El acortamiento del músculo ocular es un tipo común de cirugía para tratar la desalineación de los ojos. Una desalineación en los ojos ocurre cuando un ojo se desvía hacia adentro ( esotropía ), hacia afuera ( exotropía ). [1] , hacia arriba ( hipertropía ) o hacia abajo ( hipotropía ) [2] , mientras que el otro ojo permanece enfocado. Los síntomas anteriores se conocen colectivamente como estrabismo . Otros tipos de estrabismo menos comunes incluyen estrabismo patrón [3] , estrabismo bilateral [4] y estrabismo cíclico [5] . Entre estas varias formas de estrabismo, la esotropía y la exotropía podrían tratarse mediante el acortamiento del músculo ocular, que se logra mediante un procedimiento de resección o plicatura.
El estrabismo es una de las enfermedades oculares más comunes entre la población pediátrica y se clasifica tanto en enfermedades hereditarias como adquiridas. Los síntomas del estrabismo incluyen visión doble , desalineación de los ojos como estrabismo, ptosis y fatiga ocular. Además de eso, el estrabismo también impone desafíos sociales importantes al paciente.
En una cirugía de resección, se corta y se retira o se dobla una pequeña parte del músculo ocular para fortalecer el músculo ocular débil en cuestión. En una cirugía de plicatura, el músculo se acorta doblándose sobre sí mismo y suturándose sin incisión muscular [6] . Esto es más eficaz para modificar pequeños cambios prismáticos [7] y reducir la duración de la cirugía y la recuperación [8] . Sin embargo, no se puede utilizar para reposicionar músculos en casos de estrabismo de patrón o pequeñas desviaciones verticales que requieren una transposición del músculo recto horizontal [9] .
Después de la cirugía, los pacientes con frecuencia experimentan dolor moderado, hematomas y edema [10] . Al principio, se puede observar secreción de moco y lágrimas de color [11] . Es posible que se presente visión doble temporal y pueden pasar varios meses hasta que se estabilice la alineación de los ojos [12] . El resultado deseable de la cirugía es alinear los ojos/movimiento ocular [13] y mejorar en general la comodidad y la función visual [14] . Sin embargo, puede que no sea la solución más eficaz para el estrabismo causado por problemas de coordinación neurológica [15] . Aunque la cirugía generalmente se considera segura, existen riesgos potenciales como infección, sangrado, cicatrices, estrabismo residual o recurrente, sobrecorrección o subcorrección, visión doble temporal/permanente y un pequeño riesgo de disminución de la visión [10] .
El tratamiento más antiguo incluía pociones, purificación y polvo, seguido más tarde por máscaras faciales con agujeros para que los ojos miraran a través de ellas [16] . La primera intervención quirúrgica para corregir el estrabismo fue la cirugía de acortamiento del músculo ocular, que se atribuyó al cirujano inglés Chevalier John Taylor [17] . Sin embargo, se sabe que la primera cirugía exitosa registrada fue realizada por Johann Friedrich Dieffenbach . Dieffenbach realizó una cirugía de acortamiento del músculo ocular en un niño esotrópico de 7 años, el 26 de octubre de 1839 [18] . Dieffenbach seccionó el músculo recto medial (MR), el músculo que funciona para mantener la pupila cerca de la línea media y mueve el ojo en dirección lateral [19] , incidiendo la conjuntiva , la delgada membrana mucosa que cubre la esclerótica [20] . Seccionar la conjuntiva permite el acceso a los tejidos subyacentes y cortar el músculo para corregir la desalineación del ojo.
La tenotomía completa a menudo daba lugar a complicaciones quirúrgicas y tenía tasas de éxito limitadas. Afortunadamente, la tenotomía parcial de la arteria mesentérica inferior evolucionó y muchas variaciones quirúrgicas posteriores se generaron a lo largo del siglo XIX y XX por Abadie, Stevens, Ziegler, Verhoeff, O'Connor, Blascovis, Bishop-Harmon, Astruc, Todd, Terrien y otros [21] .
El estrabismo es una de las enfermedades oculares más comunes entre los niños y afecta aproximadamente al 2-4% [22] de la población. La mayoría de las formas de estrabismo tienden a ser hereditarias [23] , lo que significa que si su padre o hermano tiene estrabismo, hay mayores probabilidades de que usted lo desarrolle. Sin embargo, los patrones de herencia del estrabismo no están del todo claros: algunas formas de la enfermedad se heredan con un patrón autosómico dominante , mientras que también hay formas de la enfermedad que muestran un patrón autosómico recesivo [24] .
Se sabe que varios genes contribuyen al estrabismo al codificar factores de transcripción cruciales para el desarrollo de las neuronas oculares, craneales y motoras [25] , siendo KIF2A , PHOX2A y TUBB3 [26] , respectivamente. Actualmente existen pruebas de diagnóstico genético para evaluar los síndromes de estrabismo [27] .
El estrabismo puede desarrollarse a lo largo de la vida como una enfermedad adquirida. Los cambios relacionados con la edad en el ojo, como el debilitamiento o el funcionamiento inadecuado de los músculos oculares, a menudo son responsables de la aparición del estrabismo en adultos [28] . Se han identificado varios factores ambientales como posibles causas, incluidos problemas de visión como errores de refracción no corregidos (miopía, hipermetropía, astigmatismo), que pueden alterar el equilibrio de los músculos oculares [29] . Los trastornos neurológicos como un accidente cerebrovascular , la esclerosis múltiple o los tumores cerebrales pueden afectar los nervios responsables del movimiento ocular, lo que puede causar estrabismo [30] . Los traumatismos o lesiones en la cabeza o los ojos, que provocan daños en los músculos o nervios que controlan el movimiento ocular, también pueden provocar estrabismo [31] .
Un síntoma principal del estrabismo es la desalineación de uno o ambos ojos, donde los ojos pueden parecer cruzados, torcidos o no alineados en la misma dirección. Los ojos desalineados pueden causar además tensión ocular, fatiga y dolores de cabeza al usar el ojo [32] . El estrabismo también puede causar visión doble , una persona que ve dos imágenes al mismo tiempo, lo que causa confusión y malestar ya que el cerebro no puede procesar dos imágenes diferentes simultáneamente [33] .
El estrabismo puede causar pérdida de la percepción de profundidad , es decir, la incapacidad de juzgar distancias con precisión [34] , lo que perjudica la capacidad del individuo para participar en deportes o en determinadas carreras [35] .
Puede presentar desafíos para las personas enfermas. El estrabismo puede causar problemas de visión, lo que limita la capacidad de la persona para conducir. Además de problemas de visión, fatiga ocular y malestar, el estrabismo también genera desafíos sociales, como una menor calidad de vida para los pacientes y sus familiares [36] . Las personas enfermas pueden sentirse cohibidas por la desalineación de sus ojos, lo que conduce a una menor confianza, autoestima e interacciones sociales [37] .
Antes de la cirugía, se revisa el historial médico del paciente, siendo lo más importante las cirugías previas de los músculos oculares y los medicamentos actuales [38] . Se realiza un examen ocular antes de la cirugía para aclarar qué músculos necesitan ser modificados [39] , luego se aplicará anestesia general o local en preparación para el procedimiento. Antes de cualquier cirugía ocular general, el equipo quirúrgico mantendrá abierto el ojo del paciente usando un espéculo ocular y procederá a cortar la conjuntiva para permitir el acceso al músculo objetivo [40] .
Durante una cirugía de resección, se tira del músculo con un gancho y se corta una pequeña parte, que luego se retira o se dobla y se sutura, lo que permite que el músculo acortado se vuelva a unir al ojo [40] .
La resección es eficaz para el estrabismo de ángulo amplio, ya que permite una alteración muscular más significativa para mejorar la función muscular [41] . Además, algunos estudios sugieren que la resección proporciona una estabilidad superior a largo plazo en comparación con la plicatura, de modo que los pacientes que recibieron resección mostraron una mejor supervivencia y un resultado más estable, mientras que los pacientes que recibieron plicatura mostraron altas tasas de recurrencia de exodesviación [42] . Además, la resección parece tener una mayor versatilidad, ya que se puede aplicar a una gama más amplia de estrabismo y severidades y es eficaz en el tratamiento de la corrección muscular horizontal y vertical o el estrabismo unilateral y bilateral [43] , y es una herramienta eficaz en el tratamiento del estrabismo subcorregido o recurrente [44] .
La plicatura, una técnica quirúrgica sin incisión, implica el plegado de un músculo sobre sí mismo para lograr el acortamiento. Se emplea con frecuencia como sustituto de la resección del músculo recto durante la cirugía del músculo recto [6] . Se determina la cantidad necesaria de acortamiento o fortalecimiento del músculo. Mediante procedimientos de sutura específicos, una sección del músculo se pliega o se mete dentro de sí misma sin hacer una incisión, lo que da como resultado pliegues o arrugas musculares. Las suturas se atan de forma segura para mantener el efecto deseado [9] . Esto reduce eficazmente su longitud o aumenta su tensión, logrando la plicatura deseada [45] .
La plicatura tiene varias ventajas sobre la resección. No hay riesgo de perder el músculo ya que permanece unido a la esclerótica durante todo el tratamiento, lo que permite futuras modificaciones quirúrgicas para alinear mejor el ojo, si es necesario. La plicatura conserva la circulación ciliar anterior y causa menos estrés tisular y hemorragia que la resección, posiblemente reduciendo la duración de la recuperación. Se cree que el procedimiento es razonablemente simple, con el potencial de acortar el tiempo operatorio [8] . Los estudios indican que la plicatura es especialmente adecuada para desviaciones de ángulo pequeño en comparación con la recesión/resección [7] . La limitación es que esta técnica no se puede emplear para los casos de estrabismo de patrón o pequeñas desviaciones verticales donde se desea una transposición vertical del músculo recto horizontal [9] .
Después de la cirugía de acortamiento, es común que los pacientes experimenten molestias menores, hematomas e hinchazón [10] . Las lágrimas rosadas/carmesí y la secreción de moco son comunes durante los primeros días posteriores al procedimiento. A medida que la sangre se acerca a la superficie del ojo, puede aparecer de un rojo brillante. La duración del enrojecimiento varía, y algunas personas muestran alivio en unos pocos días y otras tardan semanas o incluso meses [11] . La visión doble es otra ocurrencia común después de la cirugía, ya que el cerebro necesita tiempo para adaptarse a la nueva posición del ojo [12] . Durante el tiempo de recuperación, la alineación de los ojos cambiará gradualmente; puede llevar varios meses alcanzar la alineación objetivo. Se recomienda mantener los irritantes como el champú lejos de los ojos durante unos días y abstenerse de nadar durante al menos una semana para evitar infecciones. Se recomiendan medicamentos orales o gotas para los ojos siempre que estén aprobados por el optometrista a cargo. Se deben evitar los lentes de contacto durante una o dos semanas, y asistir a las citas de seguimiento es crucial para el cuidado posoperatorio adecuado [46].
La cirugía de acortamiento del músculo ocular tiene como objetivo lograr múltiples resultados positivos. Un objetivo principal es alinear correctamente los ojos, lo que puede restaurar la visión binocular . Cuando los ojos están alineados, se vuelve más fácil para el cerebro combinar la información visual de ambos ojos, lo que lleva a una mejor percepción de profundidad y visión 3D [14] . Además, la cirugía exitosa puede mejorar la apariencia cosmética de los ojos al corregir la desalineación. Además, la cirugía de estrabismo tiene como objetivo aliviar los síntomas visuales como visión doble, fatiga visual y dificultad para enfocar, lo que resulta en una mayor comodidad visual y función visual general [13] . Sin embargo, la corrección quirúrgica puede no ser óptima si la causa subyacente del estrabismo está relacionada con la vía neurológica y la capacidad del sistema nervioso para coordinar los ojos [15] .
El procedimiento se considera generalmente seguro, sin embargo tiene riesgos y complicaciones potenciales. Es posible que haya sangrado durante o después de la cirugía, aunque las técnicas quirúrgicas y las técnicas de hemostasia meticulosas ayudan a mitigar este riesgo. [47] . La cicatrización conjuntival , aunque generalmente mínima, puede ocurrir en el sitio quirúrgico o alrededor de él. Sin embargo, este efecto suele ser puramente de importancia cosmética [48] . Aunque es poco probable, las infecciones más comunes que pueden ocurrir después de la cirugía de estrabismo incluyen conjuntivitis e infecciones del sitio quirúrgico, como celulitis o formación de abscesos [49] . La sobrecorrección o la subcorrección de la alineación de los ojos también es una complicación potencial, que puede provocar un desequilibrio en la posición de los ojos, lo que resulta en estrabismo residual o recurrente [50] . Se puede experimentar visión doble temporal o, en casos raros, permanente después de la cirugía [51] . Además, existe un pequeño riesgo de disminución de la visión, aunque esto se asocia más comúnmente con afecciones oculares preexistentes en lugar de la intervención quirúrgica en sí [45]
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