapercha. Se utilizó un método de filtración de fluidos para probar la filtración apical o coronal. De acuerdo con los resultados de este estudio, los grupos de frotis (+) mostraron una mayor filtración apical y coronal que los grupos de frotis (-) para ambos selladores de conductos radiculares. La filtración apical fue significativamente mayor que la filtración coronal para ambos selladores de conductos radiculares utilizados en este estudio. Se determinó que la eliminación de la capa de frotis tiene un efecto positivo en la reducción de la fuga apical y coronal tanto para los selladores de conductos radiculares AH26 como para los RoekoSeal. ^[24]

Sin embargo, Bertacci et al. (2007) evaluaron la capacidad de un sistema de obturación con gutapercha caliente Thermafil para rellenar los canales laterales en presencia o ausencia de la capa de frotis. Cuarenta dientes humanos extraídos de una sola raíz se dividieron aleatoriamente en dos grupos, uno de los cuales tenía la capa de frotis eliminada con 5 ml de NaOCl al 5% seguido de 2,5 ml de EDTA al 17%. La obturación se realizó utilizando sellador AH Plus y Thermafil. Las muestras se aclararon en salicilato de metilo y se analizaron bajo un estereomicroscopio para evaluar el número, la longitud y el diámetro de los canales laterales. Se encontró que todos los canales laterales estaban rellenados en ambos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto al número, la longitud y el diámetro entre los dos grupos. Se concluyó que la capa de frotis no impidió el sellado de los canales laterales. ^[25]

Yildirim et al. (2008) investigaron el efecto de la capa de barrillo dentinario en la microfiltración apical en dientes obturados con MTA. En este estudio se utilizaron cincuenta dientes maxilares centrales unidireccionales. Los dientes seleccionados fueron instrumentados y divididos aleatoriamente en 2 grupos. En el primer grupo (barro dentinario [+]), los dientes fueron irrigados con solo 5,25% de NaOCl. En el segundo grupo (barro dentinario [-]), los dientes fueron irrigados con EDTA (17%) y NaOCl (5,25%) para eliminar la capa de barrillo. Luego, los dientes fueron obturados con MTA. El método de filtración de fluidos computarizado se utilizó para la evaluación de la microfiltración apical. La filtración apical cuantitativa de cada diente se midió después de 2, 30 y 180 días. Se encontró que no había diferencia entre los grupos después de 2 días, pero la eliminación de la capa de barrillo provocó significativamente más microfiltración apical que cuando la capa de barrillo se dejó intacta después de 30 y 180 días. Se concluyó que la microfiltración apical de MTA es menor cuando la capa de barrillo está presente que cuando está ausente. ^[26]

Saleh et al. (2008) estudiaron el efecto de la capa de frotis en la penetración de bacterias a lo largo de diferentes materiales de relleno del conducto radicular. Se instrumentaron un total de 110 segmentos de raíces humanas a tamaño 80 bajo irrigación con hipoclorito de sodio al 1 %. La mitad de las raíces se irrigaron con un enjuague de 5 ml de EDTA al 17% para eliminar la capa de frotis. Las raíces se rellenaron con gutapercha (GP) y sellador AH Plus (AH), GP y sellador Apexit (AP), o conos y sellador RealSeal (RS). Después del almacenamiento en condiciones húmedas a 37 °C durante 7 días, las muestras se montaron en un modelo de prueba de fuga bacteriana durante 135 días. Se realizaron análisis de supervivencia para calcular el tiempo medio de fuga y se utilizó la prueba de log-rank para las comparaciones por pares de grupos. Las muestras seleccionadas se seccionaron longitudinalmente y se inspeccionaron mediante microscopía electrónica de barrido para detectar la presencia de bacterias en las interfaces. En presencia de la capa de barrillo dentinario, el RS y el AP se filtraron significativamente más lentamente que en su ausencia. En ausencia de la capa de barrillo dentinario, el AH se filtró significativamente más lentamente que el RS. Se concluyó que la eliminación de la capa de barrillo dentinario no afectó la penetración bacteriana a lo largo de los empastes del conducto radicular. Una comparación de los selladores no reveló ninguna diferencia, excepto que el AH funcionó mejor que el RS en ausencia de la capa de barrillo dentinario. ^[27]

Fachin et al. (2009) evaluaron si la remoción de la capa de frotis tiene alguna influencia en el relleno del sistema de conductos radiculares, examinando la obturación de conductos laterales, conductos secundarios y deltas apicales. Ochenta caninos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos, de acuerdo con su régimen de irrigación. Ambos grupos fueron irrigados con NaOCl al 1% durante la conformación del conducto, pero sólo los dientes del Grupo II recibieron una irrigación final con EDTA al 17% para la remoción de la capa de frotis. Los conductos radiculares fueron obturados con condensación lateral de gutapercha y las muestras fueron limpiadas, permitiendo la observación bajo el microscopio. Los resultados mostraron que en los Grupos I y II, el 42,5% y el 37,5% de los dientes, respectivamente, presentaron al menos una ramificación del conducto obturada. En conclusión, la remoción de la capa de frotis en las condiciones probadas en este estudio no afectó la obturación de las ramificaciones del conducto radicular cuando la condensación lateral de gutapercha fue la técnica utilizada para el relleno del conducto radicular. ^[28]

Referencias

• Portal de medicina

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