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Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) es una técnica que combina el uso de la endoscopia y la fluoroscopia para diagnosticar y tratar ciertos problemas de los sistemas biliares o de los conductos pancreáticos . La realizan principalmente gastroenterólogos altamente capacitados y especializados. A través del endoscopio, el médico puede ver el interior del estómago y el duodeno , e inyectar un medio de contraste en los conductos del árbol biliar y el páncreas para que puedan verse en las radiografías .

La CPRE se utiliza principalmente para diagnosticar y tratar afecciones de los conductos biliares y del conducto pancreático principal, [1] incluidos los cálculos biliares , las estenosis inflamatorias (cicatrices), las fugas (por traumatismos y cirugías) y el cáncer. La CPRE se puede realizar por razones diagnósticas y terapéuticas, aunque el desarrollo de investigaciones más seguras y relativamente no invasivas, como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la ecografía endoscópica , ha significado que ahora la CPRE rara vez se realiza sin intención terapéutica. [2]

Usos médicos

Diagnóstico

Las siguientes son indicaciones para la CPRE, en particular si las opciones menos invasivas no son adecuadas o definitivas:

Imagen fluoroscópica de un cálculo en el conducto biliar común observado en el momento de la CPRE. El cálculo está impactado en la porción distal del conducto biliar común. Se ha insertado un tubo nasobiliar.
Imagen fluoroscópica que muestra la dilatación del conducto pancreático durante la exploración con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Se observa el endoscopio.

Terapéutico

La CPRE puede estar indicada en los escenarios diagnósticos anteriores cuando se necesita cualquiera de los siguientes:

Contraindicaciones

La hipersensibilidad al medio de contraste yodado o antecedentes de anafilaxia por medio de contraste yodado no es una contraindicación para la CPRE, aunque debe analizarlo con su proveedor de atención médica y debe informarle que es alérgico al yodo, ya que como alternativa, se inyecta suavemente un material de contraste sin yodo ("tinte") en los conductos (pancreáticos o biliares) y se toman radiografías. [7]

Procedimiento

Diagrama de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

El paciente está sedado o anestesiado. Luego se inserta una cámara flexible ( endoscopio ) a través de la boca, por el esófago, hasta el estómago, a través del píloro hasta el duodeno donde existe la ampolla de Vater (la unión del conducto biliar común y el conducto pancreático). El esfínter de Oddi es una válvula muscular que controla la apertura de la ampolla. La región se puede visualizar directamente con la cámara endoscópica mientras se realizan varios procedimientos. Se inserta un catéter o cánula de plástico a través de la ampolla y se inyecta un medio de contraste radiológico en los conductos biliares y/o el conducto pancreático. La fluoroscopia se utiliza para buscar bloqueos u otras lesiones como cálculos. [8] [9]

Cuando sea necesario, los esfínteres de la ampolla y los conductos biliares se pueden agrandar mediante un corte (esfinterotomía) con un alambre electrificado llamado esfinterotomo para acceder a ellos y poder extraer los cálculos biliares o realizar otra terapia. [10]

Otros procedimientos asociados con la CPRE incluyen el arrastre del conducto biliar común con una canasta o un balón para extraer los cálculos biliares y la inserción de un stent plástico para ayudar al drenaje de la bilis. [11] Además, se puede canular el conducto pancreático e insertar stents.

El conducto pancreático requiere visualización en casos de pancreatitis. La ecografía es frecuentemente la primera prueba que se realiza al ingreso, aunque tiene poco valor en el diagnóstico de pancreatitis o sus complicaciones. La tomografía computarizada con contraste (MD-CECT) es la técnica de imagen más utilizada. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) ofrece capacidades diagnósticas similares a las de la TC, con ventajas intrínsecas adicionales que incluyen la falta de radiación ionizante y una caracterización exquisita de los tejidos blandos. [12]

En casos específicos, se pueden utilizar otros endoscopios especializados o auxiliares para la CPRE. Estos incluyen colangioscopios maternoinfantiles y SpyGlass (para ayudar en el diagnóstico mediante la visualización directa del conducto en lugar de obtener solo imágenes de rayos X [13] [14] [15] ), así como enteroscopios con balón (por ejemplo, en pacientes que se han sometido previamente a una cirugía del sistema digestivo con anatomía quirúrgica posterior a Whipple o Roux-en-Y ). [16]

Riesgos

Una de las complicaciones más frecuentes y temidas después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la pancreatitis post-CPRE (PEP). En estudios previos, la incidencia de PEP se ha estimado en un 3,5 a 5%. [17] [18] Según Cotton et al., la PEP se define como una "pancreatitis clínica con amilasa al menos tres veces el límite superior de lo normal más de 24 horas después del procedimiento que requiere ingreso hospitalario o prolongación del ingreso planificado". La clasificación de la gravedad de la PEP se basa principalmente en la duración de la estancia hospitalaria. [19]

Los factores de riesgo para desarrollar PEP incluyen cuestiones técnicas relacionadas con el procedimiento de CPRE y factores específicos del paciente. Los factores técnicos incluyen la manipulación e inyección de contraste en el conducto pancreático, intentos de canulación que duran más de cinco minutos y dilatación del esfínter biliar con balón; entre los factores relacionados con el paciente están el sexo femenino, la edad más joven y la disfunción del esfínter de Oddi. [ cita requerida ] Una revisión sistemática de ensayos clínicos concluyó que una historia previa de PEP o pancreatitis aumenta significativamente el riesgo de PEP al 17,8% y al 5,5% respectivamente. [20] [21]

La perforación intestinal es un riesgo de cualquier procedimiento endoscópico gastroenterológico y es un riesgo adicional si se realiza una esfinterotomía . Como la segunda parte del duodeno está anatómicamente en una ubicación retroperitoneal (es decir, detrás de las estructuras peritoneales del abdomen), las perforaciones debido a las esfinterotomías son retroperitoneales. La esfinterotomía también se asocia con un riesgo de sangrado. [22] La CPRE puede provocar hemobilia desde un traumatismo hasta tumores hiliares friables o una guía que penetra la pared del conducto biliar, creando una fístula biliar . El sangrado tardío es una complicación rara pero potencialmente grave de la esfinterotomía, en particular porque muchos pacientes son dados de alta a sus hogares en cuestión de horas después de la CPRE.

También existe un riesgo asociado al medio de contraste en pacientes alérgicos a compuestos que contienen yodo , que puede ser muy grave, incluso si las reacciones anafilactoides ocurren mientras usted está en un hospital. [23] [24]

La sedación excesiva puede provocar presión arterial peligrosamente baja, depresión respiratoria, náuseas y vómitos. [ cita requerida ]

Otras complicaciones (menos del 1%) pueden incluir problemas cardíacos y pulmonares, infección en el conducto biliar llamada colangitis , que puede ser potencialmente mortal y se considera una emergencia médica. El uso de antibióticos antes del procedimiento muestra algunos beneficios para prevenir la colangitis y la septicemia. [25] En casos raros, la CPRE puede causar complicaciones fatales. [26]

Según la Administración de Alimentos y Medicamentos, en los EE. UU . se han producido casos de infecciones adquiridas en el hospital (es decir, nosocomiales) con enterobacterias resistentes a carbapenémicos vinculadas a duodenoscopios desinfectados de forma incompleta desde al menos 2009. [27] Se notificaron brotes en el Hospital Virginia Mason de Seattle en 2013, en el Sistema de Salud de la UCLA de Los Ángeles en 2015, en Chicago y en Pittsburgh. [28] La FDA emitió una comunicación de seguridad "El diseño de los duodenoscopios de CPRE puede impedir una limpieza eficaz" en febrero de 2015, [29] que se actualizó en diciembre de 2015, [30] y, más recientemente, en 2022, en la que se recomendaban componentes desechables. [31]

Prevalencia de deficiencia de vitamina K y vitamina D, [32] ya que la bilis ayuda a descomponer y absorber la grasa en el tracto intestinal; una deficiencia relativa de bilis puede provocar malabsorción de grasas y deficiencias de vitaminas liposolubles.

Véase también

Referencias

  1. ^ Adler, Douglas G.; Baron, Todd H.; Davila, Raquel E.; Egan, James; Hirota, William K.; Leighton, Jonathan A.; Qureshi, Waqar; Rajan, Elizabeth; Zuckerman, Marc J.; Fanelli, Robert; Wheeler-Harbaugh, Jo; Faigel, Douglas O.; Comité de Normas de Práctica de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. (Julio de 2005). "Directriz de la ASGE: El papel de la CPRE en enfermedades del tracto biliar y el páncreas". Endoscopia Gastrointestinal . 62 (1): 1–8. doi :10.1016/j.gie.2005.04.015. PMID  15990812.
  2. ^ Tharian, B.; George, NE; Tham, TC (2015). "¿Cuál es el papel actual de la endoscopia en la colangitis esclerosante primaria?". Revista mundial de endoscopia gastrointestinal . 7 (10): 920–927. doi : 10.4253/wjge.v7.i10.920 . PMC 4530326 . PMID  26265986. 
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  5. ^ Tabibian, James H.; Asham, Emad H.; Han, Steven; Saab, Sammy; Tong, Myron J.; Goldstein, Leonard; Busuttil, Ronald W.; Durazo, Francisco A. (marzo de 2010). "Tratamiento endoscópico de estenosis biliares anastomóticas postrasplante hepático ortotópico con terapia máxima con stent (con video)". Endoscopia gastrointestinal . 71 (3): 505–512. doi :10.1016/j.gie.2009.10.023. PMID  20189508.
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